4 内瘘穿刺及维护方法
内瘘的正确使用及穿刺技术流程
内瘘的正确使用及穿刺技术流程瘘管评估：每次穿刺前，应对瘘管进行检查评估，如观察有无感染、炎症、瘢痕、疹和动脉瘤，触摸吻合口有无震颤，以便发现问题，及早治疗和诊断。
选择穿刺点的原则：动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，可向心方向进行穿刺，也可向吻合口方向穿刺，两个穿刺点距离至少8cm以上。
避免在同一血管穿刺，以减少再循环，提高血液透析质量。
穿刺的技巧：消毒皮肤后，扎止血带或不扎止血带，向穿刺的反方向拉紧皮肤以25°角穿刺静脉。
先穿刺近心静脉端，再穿刺动脉端。
切记定点穿刺，应不断更换穿刺部位。
首选绳梯法，其次纽扣法进行穿刺。
扎止血带时间不宜过长。
穿刺不成功的处理：1、如果穿刺不成功时，未穿破血管，可在原穿刺点摸准血管后再穿；若已穿破血管出现血肿，更换穿刺部位进行穿刺，避免反复进退损伤血管。
2、如果是刚刚使用的新瘘，仅在内瘘做动脉端，在其他肢体另择静脉穿刺做临时静脉回血端建立血路循环或放弃使用新瘘。
选择其他肢体做动静脉穿刺或双静脉穿刺等临时血管通路维持血液透析，直至血肿消失。
3、如果是使用时间较长的老瘘，当动脉穿刺失败后，在原穿刺点以下穿刺，如出现血肿，则不适合在此瘘管再穿刺。
在血流量充足的情况下可将静脉作为动脉，另择静脉穿刺点透析。
当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上或另择静脉进行穿刺。
透析结束后正确止血方法：1、拔针的角度和穿刺度一致，在针没有完全拔除时不要压迫，将止血球置于针眼处，以食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可稍微举高，减少静脉回流，加快止血，压迫力度要适当，以不渗血并能触摸到震颤和听到血管杂音为宜。
用弹力绷带包扎2-4h取下。
2、透析后如果出现血肿，局部肿胀部位立即用硫酸镁冷湿敷或冰敷。
一、护理流程（1）初次穿刺时，观察内瘘血管走向，摸准血管深浅及管壁弹性，确定瘘管是否通畅。
穿刺时，动脉端选择离内瘘血管最远端离心方向、以保证足够血流量的部位。
宜采用排笔式穿刺法，可避免产生血管狭窄。
动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策
动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策纪慧萍吉林省延边大学附属医院肾内科【摘要】动静脉内瘘是维持性血透患者重要的生命线，怎样保护内瘘，并发症及护理对策，从穿刺技术到内瘘护理都值得我们血透工作者去探讨。
【关键词】动静脉内瘘；穿刺技巧；内瘘护理对策动静脉内瘘是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者。
根据美国临床实践指南推荐，是国内外首选方式【1】。
在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者倍受关注的问题。
1 血管穿刺前的准备首先应检查内瘘血管成熟情况，了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。
观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。
2穿刺的技巧2.1血管选择选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。
2.2穿刺点选择动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm 以上【2】，最好勿与动脉穿刺在同一血管上。
穿刺部位要轮流更换，一般可采用绳梯法进行穿刺,忌用定点穿刺。
定点穿刺虽然穿刺成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。
2.3进针方法内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40°。
穿刺前先探明血管走向、深浅及管壁厚度。
消毒皮肤，扎止血带，左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大。
穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺。
2.4固定先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“Y”字固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌输液贴覆盖穿刺点并固定。
2.5拔针止血方法血透用的穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，病人也感觉疼痛。
内瘘保护注意事项
