2017年上半年护理不良事件分析
武胜县人民医院骨科
2017 年上半年护理不良事件分析报告
2017年上半年，我科共上报护理不良事件12 件，其中发生压疮2 例，跌倒、坠床4 例，输液反应1 例，管道脱落5 例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况如下：
一、上半年护理不良事件分类汇总情况
图表1 上半年护理不良事件分类情况
从图表1-2 可以看出：上半年上报的12 例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5 例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4 例，占上报护理不良事件的33%，压疮2 例，占上报护理不良事件的17%。
二、护理不良事件环比情况
图表3 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况
图表4 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况
从图4可以看出：2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒
坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。
二、护理不良事件柏拉图分析
由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。
四、主要护理不良事件原因分析
（一）管道滑脱
改进措施：
（1）科室组织护士学习住院患者导管滑脱风险评估表以规范评估导管风险，学习导管异常脱落时的应急预案以达到当发生导管脱落时正确处理的目的。
（2）科室针对导管滑脱现象召开专题整改会，加强导管护理质量管理。（3）责任护士对置入管道妥善固定，对躁动不安的患者必要时约束肢体，以免拔出管道，认真评估患者是否存在导管脱落的风险并加强对科内置管患者的巡视。
（4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。
5）注重对患者的心理疏导
（1）科室组织全部护士学习跌倒/ 坠床上报制度及流程。
（2）科室针对跌倒/ 坠床频发现象召开专题整改会。
（3）责任护士认真落实跌倒/ 坠床风险评估，对跌倒/ 坠床高风险患者做到心中有数，尤其对容易导致跌倒/ 坠床事件的疾病要严格交接班并要求有效落实跌倒/ 坠床护理措施。
（4）责任护士做好健康宣教，认真履行告知义务，努力提高患者及家属的依从性。要求患者及家属认真遵守医生及护士交待的注意事
项，对跌倒/ 坠床高风险患者要求家属一对一进行陪伴，全程进行护理。
改进措施：
（1）护理质量管理委员会定期或不定期到科室督查，尤其加强对压疮高发科室的督查和管理。
（2）科室护理质控小组要针对压疮检查出的问题组织全科护理人员进行分析、讨论、整改。
（3）护士长及护理质控人员加强对重点患者（压疮高风险人群）预防措施的督查，对不规范的护理措施积极给予指正，同时做好压疮高风险患者的交接班工作。
（4）科室对压疮管理制度、流程及护理规范知识缺乏的护理人员要加强培训，确保压疮风险评估准确。
（5）责任护士要掌握患者的主要病情变化，尤其是压疮风险评估分值，以确保按照压疮处理规范对压疮患者实施正确的护理。定期对患者及家属宣教预防压疮的重要性，配合护理人员实施具体措施及正确的生活照顾，如翻身等。
六、下半年工作重点
（1）加强督查住院患者管道护理质量。
（2）加强督查住院患者跌倒坠床管理的护理质量。
（3）加强督查院内压疮高发科室的压疮护理质量。
骨科
2017
年6 月30日
跌倒的不良事件
护理不良事件记录 发生时间：事件类型：跌倒 病人资料：姓名：吕均，床号：9床，性别：男，年龄：87岁，住院号：1071207，诊断：1、直肠癌术后复发、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周脓肿。是否造成病人损伤：否 是否造成护士伤害：否 简要经过及处置要点：病员于年月日19:11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/84mmhg，P116次/分，R21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/L。查体发现右侧颞部有一约5*4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部CT，CT结果显示：1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；2、右侧颞部皮下血肿。于8月6日复查CT结果显示：右颞部皮下血肿已消失。给予：1、吸氧3L/分。2、请神经外科医生会诊。3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。 原因分析： （一）护士方面： 对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。（二）患者方面： 患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75 分，为高风险患者。给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知24小时留家属陪护。 （三）管理方面： 管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。 整改措施 （一）再次培训学习“跌倒评估表”,加强对重点环节评估的管理(入院、病情变化、手术时) （二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。科室意见：同意上述讨论意见。 参加讨论人员: 护理部意见：
