安全用药调查问卷
药品安全情况调研问卷
“关注食品药品安全，健康生活常伴你行”您好！非常感谢您在百忙之中为我们填写调查问卷。
2011年，“深海鱼油事件”、“互联网促销假药事件”、“安徽华源欣弗药品事件”、“奥美定事件”等此起彼伏，面对如此严峻的药品安全形势，加强大众对食品药品的安全使用和普及相关的科普知识成了亟待解决的问题。
为此，我们针对我市社区开展药品安全相关知识的调研，衷心的感谢您对我们工作的支持。
性别：男□女□年龄：岁1、您家里备有常用药物（如感冒药、消炎药、降压药等）情况如何？（）A很齐全 B比较齐全 C有几种 D几乎没有2、在使用某种药物前，您是否会仔细阅读用药说明书？（）A必看 B基本都看 C偶尔看 D一般不看3、现在市场上的保健品琳琅满目，其广告力度也很到位，但其疗效真的有广告上说的那么神奇吗，可以用来替代相应的药品吗？（）A可以 B不可以，保健品只具有保健作用，没有疗效 C不清楚4、平时吃些药品可以预防生病，这种说法对吗？（）A对，疾病都应预防为主 B错误，是药三分毒，不可随意使用C不清楚5、您对生活中的过期药品是如何处理的？（）A 当垃圾直接扔掉 B当废品卖掉 C 碰到有药品回收时，统一回收6、您对合理处理过期药品的期望和建议是（）A 设立专门的药品回收箱 B进行定期收购C 政府设立定点投放药品的地方 D其他7、您平时选购药品的主要依据（）A亲友推荐 B电视广告 C药房人员推荐 D自我决定8、您认为从以下哪个途径获得的药品质量更放心？（）A连锁药店 B个体零售药店 C个体诊所 D大医院9、您最关心的药品安全问题是（）A药品的审批、监管机制 B购买安全药品的途径C辨别伪劣药品的方法 D科学服药与服药禁忌10、您获取药品安全知识的主要途径（）A社区宣传 B网络、电视、报纸等 C公益讲座 D其他11、您最能接受且最有效的药品安全宣传方式（）A专题讲座 B黑板报、海报版等宣传C定期现场宣传 D有奖问答等过关类节目12、如果由药品企业牵头，定期向消费者介绍一些关于选购和食用药品的知识，您是否欢迎？（）A非常欢迎 B、比较欢迎 C、无所谓 D、不欢迎专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！。
安全用药管理制度问卷星
尊敬的医务人员、患者及家属：为加强药事管理与药物治疗学工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，全面提高医疗质量，我们特制定此问卷，旨在了解大家对安全用药管理制度的认知程度和实际操作情况。
请您认真填写以下问卷，您的宝贵意见将有助于我们进一步完善安全用药管理制度。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）医务人员（2）患者（3）患者家属（4）其他二、安全用药管理制度认知1. 您是否了解《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构临床合理用药管理办法》等相关法规？（1）非常了解（2）了解一些（3）不太了解（4）完全不了解2. 您是否知道安全用药管理制度的目的和适用范围？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）不太清楚（4）完全不清楚3. 您是否了解药品采购、储存保管、调配及使用等环节的相关管理制度？（1）非常了解（2）了解一些（3）不太了解（4）完全不了解三、安全用药管理制度实际操作1. 在药品采购过程中，您是否严格执行《药品采购管理制度》和《新药遴选管理制度》？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）从不2. 在药品储存保管过程中，您是否遵守药品储存管理规范，执行各项工作程序？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）从不3. 