血管通路之动静脉内瘘穿刺篇
血管通路之动静脉内瘘穿刺篇
大家好，我是小白，这一期我们和大家分享的内容是动静脉内瘘穿刺术。我们知道大部分的患者进入透析后，需要终生使用血管通路进行透析，所以血管通路又被成为透析肾友的生命线。她是如此重要，需要我们所有的人竭尽所能来保护。今天我们邀请我们透析中心血管通路护理组长和穿刺高手英姐来和大家一起分享她的经验。
英姐你好！我其实一直很困惑，我们的内瘘手术之后，到底应该什么时候开始使用呢？
内瘘到底什么时候开始穿刺，不同的国家和地区，在时间上观点有些不一致，比如基础病、内瘘的类型、内瘘的位置都会影响内瘘开始使用的时间。在2019年中国血管通路专家共识指出，自体动静脉内瘘（AVF）建议最好在AVF成形术后8-12周以后开始穿刺，特殊情况下也要至少1个月后开始穿刺，如果用套管针穿刺，可提前到术后2-3周。对于AVF，国外有建议更早进行穿刺的。人工血管内瘘（AVG）通常在术后2-3周及局部浮肿消退后方可穿刺，对于即穿型AVG，可在术后数小时至数天进行穿刺。但是不管建议开始穿刺的时间是什么时候，前提条件一定是内瘘成熟以后。
那么，我们如何判断内瘘是否成熟呢？
我们通过物理检查及彩超检查来评估内瘘是否成熟。1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。2.彩超检查：穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度＜6mm，测定自然血流量＞500mm/min。达到以上两点的标准，我们就认为内瘘成熟了。
啊，我明白了。我已经知道了内瘘什么时候可以穿刺，那么我们应该如何进行穿刺？
就如你前边所说的，血管通路就是透析肾友的生命线，所以，内瘘的穿刺，需要有一个通路小组进行评估、规划。我们透析中心通路小组由肾科医师、通路医师、透析护理组长组成，主要负责内瘘穿刺
方案制定、内瘘定期评估、疑难内瘘的穿刺等。目前我中心采用的穿刺方案有2种，包括绳梯穿刺、扣眼穿刺。对于AVG，采用绳梯穿刺。区域穿刺因为容易形成假性动脉瘤、皮肤变薄、出血时间延长等，目前我们中心不采取该穿刺方法。
绳梯穿刺
1.使用全程血管，每次透析，使用两个新的穿刺点，选择尽量多的点，平铺在整一条血管上。动静脉穿刺点距离尽量远，静脉穿刺点在近心端，动脉穿刺点在远心端，并且尽量远离吻合口。其中2018年欧洲血管通路专家共识提出，动静脉穿刺点相隔至少5cm，距离吻合口至3cm。
2.穿刺针的选择，在内瘘使用最初阶段，我们使用17G穿刺针，待内瘘使用一段时间后，我们主要根据所需血流量选择穿刺针。一般17G穿刺针用于200-250ml/min的血流量，16G穿刺针用于250-300ml/min的血流量，大于300ml/min的血流量需要更大的穿刺针，我们中心的患者一般血流量不超过300ml/min。PS：我们的穿刺针是带有背孔的，带有背孔的穿刺针在穿刺成功后不需要旋转，并且在透析过程中更稳定。
3.穿刺角度，AVF的穿刺角度是20-30°，AVG的穿刺角度比AVF 大一点。2018年欧洲血管通路专家共识提到AVF的穿刺角度是25°，AVG的穿刺角度是45°。
4.穿刺方向，静脉穿刺点的方向必须朝向近心方向，因为这样可以减少再循环，而动脉穿刺点的方向既可以朝向近心方向也可以朝向远心方向。2018年欧洲的血管通路专家共识认为目前没有证据证明朝向近心方向或是朝向远心方向更有优势；2019年我国血管通路专家共识推荐动脉穿刺点朝向近心方向，尤其是靠近吻合口位置的时候。我们认为，朝向近心方向在透析过程中更容易形成湍流，更容易导致内膜的损伤，但是拔针后可以相对减少出血及内膜修复时间。但是还需要更多的试验来证明。