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析 一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 护士 医生 未严格执行制度 违规开具医嘱思维定式 未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误 宣教不到位 方法 （二）护理投诉鱼骨图分析 护士患者 宣教不到位 知识缺乏 态度不佳 门诊无护输液室无士站标识 呼叫系统护理投诉 环境 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。 2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士
竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成 信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位 错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监 管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格 查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和 宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主 动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避 免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主 动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还 能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护 理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观 念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才 能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安 全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
浅析跌倒护理不良事件原因分析及处理对策
浅析跌倒护理不良事件原因分析及处理对策 发表时间：2018-04-27T10:47:07.627Z 来源：《中国医学人文》2018年第1期作者：刘玉静 [导读] 建立非惩罚性上报系统，完善的管理体系对患者的安全具有重要的影响。 石家庄市第一医院老年病科四病区，河北石家庄市 050011 摘要目的：探究引起跌倒护理不良事件的原理并分析处理对策。方法：对我院2016年1月-2017年4月发生的106起跌倒不良事件的原因以及与护士资历之间的关系进行分析。结果：在造成患者跌倒发生的原因中，评估失误、措施不完善、缺乏沟通成为主要原因，而且资历越深的护理人员发生护理不良事件概率越低；结论：建立非惩罚性上报系统，完善的管理体系对患者的安全具有重要的影响。 关键词：护理不良；跌倒；处理对策 护理不良事件在医院常有发生，且与患者的安全、健康状态密切相关。患者的跌倒是医院常发生的高概率护理事件之一，患者跌倒与其自身的病理类型、接受治疗所用的药物以及所生活的环境以及习惯都具有密切的关系，跌倒的发生对患者的身心会带来巨大的伤害，很有可能延长患者住院世间，更有甚者引发其它疾病，当然，还有我们不想见到的医患之间纠纷发生[1]。然而，在通常情况下，跌倒的发生并不是毫无原因的，也非毫无预期的。在我国相关政策逐渐鼓励护理人员如实上报跌倒事件的发生开始，我国对于跌倒事件的预防以及治理都有较大的提高[2]。但是在目前的治疗中由于护理不良造成的跌倒事件依然保持较高的发生率，且以老年患者居多，那么如何提高护理质量，减少跌倒事件的发生依然是目前研究的重点。本文根据上述问题，对我院自愿上报的护理不良造成的跌倒事件进行探究，分析其发生的原因以及探讨今后的处理对策。 1. 资料与方法 1.1 一般资料 对我院在2016年1月至2017年4月自愿上报的非惩罚性跌倒事件的患者106例进行研究，其中男性患者60例（56.6%），女性患者46例（43.4%）；Ⅰ级护理62例（58.5%），Ⅱ级护理44例（41.5%）。涉及到跌倒事件的护士共有106名，具体资料为：护士50名 （47.2%），护师46名（43.4%），主管护师10名（9.4%）。 1.2 研究方法 对医院在研究时间范围内发生的跌倒时间进行分析，并按照国际跌倒学术委员会对跌倒程度的规定标准判断，106例跌倒患者的受伤程度可被分为5个等级：1级：跌倒但是并未受到任何伤害；2级：跌倒但仅轻微擦伤；3级：跌倒使得患者发生撕裂伤；4级：跌倒发生可疑骨折或骨折；5级：跌倒导致头部损伤急诊。 1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件包对患者数据进行统计分析，利用频率以及百分比的形式对事件进行描述。 2. 结果 2.1 造成患者损伤的原因 表1显示了患者在就医期间由于护理不良造成的跌倒的主要原因。从表中可以看出患者对患者病情以及发生跌大的概率评估失误成为导致患者跌倒的主要原因，而措施不完善以及与患者之间的沟通也成为了主要原因之一。 3. 讨论 根据上述结果可知，导致患者跌倒的发生事件并不是偶然发生也不是单因素影响的。