内瘘保护注意事项内瘘保护注意事项1、术后次日可进行局部锻炼，如无出血可适当握手运动，促使瘘管成熟。
3日后加大锻炼力度，方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟；2、术后5-7日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。
3、学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。
否则，应立即和医生联系，及时再通。
4、内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。
避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可负重，避免在术侧肢体上输液、抽血、量血压等。
血液透析使用后如何维护？①平时内瘘侧肢体应避免过度用力，如提重物、抱孩子、洗衣服、拄拐棍等，②戴护腕以防生活中损伤，③透析结束，拔针后应压迫穿刺点5---10分钟以上。
正确方法：以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。
加压力度，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。
在血透后出现肿胀、皮下出血、淤血情况，立即用冰袋冷敷防止继续肿胀，血透后24小时可作热敷、局部涂抹喜疗妥软膏，促进肿胀消退，待肿胀消退后方可在次使用内瘘，④血透中避免过度超滤脱水、防止低血压的发生以减少血栓形成的机会，⑤血液粘稠度较高时应在医生指导下服用抗凝药，⑥保持术部清洁减少感染。
内瘘保护注意事项 [篇2]对于需要长期血液透析的患者来说，动静脉内瘘是尿毒症患者赖以生存的.“生命线”,那么在日常生活中我们应该注意哪些问题呢?1、在家就寝时请用软枕头抬高术侧一般略高于心脏位置，以促进静脉回流，减轻肿胀，并密切观察末梢血管充盈情况、手指颜色及温度。
(如发现术侧手指颜色乌紫、苍白等请立即赶往医院就诊)2、避免术侧肢体暴露在过热或过冷的环境内,衣袖宽松,包扎松紧适度,术侧肢体避免受压,请勿佩戴戒指、手镯、手表等饰品，有利于肢体的血液回流,防止指端肿胀。
动静脉内瘘的穿刺与护理 ppt课件
❖ 皮下隧道穿刺法在前几次制作隧道时的穿刺很 重要，几次穿刺即使用同一针眼，进针深度和方 向角度及绷紧皮肤的松紧度的不同都会影响皮下 隧道的建立。因此，在开始建立隧道时的穿刺通 常是穿刺技术熟练的1～2人，在隧道形成后才可 换人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用锐针，以免 破坏已形成的隧道。
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动静脉内瘘的穿刺与护理
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动静脉内瘘的穿刺与护理
随着血液透析患者的 逐年增多，动静脉内瘘 是血透患者最常用的血 管通路，是血透患者的 生命线，因此保护并有 效利用动静脉内瘘提高 透析充分性，防止内瘘 并发症的发生则显得尤 为重要。
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动静脉内瘘的穿刺与护理
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❖ 优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形 成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有 一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。
❖ 缺点：易渗血，压迫时间延长。 ❖ 适用人群：血管条件不理想的患者和人工血
管内瘘穿刺。
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动静脉内瘘的穿刺与护理
动脉端 一般在肢体远心端，距吻合口3～5cm或 以上。
静脉端 一般在肢体近心端，如选择AVF的引伸静 脉，穿刺点距动脉穿刺点应10cm以上。
穿刺点 锐针应每次更换穿刺点部位，使用16～ 17G的穿刺针。
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wpscnmoban动静脉内瘘的穿刺区域穿刺区域穿刺区域穿刺区域穿刺我们常用的手法易穿刺血管狭窄痛感轻血管瘤血管瘤wpscnmoban动静脉内瘘的穿刺区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出现筛眼状薄弱并最终出现假性血管瘤而随着血管瘤的出现血管内血流动力学改变可刺激血管内膜增生或血管内血栓形成导致血管阻塞和血管狭窄等并发症的发生
内瘘维护
动脉瘤防治