5.关于针尖斜面的方向目前是有争议的，所以我们在穿刺时主要根据血管的情况及个人穿刺习惯。
扣眼穿刺
目前我们中心开展的扣眼穿刺主要用于对疼痛非常敏感、血管条件差以及动静脉内瘘不适合采用绳梯穿刺的肾友，但是一般个人卫生差、高血压难以控制的肾友我们不推荐采用扣眼穿刺。扣眼穿刺需要注意一下几点：1.需要反复在同一点、同一角度、同一深度、同一个护士进行穿刺，在使用6-10次锐针穿刺建立隧道后，使用钝针穿刺以避免对隧道的损伤。2.两个穿刺点的选择需要避开动脉瘤并且相隔5cm。3.穿刺针至少暴露2mm，以避免扣眼位置形成大的血痂。非常感谢英姐详细的解说，这穿刺看似简单，里边还真是学问大。我今天的收获非常大，期待你以后更多的分享。谢谢。谢谢大家。希望我们一起为血管通路的维护努力。
血管通路之动静脉内瘘穿刺篇
血管通路之动静脉内瘘穿刺篇 大家好，我是小白，这一期我们和大家分享的内容是动静脉内瘘穿刺术。我们知道大部分的患者进入透析后，需要终生使用血管通路进行透析，所以血管通路又被成为透析肾友的生命线。她是如此重要，需要我们所有的人竭尽所能来保护。今天我们邀请我们透析中心血管通路护理组长和穿刺高手英姐来和大家一起分享她的经验。 英姐你好！我其实一直很困惑，我们的内瘘手术之后，到底应该什么时候开始使用呢？ 内瘘到底什么时候开始穿刺，不同的国家和地区，在时间上观点有些不一致，比如基础病、内瘘的类型、内瘘的位置都会影响内瘘开始使用的时间。在2019年中国血管通路专家共识指出，自体动静脉内瘘（AVF）建议最好在AVF成形术后8-12周以后开始穿刺，特殊情况下也要至少1个月后开始穿刺，如果用套管针穿刺，可提前到术后2-3周。对于AVF，国外有建议更早进行穿刺的。人工血管内瘘（AVG）通常在术后2-3周及局部浮肿消退后方可穿刺，对于即穿型AVG，可在术后数小时至数天进行穿刺。但是不管建议开始穿刺的时间是什么时候，前提条件一定是内瘘成熟以后。 那么，我们如何判断内瘘是否成熟呢？ 我们通过物理检查及彩超检查来评估内瘘是否成熟。1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。2.彩超检查：穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度＜6mm，测定自然血流量＞500mm/min。达到以上两点的标准，我们就认为内瘘成熟了。 啊，我明白了。我已经知道了内瘘什么时候可以穿刺，那么我们应该如何进行穿刺？ 就如你前边所说的，血管通路就是透析肾友的生命线，所以，内瘘的穿刺，需要有一个通路小组进行评估、规划。我们透析中心通路小组由肾科医师、通路医师、透析护理组长组成，主要负责内瘘穿刺
血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术研究进展