当医护人员对患者的病情、身体情况评估失误、护理措施不当、甚至是沟通不充分的情况都有可能造成患者跌倒。尤其是患有高血压、糖尿病、失眠的患者，当其服用降压、降糖药物后身体状态发生改变，而忽略这一动态变化都容易使患者跌倒，这就是评估失误[3]。当然，根据研究发现，患跌倒与护士的资历或职称也有一定的关系。这种关系的存在多数是由于护士由于资历尚浅，经历的研究以及病人较少，没有足够的经验判断患者可能发生跌倒的情况而导致的。另一方面，资历尚浅的护理人员在与患者沟通方面也存在一定的缺陷。为了解决上述存在的问题，有些研究采用评估、干预措施以及健康教育相结合的方法防止患者跌倒事件的发生[4]。当然，这只是一个简要的措施，我们在护理患者过程中要建立一个完善的放跌倒体系，并健全处理对策。 首先，要求护理人员以及患者加强安全知识普及，建立非惩罚性的信息上报系统。在患者接受治疗过程中要对患者及其陪护人员进行安全教育，引起重视，同时由于患者跌倒事件原因往往归咎到个人，使得护理人员不敢上报，但研究发现，建立非惩罚性的上报系统能够显著降低患者跌倒事件的发生[5]，因此，健全的、人性化的管理有利于患者的健康。第二，对资历浅、发生护理不良事件的护士进行专业技能培训以及考核，虽然没有实质性的惩罚，但是专业技能知识方面一定要得到确认。同时，不断的对护理人员进行专业知识、专业技能
运用根因分析法对急诊科护理不良事件的分析讨论
运用根因分析法对急诊科护理不良事件的分析讨论 发表时间：2015-10-08T16:57:53.933Z 来源：《中西医结合护理》2015年3期供稿作者：李丽娜柳赛王小红 [导读] 中国医科大学北京顺义医院根本原因分析法（root cause analysis，RCA）起源于美国，最早运用于航空安全、核工业等领域，1997年美国医疗机构引进了该方法。 李丽娜柳赛王小红中国医科大学北京顺义医院 101300 【关键词】护理不良事件；根因分析 根本原因分析法（root cause analysis，RCA）起源于美国，最早运用于航空安全、核工业等领域，1997 年美国医疗机构引进了该方法。RCA 是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法[1]。急诊科急救患者具有病种复杂、病情变化快、不确定性因素等特点，造成急诊就科急救风险增加，容易发生护理不良事件。 1 资料与方法1.1 资料来源 2014 年1 月-1 2 月通过我院非惩罚性上报的17 例急诊科护理不良事件及相关资料进行分析。 1.2 方法成立护理不良事件小组。每月，小组成员结合工作实际，采用“头脑风暴法”，逐一对发生的不良事件进行原因分析，在寻找错误发生的根本原因的同时积极预防错误的发生，从组织机构的角度进行分析，修订工作流程，系统设计预防错误发生的机制，减少错误发生的环境和机会，并将其作为下一个月监督管理的重点。 1.3 统计学处理采用SPSS13.0 进行数据统计分析采用频数、百分比等方法描述资料的数据分析。 2 结果2.1 护理不良事件分类（见表1）表1 护理事件分类表 2.4 发生不良事件均采取及时有效的补救措施，未造成严重不良后果。 3 讨论3.1 根本原因分析3.1.1 护理人员风险意识缺乏缺乏对护理发生不良事件的认识和对上报机制的不理解。 不认真执行查对制度，表现在护士治疗时给药查对不仔细，发生给药错误，错服、漏服、多服。没有严格执行核心制度：交接班未到床头交接，交接不详细，卧床病人翻身不及时，入院评估不到位，患者在住院期间跌倒，卧床病人发生坠床，昏迷病人发生烫伤等等。 3.1.2 规章制度执行不严护理规章制度执行不严。本组6 例患者因未严格执行查对制度、交接班制度，而出现不良事件，增加患者痛苦。其中1 例心电监护患者电极片下的皮肤出现水泡。1 例管路滑脱，未能及时预防。1 例使用化学冰袋物理降温的患者被化学物质烫伤。 3.1.3 缺乏和患者及家属的有效沟通急诊患者未知因素较多，病情变化突然，容易造成患者及家属的焦虑，对病情进展表现过于紧张，因此对急诊护士的沟通技巧要求必较高。 同时，很好的沟通，也是家属及患者配合治疗的前提。 3.1.4 排版模式不合理，没有实行弹性排班急诊急救患者入院没有一定的规律，有时夜班来的患者必白天还有多，特别是夜间18：00-22：00 和凌晨6：00-8：00 之间。这也是不良事件发生的最危险时段。 3.1.5 低年资护士急诊职业素质缺乏急诊急救患者病种多，病情复杂，变化快，要求护士对专业知识的熟练掌握，遇事能果断判断，及时通知医生，进行抢救。 3.2 改进方法3.2.1 加强护士风险危急意识培养提高护士风险防范意识，时刻把医疗安全放在首位【2】。培养客观、及时、准确的书写习惯。抢救及护理操作过程中按时间顺序全面、详细、准确的记录抢救、操作过程中使用的药物。抢救结束后按照抢救记录登记本中的各项护理、治疗措施写入护理病例，保证护理记录单上各项数据准确无误，保证医疗记录与护理记录的一致性。建立日常检查护理记录缺陷记录本，每月进行统计、分析、归纳、总结，书面反馈意见，在科会上进行讨论。利用晨间交班时间，分析患者可能的护理安全隐患，让当班护士提高警惕。 3.2.2 培养低年资护士的急诊职业素质研究表明护士的素质和能力与护士缺陷、差错的发生有着最直接的联系，是维护安全护理最重要的基础【3】。管理者应加强对低年资护士的“三基”、护患沟通、病人安全管理、医德医风等培训，强化其责任感和安全风险防范意识，
2017年跌倒不良事件相关因素分析
2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数
发生跌倒患者年龄分析：
跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2
跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1
