2017年护理不良事件总结分析.doc
2017年度护理不良事件分析.docx
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计护理不良事件发生的时间分布护理不良事件发生的种类统计按当事人层级统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。
其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。
引起投诉3例，赔偿1例。
三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。
执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。
对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。
7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
护理部2018年1月20日。
某三甲医院2017年护理不良事件的原因分析
参 考 文 献 ［１］ 徐奕旻，吴瑛，张艳，等．全国医院护士工作状态的调查分
析［ Ｊ］ ．中华护理杂志，２０１６，５１（８） ：９４７－９５０． ［２］ 尹军花，张琼芳．神经外科 ＮＩＣＵ 护士职业压力原因分析
与对策［ Ｊ］ ．当代护士（ 下旬刊） ，２０１７，４：３５－３６． ［３］ 孙莉莉，娄小平，王荟萃，等．护士职业获益感与时间管理
行为方面错误率、烦躁等行为有所控制改善。 ＡＢＣ 时间管理培 训可以帮助低年资护士有效调控职业压力感，提高个体生理、心 理和行为反应弹性，降低身心反应，维护身心健康水平。 ４ 小结
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告病房
2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。
（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。
（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。
3、效果评价整改措施已落实。
监督检查力 度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施 监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。
陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。
（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。
3、效果评价整改措施已落实。
参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。
特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。
4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。
另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。
2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。
4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。
第一季度护理不良事件总结分析
2017 年第一季度护理不良事件总结剖析事件种类月01 月 02 月 03 月共计核对错误 2 4 2 8摔倒 0 1 3 4导管零落 / 拔出 2 0 1 3不测损害 1 1 1 3药物外渗 1 1 1 3其余 2 1 1 4共计 8 8 9 25一、2017年第一季度护理不良事件发生时间剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，较 2016 年第一季度同比减少 2 例。
此中 01 月份 8 例、02 月份 8 例、03 月9 例。
2017年第一季度护理不良事件发生时间剖析图8, 32%9, 36%01月02月03月8, 32%二、2017年第一季度护理不良事件类型剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，此中核对错误 8 例、摔倒 4 例、导管零落 / 拔出 3 例、不测损害 3 例、药物外渗 3 例、其余 4 例。
2017年第一季度护理不良事件类型剖析图4, 16%核对错误8, 32%摔倒3, 12%导管零落 / 拔出不测损害药物外渗3, 12%其余4, 16%3, 12%三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，波及护理人员 26 人次，其中工作时间 1 年之内者 3 人次、1-5 年者 8 人次、工作时间 6-10 年者 8 人次、工作时间 11-20 年者 6 人次、工作时间 20 年以上者 1 人次。
2017年第一季度护理不良事件当事人年资剖析图1, 4%3, 11%6, 23%1年之内1-5年6-10年8, 31%11-20年20 年以上8, 31%四、2017年第一季度护理不良事件级别剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，此中Ⅲ级不良事件 23 例、Ⅳ级不良事件 2 例。
2017年第一季度护理不良事件当事人年资剖析图2, 8%Ⅲ级护理不良事件Ⅳ级护理不良事件23, 92%五、原由剖析及整顿举措（一）原由剖析1、环境要素：病房洗手间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺少防备举措；病房内紫外线开关与一般照明开关布局设置不合理。
2017年一季度护理不良事件总结及分析-(修复的)
2017年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017年一季度科室主动上报护理不良事件共20例，院内新发压疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生4例)、给药错误3例、烫伤3例、跌倒2例、坠床2例、自杀1例、管道脱落1例、投诉1例、其他2例。
全年5用药错误3322管道脱落11125332211122017年一季度共有6个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科7例、肿瘤科4例、外科3例、妇产科3例、内科2例、五官科1例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。
如表2所示：1234567骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科743321图表标题骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2017年护理不良事件分析
改进措施：
1、组织护士学习并考核管路滑脱危险与报告制度、防范措施、应 急预案。
2、正确评估病人管路滑脱的危险性。 3、护士对病区内置管病人增加巡视次数。 4、合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、
仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的
护理意外事件。
二、护理不良事件的分级
Ⅰ 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失；
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功能损害；
2、严格执行交接班制度及查对制度，尽量避免护理不 良事件的发生。
3、巡视病房时，对病人的观察要全面、仔细。
2（漏做医嘱、医嘱未及时执行）：患者向小楼，男，82 岁，于2017-3-2 12；35因剧烈腹痛入院，初步诊断为“ 腹膜炎”。于14；00护送入手术室全麻下行剖腹探查术 。术后诊断为小肠破裂。
2、每班下班前相互督查班班之间的治疗和护理是 否落实到位；
3、护士长及科室高年资护士加强督查工作。
3、（导管滑脱）：患者李六梅，女，39岁，于2017-4-14因两月前无明显诱因 因出现肛门坠胀，伴粘液级血便，大便次数增多收治我科。初步诊断为直肠 癌。2017-4-18在全麻下行直肠癌根治术，13:00出手术室生命体征平稳，留 置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手术常规吸氧，心电监护，告知术后 相关注意事项。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛门排气，指导患者早 日下床活动。
2017年护理护理不良事件共5起
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2017 年护理不良事件总结分析
一、 2017 年护理不良事件上报情况
1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下
2、上报不良事件科室分布
3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下
二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析
护士
医生
未严格执行制度
违规开具医嘱思维定式
未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误
宣教不到位
方法
（二）护理投诉鱼骨图分析
护士患者
宣教不到位
知识缺乏
态度不佳
门诊无护输液室无士站标识
呼叫系统护理投诉
环境
1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士
竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成
信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位
错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监
管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格
查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和
宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主
动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施
1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避
免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主
动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还
能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护
理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观
念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才
能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安
全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗
器械安全、可靠。
7.保证护理人员编制，科室实行弹性排班，防止因护理人
员少，护理行为延迟或不到位引起投诉及其他不良事件。
护理部和科室将继续加强护理不良事件管理，落实护士安全培训，强化护理人员安全意识，鼓励主动上报护理不良事件及安全隐患，保证患者安全。
护理部
2017 年 12 月。