在药品调配及使用过程中，您是否按照药品性能，对药品实行分区、分类管理？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）从不4. 您是否对高危药品做好醒目标示，避免差错事故的发生？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）从不5. 您在临床诊疗过程中，是否按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）从不四、对安全用药管理制度的建议请您在此处提出您对安全用药管理制度的建议或意见：（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地完善安全用药管理制度，保障患者用药安全。
非处方类儿童感冒药安全用药问卷调查
非处方类儿童感冒药安全用药问卷调查1、您小孩的年龄是【单选题】○ 0-3周岁○ 3-6周岁○ 6-9周岁○ 9-12周岁2、如果您的小孩感冒了，会采取什么样的措施进行治疗【单选题】○ 注意休息，多喝水○ 自行买药○ 马上就医○ 其他3、您小孩感冒时通常通过什么方式了解感冒药【单选题】○ 电视广告○ 报纸杂志○ 亲戚朋友介绍○ 医生药师介绍4、您的小孩通常在什么情况下服用感冒药（多选）【多选题】□ 头疼□ 发热□ 流涕□ 咳嗽□ 打喷嚏□ 乏力，浑身酸痛□ 其他5、当您小孩感冒时，您一般会选择哪种类型的感冒药【单选题】○ 西药○ 中西药结合制剂○ 中药○ 根据自身情况决定6、您小孩感冒时通常选择什么剂型的感冒药（多选）【多选题】□ 胶囊□ 片剂□ 冲剂□ 口服液□ 糖浆□ 其他7、您的小孩感冒时比较关心感冒的那些方面（多选）【多选题】□ 快速治疗□ 无中枢兴奋作用□ 不嗜睡□ 抗病毒□ 全面呵护（针对普通感冒的各类症状起效）□ 其他8、当您的小孩感冒时，你认为感冒药的副作用是什么（多选）【多选题】□ 嗜睡□ 头晕□ 恶心□ 皮疹□ 口干□ 镇静9、平常小孩感冒时您选用感冒药会考虑以下哪些因素（多选）【多选题】□ 知名品牌□ 价格适宜□ 疗效显著，见效快□ 药品成分□ 使用方便□ 安全副作用少□ 口味合适□ 剂量好控制□ 其他10、您常用的小儿感冒药有哪些（多选）【多选题】□ 小儿999□ 小快克□ 小儿葵花□ 好娃娃□ 优卡丹□ 护彤□ 板蓝根□ 小儿科达琳□ 小儿抗生素（头孢，阿莫西林类) □ 其他。
安全用药管理制度问卷星
亲爱的同仁们：为确保临床用药的安全、有效，提高医疗质量，根据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规，特制定本安全用药管理制度问卷。
请您认真填写以下内容，以便我们更好地了解和改进安全用药管理工作。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（）2. 性别：（）3. 职务：（）4. 科室：（）二、安全用药知识认知1. 您是否了解《药品管理法》及相关法律法规对药品使用的规定？（）- A. 了解- B. 部分了解- C. 不了解2. 您是否熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》中的内容？（）- A. 熟悉- B. 部分熟悉- C. 不熟悉3. 您认为合理用药的重要性如何？（）- A. 非常重要- B. 重要- C. 一般- D. 不太重要三、药品采购与储存4. 您所在科室的药品采购流程是否符合规定？（）- A. 符合- B. 部分符合- C. 不符合5. 您所在科室的药品储存条件是否符合要求？（）- A. 符合- B. 部分符合- C. 不符合6. 您是否了解药品效期管理的要求？（）- A. 了解- B. 部分了解- C. 不了解四、药品调配与使用7. 您所在科室的药品调配流程是否符合规定？（）- A. 符合- B. 部分符合- C. 不符合8. 您在调配药品时，是否严格按照药品说明书进行？