5项护理风险评估一览表
护理院走失风险评估表(更)
走失风险评估表
科室： 诊断：
床号：
姓名：
性别：
评估者签名：
年龄：
序项 号目
内容
日期
1
分值
自
生活基本自理
5
1
理 程
生活轻度依赖 生活中度依赖
0 8
度
生活完全依赖
10
2
状心 态理
正常 异常（如抑郁/躁狂/人格障碍
等）
10 2
行
在他人帮助下行走
10
走
使用轮椅
6
3的
使用助步器
4
方
使用拐杖
告知人
备注
评估结果
50—79分 80—89分
中度走失风险 轻度走失风险
90—100分 正常
预防措施
告知日期
是
（1）对容易走失的对象重点观察，加强
巡视；
（2）严格加强交接班制度，重点床头交
1 接；
（3）严格加强请销假制度；
（4）手腕带完整、病号服穿戴整齐；
2 是否告知家属，并签定告知书 3 是否告知门卫
2
3
4
否
2
式
单独走动
0
好
10
4
记忆 力
一般
5
差
0
5
定向 力
强 弱
5 0
语言 表达
正常
10
6 、思
障碍(表达不连贯等)
5
维能 力
丧失功能
0
无
20
7
老年 痴呆
轻度 中度
10 5
重度
0
近五
失过1次
5
走失
护理风险评估标准
护理风险评估标准
量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高，18分以上提示没有危险，15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。
（二）“长海痛尺”评定
0-10数字疼痛量表（NRS)和描述疼痛量表（VRS)疼痛量表，在实际应用过程中，不够准确。
“长海痛尺”克服了两种量表在临床使用中的局限性，将NRS 和VRS 两种有机结合在一起，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估
（三）、跌倒、坠床风险评估量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁或＜10岁3分，＜70岁4分。
2、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。
3、活动能力：（肢体活动力下降、偏瘫、步态不稳等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。
4、基础疾病:（头昏、贫血、体位低血压等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。
总评分＜16分 高危 16-24分 中危 ＞24分低危
（四）、管道脱落风险量化标准
1、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。
2、咳嗽、呕吐：根据病情从重到轻分1、2、
3、4分。
3、活动度：根据病情从重到轻分1、2、3、4。
总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危
（五）、烫伤风险量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁3分，＜70岁4分。
2、皮肤感觉差：根据程度从重到轻分1、2、
3、4分。
3、意识状态：深昏迷1分，浅昏迷2分，模糊3分，清醒4分。
总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危。
护理风险评估内容
护理风险评估内容引言概述：护理风险评估是医疗护理中非常重要的一环，它可以帮助护士全面了解患者的病情和护理需求，并采取相应的预防措施，降低患者在医疗过程中可能面临的风险。
本文将详细介绍护理风险评估的内容，包括评估的五个部分以及每个部分的具体细节。
一、患者的生理状况评估：1.1 体温评估：护士需要测量患者的体温，并记录在护理记录中。
体温异常可能意味着患者存在感染或其他疾病，护士应及时采取相应的护理措施，如给予退热药物或冷敷等。
1.2 呼吸评估：护士要观察患者的呼吸频率、深度和节律等指标，以及是否存在呼吸困难的现象。
呼吸异常可能是由于肺部疾病、心脏问题或其他原因引起，护士应密切监测患者的呼吸情况，并及时通知医生处理。
1.3 循环评估：护士需要监测患者的血压、心率和心律等指标，以及判断患者是否存在心律失常或循环不稳定的情况。
循环异常可能导致心脏病发作或休克等严重后果，护士应及时采取相应的护理干预措施。
二、患者的心理状况评估：2.1 疼痛评估：护士需要询问患者是否存在疼痛感，并评估疼痛的程度和性质。
疼痛可能会影响患者的心理状态和康复进程，护士应根据评估结果给予相应的疼痛缓解措施。
2.2 焦虑评估：护士要观察患者的情绪表现，如紧张、不安或恐惧等。
焦虑可能会影响患者的治疗效果和生活质量，护士应给予患者情绪支持和心理疏导，以减轻其焦虑情绪。
2.3 抑郁评估：护士需要观察患者是否表现出抑郁的症状，如情绪低落、失眠或食欲减退等。
抑郁可能会影响患者的康复进程和治疗依从性，护士应及时与患者沟通，提供必要的心理支持和帮助。
三、患者的营养状况评估：3.1 饮食评估：护士要了解患者的饮食习惯和进食情况，以评估其摄入的营养物质是否充足。
饮食不均衡可能会导致营养不良或肥胖等问题，护士应根据评估结果给予患者相应的饮食指导和营养支持。
3.2 水分评估：护士要观察患者的水分摄入和排出情况，以评估其水分平衡状态。
水分不足或过多可能会导致脱水或水中毒等问题，护士应及时调整患者的饮水量，并监测其尿量和体重变化。
5项护理风险评估一览表
项目压疮跌倒非计划性拔管VTE 疼痛分期1 期：指压不变白红斑，皮肤完整；2期：部分皮层缺失；3期：全层皮肤缺失；4期：全层皮肤和组织缺失；不可分期的压疮 ;深部组织损伤。
1、无2、严重度 1 级（轻度）3、严重度 2 级（中度）4、严重度 3 级（重度）5、死亡1、高危导管： UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、脑室引流管和专科高危导管等。