避免造瘘侧手臂外伤 最好经常佩戴护腕 避免继续扩张及意外破裂 但护腕松紧应适宜 不能过紧压迫导致内瘘闭塞
•
动静脉内瘘的维护
•
•
李丽梅
血液净化科
主 要 内 容
1 动静脉内瘘概念 保护内瘘的意义 理想的动静脉内瘘 内瘘维护方法 内瘘并发症
2
3 4 5
动
动静脉内瘘的概念
动静脉内瘘：指动静脉在皮下吻合建立的 血管通道,包括直接动静脉内瘘和移植动静 脉内瘘。目的：使静脉逐渐动脉化、提供足 够的血流量、为透析充分性提供保障
保护动静脉瘘的意义
有利于延长动静脉内瘘使用寿命 有利于提高透析病人的生活质量 有利于延长患者的生命
内瘘-------血液透析患者的生命线
理想的动静脉瘘
√ √ √ √ √ √
较好的弹性,位置表浅易穿刺,易止血
能提供足够的血流量（＞300ml/min）
手摸血管有血液流动的震颤
手放耳旁能听到血管杂音
不发生动脉瘤和血栓 不影响患者的日常生活和活动,可长期使用
六、透析后护理
透析结束拔针后将一块2cm×3cm大小的纱
布团在针眼处按压2～5min，再用弹力绷带加压，
松紧适宜，以不渗血、能触及震颤和听到血管
杂音为宜，2～3h后酌情去掉纱布。
透析后24小时内不要
七、小窍门
• 热敷：治疗24小时后再热敷，只能用热水袋或红外线灯 进行热敷，温度不能太高，40度左右。如有出血或血肿， 待止血后24小时再进行热敷。 •按摩：热敷后在血管走向的皮肤涂抹“喜疗妥”药膏， 然后在血管上方作环形加压按摩，向肩方向推揉血管， 注意按摩时不能损伤皮肤。每天可做3-4次。 马铃薯的应用：血液透析结束24h后，将新鲜的马铃薯洗 净擦干，切成大小5×8cm，厚0.3～0.5cm切片，将切片 紧贴于穿刺部位皮肤，并用保鲜膜覆盖，切片干燥后随 时更换，时间为30min，每日2次。
内瘘护理：
内瘘护理：
• 1、血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天2～3次，然后涂喜疗妥药膏且按摩5～10分钟。
• 2、如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。
• 3、使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血和摸到搏动为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。
每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。
新瘘使用前几次根据血管情况下机时采用单向回血，专人穿刺。
下机按压由下机护士负责，按压15-20分钟，下机结束后做好瘘的交接。
• 4、使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。
如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。
• 5、养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3次，至少早、晚各1次，具体方法：将2～3个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。
如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联系。
(优选)动静脉内瘘的穿刺与护理
动静脉内瘘的穿刺
穿刺特殊情况处理
AVF穿刺后发生肿胀的处理方法 ❖ 新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，
另建血管通路进行透析，血肿用冰袋适当冷敷， 血肿消退后再行穿刺。
❖ 成熟内瘘穿刺出现小血肿，考虑是血管内压力大， 如针在血管内，应立即松止血带，开泵引血降低 血管内压力，引血后出血不再增大可继续治疗， 并在穿刺针两侧放置棉球适当加压，防止继续出 血。如血肿继续加大，应立即拔针止血，防止影 响内瘘功能。
穿刺特殊情况处理
AVF穿刺后发生血流不畅的处理 静脉端血流不畅：
❖ 在治疗时表现为回心阻力增加，静脉压高限报 警。把血泵调慢时，静脉压下降，并且穿刺针周 围无血肿。说明所穿刺的血管不全阻塞或狭窄， 或穿刺位置不佳，靠近静脉窦或夹层涡流等地方。
❖ 血管不全阻塞发生狭窄往往伴随着血管的炎症 和硬化，在穿刺前评估时触诊发现血管条索状硬 化炎症状态时，应另选静脉进行穿刺。
动静脉内瘘的功能锻炼
❖ 随时做：手臂向下，握 拳再放松，不累为宜
❖ 坚持练：健侧手握紧内 瘘侧肢体上臂，握拳再 放松，每次1～2min，， 可反复多次练习。
❖ 保持适当的充盈度，防 止过度扩张，必要时可 配戴护腕。
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（优选）动静脉内瘘的穿刺与护理
定义
