腹水的诊断及鉴别诊断
腹水的诊断和鉴别诊断
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动 量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以 减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免 加重腹水和水肿。同时，增加蛋白 质、维生素和矿物质的摄入，以维 持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高， 可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏 疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断 腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性 质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降 等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极 治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应 ，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准 ，通过抽取腹腔内液体进行实验 室检查，可明确腹水的性质和病 因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感 染。同时应尽量抽取少量液体， 以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静 脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透 压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和 腹腔穿刺抽取腹水进行化验。
腹水的鉴别诊断
（4）腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超出 26 mmol/L。
（5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶明显升高。
（6）腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。
炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿旳漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可 能并发感染或左胸腔积液。
❖ （七）淋巴管或胸导管阻塞 可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃 癌、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸 导管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔内淋巴管阻塞， 产生乳糜性腹水。
❖ （八）腹腔疾病
1．原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生 虫病，均可引起腹膜炎。
❖ 如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳 房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察 其血流方向有利于判断下腔静脉是否通畅。少见旳脐部硬 结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌 旳转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌旳转 移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅 见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。
❖ 腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度 （Serum―ascites albumin gradient，SAAG），SAAG 是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度旳差值。SAAG在腹 水鉴别诊疗中旳作用得到了充分旳肯定。SAAG反应了门静 脉压力旳高下。SAAG≥11g/L提醒门静脉高压，SAAG＜ 11g/L则不存在门脉高压，其精确率高达97%。
❖ 反复检验可见到瘤 细胞（恶性腹水）
漏出液 淡黄，浆液性 透明或微浊 ＜1.018 不自凝 阴性 ＜25g/L ＜0.1×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主 一般无细菌
几种腹水的鉴别方法
几种腹水的鉴别方法腹水是指在腹腔内积聚大量液体，造成腹部膨胀的病症。
腹水可以是不同病因引起的，因此对腹水的鉴别诊断非常重要。
以下是几种腹水的鉴别方法：1. 腹水的外观与检查：根据腹部的外观和触诊情况，可以初步判断是否为腹水。
正常情况下，腹部应该是扁平或微凸的，如果触诊时发现腹部鼓胀、呈现圆球状，可能是腹水积聚的表现。
2. 腹水的性质：腹水可以分为渗出液和漏出液两种。
通过腹水的颜色、粘稠度、气味等特点来进行鉴别。
渗出液一般为淡黄色或无色，粘稠度较高，蛋白质含量较高，而漏出液则可能存在颜色较深、粘稠度较低的特点。
3. 腹水的分析：可以通过腹水的化验、细胞学检查等分析来鉴别不同类型的腹水。
化验可以测定腹水中的蛋白质、酶、乳酸脱氢酶、细胞因子等的含量，细胞学检查可以观察腹水中是否存在白细胞、红细胞、恶性细胞等。
4. 腹水的病因分析：根据腹水的病因来进行鉴别。
腹水的病因非常广泛，包括肝硬化、恶性肿瘤、心脏病、肾病、结核等。
对于不同病因引起的腹水，可能会伴随着不同的症状和体征，如腹痛、贫血、黄疸等，进一步帮助鉴别腹水的原因。