2、非高危导管： UEX发生后不会导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
VTE包括深静脉血栓形成（ DVT）和肺动脉血栓栓塞症（ PTE），两者相互关联，是 VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛5项护理风险的分期及护理评估一览表评估工具评估风险分级评估时机Braden 压总分 15-18 分为低危； 13-14 分为中危；1、首次评估：患者入院后 2小时内完成评估，如遇急症手术10-12 分为高危；≤ 9 分为极高危。
等特殊情况，术后及时完成评估。
疮风险评其中：强迫体位患者自动列入高风险患2、再次评估：评估极高危者每 48小时评估 1 次，高危及中危估量表者每周评估 2 次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时者。
应随时评估。
青少年、总分≤ 24分为无风险， 25～ 44 分为低风1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术险，≥ 45分为高风险。
等特殊情况，术后及时完成评估。
成人使用其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）2、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。
无《Morse风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。
有以下情况者需跌倒风险的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后24h 内、要再次评估： 1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致评估量步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫表》血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、跌倒的药物； 3）转病区后； 4 ）发生跌倒事件后； 5）特殊检精神状态差”自动列入高风险患者。
最新5项护理风险的分期及护理评估一览表
2、非高危导管：UEX发生后不会
导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
《非计划
性拔管风险评估表二》
总分1～3分为低风险；
4～6分为中风险；
≥7分为高风险。
1、患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、低风险患者，每周至少评估1次；中风险患者，每周至少评估2次；高风险患者，每24小时评估1次。
5项护理风险的分期及护理评估一览表
项 目
分期
评估工具
评估风险分级
评估时机
压疮
1期：指压不变白红斑，皮肤完整； 2期：部分皮层缺失； 3期：全层皮肤缺失；
4期：全层皮肤和组织缺失 ； 不可分期的压疮;
深部组织损伤。
Braden压疮风险评
19-21分为低危；
17-18分为中危；
＜1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分提示高危；
其中：强迫体位患者自动列入高风险患者。
总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。
其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、再次评估：高危者每日评估1次，建立翻身卡中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
跌倒
1、无
2、严重度1级（轻度）
3、严重度2级（中度）
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
护理风险评估量表
第26页
评定注意事项
入院、转入及手术患者均需要进行初评。 评分≥45分为高危患者, 需填写评定单, 每日评定并统计,
直到评分＜45分为止。 病危患者需天天评定一次, 病重患者需每三天评定一次,
依据风险程度进行动态评定。 全麻、连硬麻手术病人责任护士每日评定统计一次, 连
续三天。
护理风险评估量表
第27页
第33页
护理风险评估量表
第19页
跌倒/坠床危险原因评定量表（Morse量表）
护理风险评估量表
第20页
评定项目:
1.跌倒/坠床史（25分）: 近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒（
晕厥）历史评分为25分，假如没有为0分。 跌倒或晕厥非外力原因所致: 如推倒、交通事故
等。
护理风险评估量表
第21页
评定项目:
• （1）评分1-2提醒低风险, 评分3-4分提醒 中风险, 评分＞4分提醒高风险。
• （2）凡行留置导尿患者, 导尿当日开始评 定, 高风险者每班评定一次, 中风险者天天 评定一次, 低风险者三天评定一次
护理风险评估量表
第30页
Autar深静脉血栓形成风险评定表
• 按Autar深静脉血栓形成风险评定表中所包 括高危疾病病种做入院初评, 外科手术患者 术后应按照手术包括系统风险要求进行动 态评定。
护理风险评估量表
第23页
评定项目:
4.有静脉注射治疗或留置套管针（20分）： 病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内 针管）或是使用特殊药品（麻醉药、抗组 胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫 抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗 抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包含口 服）均评分为20分，没有为0分。
护理风险评估量表
护理风险评估(五表合一)