血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术研究进展 维持性血液透析是终末期肾病最重要的肾脏替代治疗方法之一。自从1966年Brescia——Cimino［1］發明了动静脉内瘘后，血液透析在临床上的应用发生了根本性的改变，由“急性透析”进入了“慢性透析”年代，动静脉内瘘成为维持性血透患者最重要和常见的血管通路,也是患者的“生命线”。内瘘由于反复穿刺，往往会有内瘘闭塞、血流量不足、血管内膜损伤、血管变硬变狭窄等并发症。如何减少动静脉内瘘的并发症，延长使用寿命一直是大家研究的重要课题之一。本人查阅大量文献资料并结合临床工作经验对动静脉内瘘的穿刺的方法、方向、时机以及是否使用止血带方面做了综述如下： 1.动静脉内瘘的穿刺方法 随着透析技术的发展，许多专家、学者不断探讨科学的内瘘穿刺方法，以提高透析患者的内瘘使用寿命。概括起来，内瘘穿刺的方法分为三类，分别是:绳梯法、扣眼法和区域法 1.1绳梯法: 绳梯穿刺法，顾名思义，穿刺时要求穿刺点呈绳梯状更换，绳梯法对穿刺血管的要求比较高，要求可穿刺的血管长度比较长，一般鼻咽窝瘘和前臂动静脉内瘘多采用绳梯法穿刺［2］。穿刺时动脉针向下或者向上,甚至间隔3-4cm以上；静脉回路端更换穿刺部位，尽量更换到同一手臂的其他静脉，甚至更换到其他肢体的静脉。如果注射到上臂静脉要注意避开关节部位，便于患者活动手臂。但是穿刺新部位时应扎好止血带，仔细摸清血管的走向再进针，以提高穿刺成功率。倪洪娣［3］认为：穿刺部位应轮流更换，首选绳梯式，其次是钮扣式。目前，我国各大血液透析中心推广使用的动静脉内瘘的穿刺方法为“绳梯样穿刺法”。此种穿刺方法的推广大大延长了动静脉内瘘的使用寿命。夏京华［4］认为：绳梯法对护士的内瘘穿刺技术要求很高，特别是血管条件差的患者穿刺失败后对血管的损伤较大,患者主诉穿刺时疼痛明显。国人受身高影响，可利用的内瘘血管长度与欧美人有差别，因此，此穿刺方法在我国的应用受到了限制。 1.2扣眼穿刺法: 近年来，国外许多文章介绍到了另一种穿刺方法：钮扣孔穿刺法。此种方法30年前在欧洲和日本就开始使用，但在我国还刚刚开始推广。扣眼法开始建立时内瘘穿刺每次都是由同一位护士进行操作，要求此护士必须具有丰富的临床经验、穿刺技术好。穿刺时使用锐利的穿刺针，每次穿刺使用同一穿刺点，不更换位置。同一穿刺点持续2-3个月后，穿刺点就会建立起一个固定的通路。以后每次透析时即使用该通路，穿刺时使用钝针即可。扣眼穿刺法的操作要点：每次穿刺都是同样的进针穿刺点,同样的进针角度，同样的进针深度［2］。扣眼穿刺法的优点是：固定血管通路建立后，使穿刺的成功率大大提高，特别是本身血管条件不好，可供穿刺的血管部分少的患者。降低了穿刺不成功时血管造成血肿的概率，减少了锐针穿刺血管时对血管的损伤。对穿刺技术要求不高，年轻、经验少的护士也可以成功穿刺，甚至有些患者可自行穿刺。穿刺时患者的疼痛感明显降低。其缺点是：建立钮扣孔时要求每次都由同一护士穿刺，时间长达2-3个月，这在人力安排上会产生很大的困难；因纽扣孔穿刺法为长期使用同一穿刺点并使用钝针穿刺，透析时发生穿刺处渗血的概率增高，会导致拔针后止血困难，止血时间延长。曾有报道［5］,维持性血液透析患者丢失在穿刺部位棉球上的血，估计每年也有1000ml。蒋秀娣［6］根据多年的临床经验，采用医用棉签的棉头部分(带木芯)按压进针点两侧，取得了满意的效果。
动静脉内瘘穿刺的临床观察与血管保护