动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下 建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通 路，包括自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。
自体动静脉内瘘是通过外科手术，吻合患者 的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅 表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，便 于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
内瘘血管杂 音强弱
穿刺部位 穿刺点的选择
动脉端 一般在肢体远心端，距吻合口3～5cm或 以上。
动静脉内瘘穿刺护理常规
动静脉内瘘穿刺护理常规动静脉内瘘穿刺护理常规内瘘是长期透析必要的永久性的⾎管通路，是⾎流量与透析质量的保证。
【病情观察】1、应定时观察动静脉内瘘是否通畅，有⽆⾎管杂⾳及震颤。
2、注意穿刺部位⽪肤情况，防⽌感染发⽣。
【穿刺前护理】1、评估内瘘是否通畅，有⽆⾎管杂⾳、可否触及震颤。
2、评估内瘘穿刺处⽪肤有⽆感染。
【穿刺时护理】1、严格执⾏⽆菌操作。
2、动脉穿刺点应距离吻合⼝⾄少3cm以上，呈离⼼⽅向。
静脉穿刺点应与动脉穿刺点相距10cm以上，减少再循环。
3、切忌定点穿刺，每个穿刺点应相距1cm左右。
【穿刺后护理】1、拔针前⽤⽆菌敷贴覆盖针眼，⽤⽆菌纱布压迫穿刺部位，弹性绷带加压包扎⽌⾎。
2、按压⼒度以既能有效⽌⾎⼜能触及动、静脉穿刺点之间的震颤为宜。
【健康指导】1、透析前⽤肥皂清洗穿刺部位的⽪肤，保持⼿臂清洁。
2、透析后应避免穿刺部位接触⽔，⼿臂避免过度负重，以免感染和出⾎。
3、使⽤弹⼒绷带包扎⽌⾎时间不宜过长，撤绷带时应先松静脉端再松动脉端。
4、⾐袖应宽松，睡觉时不能压迫瘘侧⼿臂，以免内瘘⾎栓形成。
5、禁⽌在瘘侧⼿臂测⾎压、戴⼿表、抽⾎、输液。
6、触摸动静脉内瘘吻合⼝有⽆震颤或将内瘘侧肢体置于⽿边听⾎管杂⾳，每⽇⾄少2次，易发⽣低⾎压的患者尤应注意。
发现瘘管疼痛及震颤消失即来院诊治。
7、有⾎管瘤者，可⽤弹性绷带加以保护，避免碰撞导致⾎管破裂出⾎。
8、出现⾎肿在24⼩时内先冷敷，24⼩时后进⾏热敷，并涂擦喜疗妥消肿，如有硬结，可每⽇⽤喜疗妥涂擦按摩，每⽇2次，每次15分钟。
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局域穿刺法
• 瘘管狭窄 • 血管瘤
✘
绳梯穿刺法
• 对血管要求高 • 动静脉点同向移动
✔
扣眼穿刺
无需止血带，严格消毒 选择钝针，转动针身
✔
移植物内瘘
• 优点： 穿刺面大 穿刺容易 成熟期短 • 缺点 血栓 感染 寿命
人工血管感染
移植物内瘘穿刺要点
无需止血带 严格消毒 40°角进针 绳梯方式 控制腕部力量 均向心方向
制订流程
护士穿刺前评估
望：手术伤口愈合良好，局部皮肤光滑 清洁 触：手掌心放置内瘘处感到震颤 听：用听诊器听到响亮血管杂音，听诊的范围在瘘口20-30CM 摸：血管走向、弹性、直径长短、确定穿刺部位 问：新（难）瘘管由经验丰富的护士穿刺 备：充分的心理准备
穿刺方法
• 穿刺点：避免吻合口附近 • 进针角度：20~30°
＞2年
—中国血液透析用血管通路专家共识2014
穿刺失败原因
• 患者 焦虑紧张 血管条件限制，血管脆性大 皮肤松弛无支撑点 皮下脂肪多，血管深 痛觉敏感，穿刺避让 袖口紧，暴露不够 • 护士 未充分评估 技术欠佳（进针位置方向角度深浅） 紧张，缺乏信心
目标管理
• 护士长 建立规范流程 组织培训考核 质量管理 • 护士 落实宣教 资料统计 质量跟踪
动静脉内瘘的穿刺及维护方法
武汉大学人民医院肾内科血液净化中心
谌利琴
内瘘使用目标
一针见血—减少患者痛苦 充足血流---保证透析质量 减少并发症---延长使用寿命瘘 血栓形成 ＜0.25次/患者年 感染 ＜1% 寿命 ＞3年
移植物内瘘
＜0.5次/患者年
＜10%
固定：针翼—针眼—针身—环形
拔针及按压
• 拔针技巧；速度适当，注意“稳”“准”，顺应性强
• 压迫血管：力量适中，压迫位置准确，压迫时间适宜
内瘘维护多层面
• 病房护士手术前后护理 • 患者教育
患者宣教---自我保护
• • • • • 皮肤清洁、衣袖宽松 避免冷刺激 避免受压、撞击 涂药、热敷时机 加强锻炼
• 静脉通路内压力比值＜0.5（0.75）
(静脉通路内压力+偏移量-静脉传感器0值)/平均动脉压
小
结
• 动静脉内瘘穿刺技术直接影响患者体验及透析质量
• 严格遵守操作流程可提高穿刺成功率，减少并发症
• 加强宣教提高患者的自我护理能力至关重要
患者宣教---自我观察
• • • • • 摸震颤 听杂音 稳血压 防脱水 警异常
内瘘首次使用
• • • • 穿刺时机 成熟判断 知情同意 穿刺顺序
内瘘并发症
• 预防为主 • 及早发现，及早干预
动态监测
• 每次透析：物理监测 • 每月：血流量监测 • 每季：再循环及静态静脉压监测
静态静脉压检测