5. 影像学检查：腹水可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来进行鉴别。
超声检查是最常用的腹水鉴别手段之一，可以确定腹水的存在、积聚程度、位置等。
而CT和MRI可以更加详细地观察腹腔内器官的状况，有助于确定腹水的病因。
6. 腹腔穿刺：对于腹水的鉴别诊断非常关键的是进行腹腔穿刺。
腹腔穿刺可以直接获取腹水样本，通过化验、细胞学检查等进一步鉴别其性质和病因。
其中，细胞学检查对于判断是否为癌性腹水和判断恶性肿瘤的类型非常有帮助。
总结起来，腹水的鉴别方法包括外观与触诊、腹水性质、腹水分析、腹水病因分析、影像学检查和腹腔穿刺等。
综合使用这些方法，可以帮助医生准确诊断和鉴别不同类型的腹水，为针对性的治疗提供依据。
腹水鉴别诊断
腹水待查首次病程录1.肾源性腹水可有慢性肾脏疾病所致，临床出现眼睑与颜面水肿，继而发展为全身水肿，想、常有高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等其他肾脏病症。
血肌酐尿素氮明显升高。
目前该患者诊断依据不足，暂不考虑。
2.心源性腹水该诊断多有心脏病史，多以胸闷气急，双下肢浮肿，胸腹水多见，扇超检查可明确。
现患者腹水，结合病史目前诊断依据不足，必要时行扇超检查。
腹水待查主治医师查房1.肾源性腹水可有慢性肾脏疾病所致，临床出现眼睑与颜面水肿，继而发展为全身水肿，想、常有高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等其他肾脏病症。
血肌酐尿素氮明显升高。
目前该患者诊断依据不足，暂不考虑。
2.心源性腹水该诊断多有心脏病史，多以胸闷气急，双下肢浮肿，胸腹水多见，扇超检查可明确。
现患者腹水，结合病史目前诊断依据不足，必要时行扇超检查。
3.营养不良性腹水由慢性消耗性疾病长期营养缺乏所致，伴有消瘦、体重减轻，如重度烧伤，肿瘤，低蛋白血症等。
目前该患者诊断依据不足，予除外。
腹水待查主任医生查房1.肾源性腹水可有慢性肾脏疾病所致，临床出现眼睑与颜面水肿，继而发展为全身水肿，想、常有高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等其他肾脏病症。
血肌酐尿素氮明显升高。
目前该患者诊断依据不足，暂不考虑。
2.心源性腹水该诊断多有心脏病史，多以胸闷气急，双下肢浮肿，胸腹水多见，扇超检查可明确。
现患者腹水，结合病史目前诊断依据不足，必要时行扇超检查。
3.营养不良性腹水由慢性消耗性疾病长期营养缺乏所致，伴有消瘦、体重减轻，如重度烧伤，肿瘤，低蛋白血症等。
目前该患者诊断依据不足，予除外。
4.癌性腹水多有右上腹不适，不规则低热、纳差、消瘦，也可由腹水，且生长迅速，实验室检查多有肿瘤标志物升高，查体提示肝脏增大，上腹部CT多能明确病灶。
待患者腹部CT检查后明确诊断。
腹水的鉴别诊断与治疗
静脉闭塞性疾病
妊娠脂肪肝
黏液性水肿
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水细菌培养：找结核杆菌;阳性率低 腹水细胞学检查：找瘤细胞;阳性率低;协和28
9% 腹水PH值;腹水感染时;细菌代谢产生酸性物质
增多;PH变小 PH<7 30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌
感染
特殊化验检查对腹水的鉴别
明显减少;细菌培养转阴 而继发性腹水感染PMN减少 不明显;细菌培养难转阴
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm30 25×109/L；
应当进一步检测总蛋白 LDH 糖及革兰氏 染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜 炎
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3;则 应经验性给予抗生素治疗;例如静脉注射 头孢噻污cefotaxime2g;q8h
侧支循环形成→奇静脉 半奇静脉系统压 力↑；横膈通透性改变 肝大或萎缩：
肝硬化的体征
脾肿大：门脉高压→脾静脉回流受阻 腹壁静脉曲张 脐疝及股疝：腹内压增高 肝掌：雌激素↑ 蜘蛛痣：雌激素↑
腹水的鉴别诊断
渗出液
漏出液
颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性
淡黄 透 明
白细胞数
>5x108个/L
肝硬化 肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右 肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎
腹水的诊断
当发现腹部膨隆时;应当叩诊两胁 并检测移动性浊音 如能叩出两胁 浊音;腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音;则腹水的可能性 <10%
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指;向中线2指 此处的腹壁最薄;腹水 池较大
腹水的鉴别诊断ppt课件
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良恶性腹水的主要鉴别方法
酶学检测
➢ 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶
甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一种二肽奈 酰胺酶，分布于肝、 肾 、涎腺 、结缔组织及淋巴 结中。 生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。 肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起 肿瘤的浸润和扩散，故有人认为GPDA可能在肿瘤 浸润的病理过程中起一定作用。
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★漏出性腹水
外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：<1.018
蛋白：<25g/L, 不自凝 Rivalta试验：阴性
细胞计数：<100/mm3
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★渗出性腹水