（） - A. 是- B. 否9. 您是否了解药品不良反应的监测与报告制度？（）- B. 部分了解- C. 不了解五、高警示药品管理10. 您是否了解高警示药品的概念和种类？（）- A. 了解- B. 部分了解- C. 不了解11. 您所在科室的高警示药品管理制度是否完善？（）- A. 完善- B. 部分完善- C. 不完善六、其他12. 您认为目前安全用药管理制度中存在哪些不足？（）- （请简要描述）13. 您对改进安全用药管理工作有何建议？（）- （请简要描述）请您在完成问卷后，将问卷提交至相关管理部门。
百姓安全用药调查问卷
百姓安全用药调查问卷1、你服药前会仔细阅读药品说明书吗？（*）【单选题】○ 会○ 有时会○ 不会2、您在药房购买药品是在意它的外包装和剂型吗？（*）【单选题】○ 在意○ 有时在意○ 无所谓3、服用药品时，你会仔细阅读产品说明书上的不良反应及注意事项吗？（*）【单选题】○ 仔细阅读○ 大致浏览○ 从不关注4、您会自行调整所服抗菌药物的剂量吗？【单选题】○ 会○ 不会5、如果漏服了药物，你在下一次服药时会加量补服吗？【单选题】○ 会○ 不会6、听了别人说该药的效果很好，您会去试用吗？【单选题】○ 会○ 不会7、“价格越高的抗菌药档次越高，抗菌效果也越好。
”这种说法对吗？【单选题】○ 对○ 不对8、您选择药品时最关注的是哪些方面？（*）【单选题】○ 疗效○ 价格○ 安全性○ 知名度○ 其他9、您会自已购买些抗菌药放在家里以备用吗？【单选题】○ 会○ 不会10、“抗菌药已经用两天了，还没有见效，应该换药”，这话对吗？【单选题】○ 对○ 不对11、患了感冒等疾病，您会首选“打点滴”治疗吗？【单选题】○ 会○ 不会12、过期的药物您还会服用吗？【单选题】○ 会○ 不会13、您知道老年人或有肝肾疾病者服药应适当减小剂量吗？【单选题】○ 知道○ 不知道14、您知道使用抗菌药物应当戒酒吗？【单选题】○ 知道○ 不知道15、您有以下用药经历吗？【单选题】○ 不按疗程服药○ 好转立即停药○ 频繁换药○ 都没有16、您主要通过何种途径获得用药安全的知识？【单选题】○ 专业书籍报刊○ 有关知识的宣传或讲座○ 网络，电视广告○ 权威专家评论17、您一般通过何种途径获得药品？【单选题】○ 医院药房○ 一般药店○ 网购○ 其他18、有没有定期检查药品是否过期的习惯? 【单选题】○ 有,知道过期药品的危害,比较重视○ 用药之前才看○ 没有,就算用了过期的可能也不知道○ 家里不存放药品,不清楚19、为了早日治愈伤痛疾病，常常自行增加药量、缩短两次用药时间间隔，或多药同时使用【单选题】○ 是的，这样好得比较快，我试过，没事○ 偶尔；○ 从来不会，我一定会按照医嘱和药品使用说明书使用；20、您的家庭药箱都有哪些药品？【单选题】○ 呼吸系统类○ 消化系统类○ 心血管类○ 止痛药○ 抗过敏类药○ 外用药。
药品安全问卷调查
居民用药问卷调查
一、基本情况
你的性别：□男□女
你的年龄段：□20岁以下□20—50岁□50岁以上
个人所在地：□城市□农村
是否为医药卫生从业人员：□是□否
二、药品使用
1.你一般从何种途径获得药品
□医院药房
□一般药店
□推销人员推销
□其它途径
2.你一般通过何种途径了解药品作用
□医生介绍
□电视广告
□家人朋友介绍
□药品说明书
3.影响你选择用药的最主要因素
□药品疗效
□药品价格
□品牌与广告宣传
□医生推荐
4.当你生病时，你会选择哪种药
□中药
□西药
□中，西药适当搭配使用
5.你更倾向于使用何种药剂
□片剂
□口服剂
□注射剂
□汤剂
□其它剂种三、药品安全
1.你在用药之前是否仔细阅读说明书
□是□否
2.你是否注意用药后的饮食禁忌
□是□否
3.对于家中不同的药品，是否经常整理并注意保质期□是□否
4.若药品将要过期，你是否继续使用
□是□否
5.你是否注意成人与儿童用药的区别
□是□否
四、药品意见
1.你认为造成药品价格较高的原因是
□医药回扣严重
□医药体制不完善
□医药成本较高
□其它