动静脉内瘘穿刺的临床观察与血管保护 良好的血管通路是保证血液净化成功的重要条件，动静脉内瘘的质量和寿命严重影响着维持性血液净化患者的生活质量，因此动静脉内瘘被视为维持性血液净化患者的“生命线”，保护血管通路是一项长期的任务。血液净化穿刺与常规静脉穿刺相似，多采用针尖斜面向上进行。近年许多报道提出,采用非针尖斜面向上进行穿刺时可减小创面，在减轻患者疼痛、减少内瘘血管并发症、延长内瘘寿命等方面比常规方法更有优势。基于血液净化患者血管有其特性并需要长期使用,我们在减小穿刺创面对血管的保护进行探讨。现就不同针尖斜面方向穿刺与血管保护问题综述如下。 1 动静脉内瘘的特点 1966年美国学者Brescia 和Cimino 利用自身动静脉血管直接吻合,制成了动静脉内瘘,成为维持性血液透析患者最常用的血管通路。动静脉内瘘建成后静脉血管充盈、扩张,发生动脉化。通过穿刺动脉化了的静脉远端把血引出体外,然后从近端输回体内。动脉化的静脉有管壁增厚、管腔增大、血流充盈等动脉、静脉双重特点,因为反复穿刺,局部皮肤有增厚而松驰、皮下组织韧性增加等改变。动静脉内瘘使用或护理不当可有并发症发生，影响内瘘的使用寿命。 2 动静脉内瘘的并发症 动静脉内瘘建成后，需2~4周即成熟，可用于血液透析［1］，在使用过程中常见的并发症有血栓、血管狭窄、感染、形成动脉瘤等。 2.1 血栓血栓形成是内瘘失败的常见原因，常发生在血管狭窄处。 2.2 内瘘狭窄表现为血流量不足或较原来减少、瘘口处听诊有非连续性收缩期粗糙高调的血管杂音。 2.3 感染慢性肾功能衰竭患者的细胞免疫及体液免疫都产生缺陷，感染发生率高，在透析过程中严格执行无菌原则，可减少动静乃内瘘的感染。 2.4 动脉瘤:是指局部血管膨大直径超过15 mm，对于动脉瘤直径大于3 cm 以及大的假性动脉瘤有破裂危险,需手术处理［2］，国外有报道1%的内瘘动脉瘤需要手术治疗。 上述并发症均可由穿刺因素引起。汤维波等研究不同角度进针阐明,针尖切割血管壁的面积增大,刺激血管形成的疤痕就大，而瘢痕可能直接引起动脉瘤、狭窄和血栓。因此减少每次穿刺对血管的损伤都有重要意义［3］。 3 不同针尖斜面穿刺与血管损伤
血液透析动静脉内瘘的穿刺与护理
血液透析动静脉内瘘的穿刺与护理 受各种原因影响，近年来慢性肾功能衰竭患者不断增加。血液透析是肾功能 衰竭病人三大肾脏替代治疗方法之一。这一治疗方法需要通过血管通路进行，动、静脉内瘘就是血管通路之一，因此动、静脉内瘘也被认为是肾功能衰竭患者的生 命线。确保动、静脉内瘘的寿命是提高血液透析质量以及病人生活质量的关键，因此掌握动、静脉内瘘穿刺方法，加强动、静脉内瘘的护理极其重要。 肾功能衰竭病人病人每周需要进行3次血液透析维持生命，治疗过程中加强动、静脉内瘘护理，预防并发症至关重要。动、静脉内瘘是通过手术建立的异同 能够长期使用的血管通路，其分为自体动、静脉内瘘以及移植血管内瘘。动、静 脉内瘘的优点在于血流量充分、感染机会少，是维持性透析患者常用血管通路。 动静脉内瘘穿刺。动静脉内瘘需要成熟后才能进行穿刺，过早穿刺容易造成 血管纤维化、动静脉内瘘狭窄，缩短使用寿命，动静脉内瘘至少需要4周成熟， 保险起见建议在手术后等待8周以上。当患者静脉扩张明显且动脉化血管壁增厚 表示动静脉内瘘成熟，可进行穿刺。穿刺前护理首先需要评估动静脉内瘘状态， 即通过视诊了解血管情况，局部皮肤情况，通过触诊感受内瘘震颤、血管走向， 血管弹性以及深浅，通过听诊评价内瘘血管杂音强弱。评估后选择穿刺部位、穿 刺点。动脉端通常选择肢体远心端，距吻合口3至5cm或5cm以上处；静脉端通 常选择肢体近心端，如AVF血液透析穿刺点与动脉穿刺点相距至少10cm。穿刺点 需定期更换，避免穿刺部位因频繁穿刺而受损。