外观：可呈不同颜色，浑浊 比重：>1.018 蛋白：>25g/L，能自凝
Rivalta试验：阳性 细胞计数：>500/mm3
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0.60 0.85 0.40 0.69 0.40 0.77 1.00 0.62
1.00 1.00 1.00 1.00
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讨论（1）
国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究 相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95%
以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种 因素影响，不能准确反映腹水的病因
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研究结果（3）
诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85%
A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异
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各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的 准确率
腹水总蛋白 腹水白蛋白
腹水比重 腹水乳酸脱
氢酶 腹水血清总
腹水的鉴别诊断
腹水诊断及鉴别诊断
腹水的诊疗与鉴识诊疗良性腹水与恶性腹水腹水（ ascites）是腹腔内游离液体的积聚。
正常人腹腔内仅有少许液体，一般不超出 200ml ，直到润滑壁层腹膜和脏层腹膜的作用。
当腹腔内积液超出 500ml 时，才能经腹部检查发现有挪动性浊音。
腹水为浑身水肿的表现之一，是一种常有临床表现，可由多种不一样性质疾病惹起。
一、病因依据腹水的性状、特色，可分为漏出性腹水、溢出性腹水、乳糜性腹水和混淆性腹水。
对于腹水的病因，现有资料表示以肝炎后肝硬化常见（40%~50%）；其次是恶性肿瘤，挨次为原发性肝癌、胰腺癌和胃癌等转移癌（ %~%）；结核性腹膜炎居第三位（ %~%）；其余原由有卵巢癌、 Budd-Chiari 综合征、结肠癌和腹膜间皮瘤等。
乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已渐渐为人们所认识，相关报导有渐渐增加趋势。
二、发病体制正常人的体液进入腹腔经过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，二者保持动向均衡。
正常腹膜每日最多只好吸收约 900ml 进入腹腔的体液，如充饥腔内液体的产生速度超过腹膜能汲取的限度，则体液就会在腹腔内聚集形成腹水[2] 。
各样疾病腹水的发活力制常是多种要素共同作用的结果。
肝硬化最为常有，故对其体制的研究较为深入。
其体制如：1、血浆胶体浸透压降低如肝硬化（肾病综合征）。
2、液体静水压增高3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻（过度的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水）。
4、腹膜毛细血管通透性增添及腹腔内脏破碎5、钠水潴留三、腹水诊疗经过病史、查体、影像学检查、诊疗性穿刺等简单诊疗腹水。
但要切实其性质就要对腹水检查1）、漏出液与溢出液传统将总蛋白小于25 克每升为漏出，大于等于为溢出。
但进来资料显示有５０％不可以明确。
如心源性腹水可大于，但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50 克，而自觉性腹膜炎可小于25 克。
SAAG--高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度大于等于11 克每升。
如小于10 克易发 SBP。
腹水如何鉴别诊断？
腹水如何鉴别诊断？1.巨大卵巢囊肿女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。
卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性。
尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹水，则硬尺无此跳动。
阴道及超声检查均有助于鉴别。
2.漏出液与渗出液的鉴别。
3.良恶性腹水的鉴别良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。
Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水。
胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。
腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。
4.肿瘤标志物检测近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良、恶性腹水有重要意义。
常用的标志物有以下几种。
(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。
CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。
原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。
(3)前列腺癌相关抗原：PSA、FreePSA。
(4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。
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（三）显微镜检查
3. 脱落细胞检查及寄生虫检验：
癌细胞的检出是诊断肿瘤的 重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）
腹水的诊断及鉴别诊断
★腹水的确定