2.你用药的态度是
□能不吃药尽量不吃
□完全听从医嘱
□尽量服药治疗
3.你认为中国医疗系统是否应当效仿西方，由专业药剂师为你开药
□支持□否定□中立
衷心感谢您的配合！。
青年人用药安全问卷调查
青年人用药安全问卷调查
一、您的性别？
A美女B帅哥
二、您觉得您的体质状况如何（例如是否经常感冒等）？
A很好B一般C比较差
三、在以下哪种情况下您会选择药物治疗？
A普通感冒（没有发烧状况）B头痛发热C腹泻D运动拉伤E以上都会
四、在选择同类型药物时您最关注的是？
A品牌知名度B价格适中C服用、携带方便D副作用小、疗效快E其它
五、您在购买非处方药物之前会咨询医生吗？
A一定会B有时会C从不
六、你知道处方药和非处方药的区别吗？
A知道B不是很了解C完全没有概念
七、你在服用药物之前会认真阅读说明书吗？
A一定会B有时会C从不
八、您在服用药物时会遵循说明书上用法用量吗（第七题选C的可以不回答）？
A一定会B有时会C完全凭经验
九、您对家里的常备药的药效都清楚吗？
A都清楚B部分清楚C不了解
十、在药效相同的情况下你会选择？
A、中药
B、西药C无所谓
十一、你发现使用某种药物时有轻微不良反应时会停服吗？
A会停用，购买另一种B会，马上看医生C看看说明书再决定D 不会
十二、是否有自行购药的经历？
A有过B从来没有过
十三、是否了解常用药的最佳服用时间？
A了解B不清楚
十四、就医时是否会主动告知医生自己正在服用的药物？
A、会B有时会C从不
十五、您有过以下服药方式吗？
A用果汁等饮料送服药物B直接干吞药片C没有。
安全用药调查
安全用药调查
1、过去一年中，您或您的家人感冒时，您通常采取什么样的措施进行治疗?
自行买药
去药店找药师
去医院找医生
注意休息，多喝水
不处理，任其自行痊愈
其他
2、通常来讲，您选择药的根据是什么？
医生处方
药师推荐
药品广告
以往经验判断
朋友推荐
其他
3、您选择药品时最关注的是哪方面因素？（多选）
疗效
价格
安全性
品牌/厂家声誉
其他
4、您认为抗生素就等于是消炎药吗？是
否
不清楚
5、您的家中是否常备有抗生素类药品？是
否
不清楚
6、您认为下列哪些情况要使用抗生素？感冒
细菌感染
病毒感染
旅游腹泻
不清楚
7、您通过什么途径使用抗生素？
医生处方
药店推荐
自己购买
朋友介绍
其他
8、过去一年中，您是否有过在没有医生处方的情况下自行服用抗生素的经历？
是
否
9、过去一年中，当您患普通感冒到药店买药时，是否有药店人员向您推荐“头孢×”等此类药物吗?
是
否
10、如果某抗生素可以口服，也可以输液，您会选择那一种方法呢?
口服
输液
无所谓。
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安全用药调查问卷
前言：感谢您参与此次调查，此次调查只供学习研究使用，我们不会泄露您的真实信息，您的回答将给予我们很大的帮助！
【您的基本资料：年龄（）性别（）职业（）】
（请在括号中您填写您的回答）
1. 您家中是否常有药物储备（）
A.是，且及时补充
B.是，是以前剩下的
C.没有，用时再买
2. 用药前您会关注药品的那些信息（）【可多选】
A.生产日期
B.用法用量
C.不良反应、禁忌
D.生产厂家
E.适应症
3. 您如何处理过期药品（）
A.继续存留
B.直接扔掉
C.给予药店回收
D.其他
4. 您是如何确定服用剂量的（）
A.结合说明书
B.根据以往经验
C.根据医师嘱咐
D.根据说明书稍加减
5. 您是否为了尽早痊愈，自行增加剂量，或多药同时服用（）
A.是的，我经常这样
B.是的，但只是偶尔
C.从不
6. 您认为出现家庭用药不安全的主要原因是（）
A.自己无法确认疾病，无法确定药品是否合适；
B.家中药物质量无法保证；
C.使用过程中不了解药物性质，导致了不良反应的发生；
D.不了解药物，在使用时发生了冲突；
E.其他。
结束语：再次感谢您对此次调查的支持，同时在生活中也请您注意用药安全，祝您生活幸福美满！再见！。