住院患者跌倒发生时间分布
分析： 1、跌倒发生高危人群：老年患者（60-79岁）、内科及神经科住 院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多， 其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。
2017年度护理不良事件分析.docx
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计 护理不良事件发生的时间分布
护理不良事件发生的种类统计 按当事人层级统计
二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发
护理不良事件成因分析及讨论记录本
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。
5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比
4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：
3. 医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级
2018护理不良事件分析报告
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
2017年上半年不良事件质量分析总结
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结 医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下： 2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。 （图表一）
（图二） 一、医疗安全不良事件分析： 今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简 称书写。
化验单 制度 检验科室 医务人员 检验目的错误 未认真核对操作流程不规范 责任心不强 未按流程接收 沟通不到位 规范查对制度操作流程标本接收制度 书写正规 字迹清楚 未认真查对 不细心 未监督 管理缺陷 接收后未询问 主观意识太强 不用字母简称代 替特殊检查标识明显页面干净 管理制度 （图表三） 二、护理安全不良事件分析： 今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：
科室护理不良事件汇总分析模板(2013)
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
上半年护理不良事件工作总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。
跌倒不良事件分析报告
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进
（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。
改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。
改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 1. 2.
竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
2017年跌倒不良事件相关因素分析.doc
2017 年跌倒不良事件相关因素分析 2017 年莱钢医院跌倒发生科室及例数 科室 神经 神经 心内 老年 职业 五官 骨一 普外 肿瘤 消化 感染 普外 内科 外科 科 医学 病科 科 科 二 科 科 一 科 例数 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 数 科 科 科 3 科科科二科一内科 科 例 内 外 内 病 官一外瘤外 肾 染 学 及 经 经 心 业 五骨普肿普 化 感 医 室 神 神 职 消 年 科 生 老 发 倒 跌 院 医 钢 莱 017 年 2 系列1 系列2 系列3
发生跌倒患者年龄分析： 年龄90 岁以80-89 岁70-79 岁60-69 岁50-59 岁30 岁 3 岁上 例数 2 3 7 6 1 1 1 7 6 5 4 系列1 3 2 1 90岁以上80-89 70-79岁60-69岁50-59岁30岁3岁 7 6 90岁以上 5 80-89 4 70-79岁 60-69岁3 50-59岁2 30岁 1 3岁
跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间 坠床 走廊 轮椅 院内 床边 患者跌倒发生地点 卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2
跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1 跌倒患者的 相关疾病诊 断 脑梗死 高血压 冠心病 糖尿病 房颤 蛛网膜下腔 出血
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间：2019年04月26日15：00 地点：行政楼会议室 参加人员：全体护士长及护士长助理 主持人：总护士长姚美芳 内容： 一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1 2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了