住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室 床号： 床 姓名 性别：□男□女 住院号入院时间 年 月 日 入院诊断生活自理能力Barrhel 指数评估表进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 入厕 床椅平移 平地行走 上下楼梯 患者生活自理能力评估总分 评估者签名完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 需要部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 需要极大帮助 0 － － 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖－－－－ －－－ 0－评估日期 得 分月 日 月 日月 日 月 日 月 日 月 日压力性损伤（Braden Scale ）评分量表项目/分值 1分 2分 3分 4分预防措施1.感知 完全受限 非常受限 轻度受限 没有改变 A 、加强宣教和指导 B 、翻身+皮肤护理C 、使用减压措施保护受压部位皮肤D 、加强营养E 、换药F 、使用压疮/防/治新材料 2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 3.活动力 卧房不起 局限于轮椅 偶尔步行 经常步行 4.移动力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 5.营养重度不足摄入不足 摄入适当 摄入良好 6.摩擦、剪切力 有问题 有潜在风险无问题评估日期 符合项目评分 预防措施预防结果 护士签名 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥发生 未发生疼痛评估（面部表情及数字评分法）轻度疼痛（1－3分）做好观察：中度疼痛（4－6分）每班至少评估1次，医嘱给予止痛药治疗，重度疼痛（7－10）每小时评估1次，遵医嘱给予止痛药药治疗。
疼痛分值及处理措施记录在护理记录上。
护士长签名：评价/评估 正确 错误措施： 有效 无效患者或家属签名：说明：1.首次评估由当班护士4小时内完成，在符合项目栏后填写分值如①2 +②4…，在评分栏内填写总分。
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VTE
VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
Caprini风险评估量表
按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3～4分，极高危≥5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。
1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录；
2.低风险患者每周评估一次。3.中度风险患者至少每周评估2次。4.高风险及以上患者每日评估。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5）特殊检查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。
5.出现病情变化，如手术、分娩等随时评估。6.出院时评估。来自疼痛无痛轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
首选自评工具
NRS（数字疼痛分级法）
0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。
1.定时评估：
（1）入院时或转入时；
（2）轻度疼痛每日评估1次；
（3）中、重度疼痛每4小时评估1次至<4分。
非计划性拔管
1、高危导管：UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、脑室引流管和专科高危导管等。
2、非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
《非计划性拔管风险评估表二》
总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
5项护理风险的分期及护理评估一览表
项目
分期
评估工具
评估风险分级
评估时机
压疮
1期：指压不变白红斑，皮肤完整；
2期：部分皮层缺失；
3期：全层皮肤缺失；
4期：全层皮肤和组织缺失；
不可分期的压疮;
深部组织损伤。
Braden压疮风险评估量表
总分15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
2.实时评估：
（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；
（2）镇痛治疗方案更改后；
（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分<4分。
（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。
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其中：强迫体位患者自动列入高风险患者。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
跌倒
1、无
2、严重度1级（轻度）
3、严重度2级（中度）
4、严重度3级（重度）
5、死亡
青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》
总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。
其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。