正常腹腔内有少量液体，一般不超过 200ml，超过此量称为腹水。腹水超过 1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易 经B超检查才能发现。
★腹水的分类
1.漏出性腹水 2.渗出性腹水
（一）漏出液（transudate）
漏出液的发生机制有：
A. 毛细血管内静水压增大：
渗出液蛋白质 >30g/L ；积液总蛋白/血清总蛋 白比值≥ 0.5；
漏出液蛋白质 <25g/l ；积液总蛋白/血清总蛋 白比值<0.5;
蛋白质如为25-30 g/L ，则难以判明其性质（中 间型积液）。
（二）化学检查
4. 葡萄糖测定
漏出液：含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）
LD5H增高可疑为恶性肿瘤。
（二）化学检查
5.腺苷脱氢酶(adenosine deaminase, ADA) ADA大于40U/L应考虑为结核性，结核性>癌性> 非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其 胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗 结核治疗效观察指标。
（二）化学检查
6.癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA ）
（四）细菌学检查
➢ 无菌操作离心沉淀，取沉淀物 ➢ 涂片作革兰染色镜检，查找病原菌 ➢ 必要时进行细菌培养及药敏
腹水的诊断步骤
腹水
抽取腹水化验检查
漏出液
渗出液
漏出性腹水 心、肝、肾脏器检查
明确病因诊断
未能明确诊断
血管造影检查 白蛋白检测 甲状腺功能检测（甲减？） 了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿
渗出性腹水 脱落细胞
阳性 肿瘤性腹水
阴性 PH值、LDH、ADA 、CEA
结核
肿瘤
非结核，非肿瘤
恶性腹水
发生机制
(1)膈下淋巴管被肿瘤细胞阻塞,增加淋巴液流体静 压,使淋巴回流受阻,从而导致水和蛋白吸收减少,潴 留于腹腔;
(2)肿瘤侵袭腹膜和肠壁,使血管内皮细胞受损,增加 血管通透性,血液中大分子物质渗出;
pH<6.8。 pH降低还可见于类风湿病、结核、恶性
肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。
（二）化学检查
2. 粘蛋白定性试验（Rivalta试验)
原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白
增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋 酸溶液中析出而产生白色沉淀
临床意义：漏出液（—）；渗出液（+）
（二）化学检查
3. 蛋白定量试验
(3)低蛋白血症的血浆胶体渗透压降低,可以加重腹 水产生,大量腹水引起循环血量减少,刺激肾素2血 管紧张素2醛固酮系统,导致水钠潴留。
肿瘤累及腹膜是恶性腹水最常见的原因。
原发性腹膜癌主要为间皮细胞瘤，临床上 少见;继发性腹膜恶性肿瘤则较常见，
女性以卵巢癌最多，男性以胃肠道癌最多， 其他如恶性淋巴瘤、间皮瘤、子宫体癌及 乳腺癌也可引起。
心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞
B. 血浆胶体渗透压降低：
低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）
C. 淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等
（二）渗出液（exudate）
渗出液常为炎性积液，产生的机制是由于 微生物的毒素、缺氧以及炎性介质等作用， 使血管内皮细胞损伤、血管通透性增高， 以致血液内大分子物质和细胞从血管内渗 出至血管外、组织间隙及浆膜腔而形成积 液。
CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中
CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应
高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清
CEA比值>4.3是恶性病变的一个指标。
（三）显微镜检查
1. 细胞计数：
漏出液<100×106/L 渗出液>500 ×106/L
（三）显微镜检查
2. 细胞分类：
这些肿瘤占所有恶性腹水病例的80%以上。 前列腺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤 引起的腹水亦有报道。
治疗
1、全身化疗，原发肿瘤的治疗 2、对症治疗（利尿，补蛋白，置管引流） 3、腹腔内化疗 4、免疫治疗 5、手术（腹腔静脉分流术）
化脓性细菌感染<1.1mmol/L 结核性<3.0mmol/L 肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L
（二）化学检查
5.脂类测定
包括胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定。 1.主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。 2.胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆
固醇结晶，含量可高达26mmol/L。 3.积液胆固醇＞2.86mmol/L，则肿瘤的可
检验项目
➢ 一般检查 ➢ 化学检查 ➢ 显微镜检查 ➢ 细菌学检查
颜色 透明度 比重 凝固性
（一）一般检查
漏出液 淡黄色 清晰透明 小于1.018 不易凝固
渗出液 黄色或其他颜色 呈不同程度混浊
大于1.018 易自行凝固
（二）化学检查
1.酸碱度（pH)测定
漏出液pH>7.4。 渗出液一般偏低，化脓性感染时积液
能性大。
（二）化学检查
4.乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)：
主要用于鉴别渗出液与漏出液、良恶性积液。
浆膜腔积液中LDH>200U/L，积液LDH/血清 LDH比值>0.6可作为渗出液的指标。
化脓性积液LDH活性>癌性>结核性>正常。 LDH同功酶测定如 LDH3、LDH4、LDH5或仅