针斜面向上穿刺法穿刺准确率高，但针眼创面大，愈合慢，创面修复期长，频繁穿刺容易导致局部皮肤和血管粘连，护理人员应当合理选择穿刺点，避免定点穿刺。针斜面向下穿刺法针眼创面小， 愈合快，创面修复期短，对动静脉内瘘伤害最小，但这一穿刺方法难度更高，因 此护理人员要掌握穿刺的力度以及角度。纽扣通道穿刺的优点在于穿刺简单，能 够避免动脉瘤的形成且感染风险低。这一技术的缺点在于容易渗血，止血压迫时 间长，因此适用于血管条件较差的病人。无论是哪种穿刺方法，护理人员在穿刺 时都应当做到“一针见血”
动静脉内瘘穿刺方法【动静脉内瘘快速穿刺法的体会】
动静脉内瘘穿刺方法【动静脉内瘘快速穿刺法的体 会】 动静脉内瘘是维持血液透析患者最重要的血液通路，而内瘘穿刺带来的创伤性疼痛一直困扰着患者，如何运用最佳的内瘘穿刺法，减轻患者的痛苦，是我们一直探讨的问题。本科采用快速的穿刺方法，既可减轻穿刺带来的疼痛，又可保持高穿刺成功率，患者乐于接受。 1 快速内瘘穿刺法的操作要领 ①紧：绷紧皮肤。②快：动作敏捷，一步穿刺到位。③狠：力度适当、进针果断。 2 内瘘穿刺前的准备 2.1 护理人员的心理准备。护理人员在工作中要集中精力，在穿刺中认真细心地做好每一个步骤，沉着、冷静地发挥最佳的技术水平。 2.2 护士自身技术水平。对于透析患者来说，动静脉内瘘是患者的生命线，护士穿刺的成功率直接影响患者的未来透析生涯，也是造成护患矛盾的主要因素之一。因此，护士新入科，内瘘穿刺技术不熟练不宜急于使用快速穿刺法，原则宁慢勿快，持针要稳，重点要保证穿刺的成功率。而穿刺技术娴熟，经验丰富的护士评估了患者动静脉内瘘的情况后，对进针点、角度、深浅度、血管走向及管壁厚度等，都已了然于心，使用快速穿刺法能达到高效的穿刺成功率，并达到微痛甚至无痛的穿刺效果。 3 动静脉内瘘穿刺 3.1 血管选择。选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。 3.2 穿刺点选择。动脉穿刺点应离开吻合口5cm~7cm，并且
要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般 8cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，可以开辟瘘侧肢体上的周围小静脉做透析回血用，同时增加动脉端的穿刺范围；穿刺部位要轮流更换，穿刺点距上次进针点1cm左右，一般采用绳梯法或纽扣法进行穿刺，忌定点穿刺。 3.3 进针方法。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，消毒液干后再穿刺，避免因消毒液太湿随针尖一同进入皮肤，有刺激感加重疼痛。扎上止血带，止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管侧，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松驰者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动。穿刺时采用快速穿刺法，进针速度要快、果断，瞬间一步穿刺到位；动作要轻稳，力度掌握要适当，若力度过小，即不能完成一刺到位；若力度过大过猛，容易穿透血管，导致穿刺失败。进针长度及角度根据血管深浅而定。3.4 固定方法。动静脉内瘘穿刺后先用一条宽胶布固定针柄，以防针头滑脱，如针柄与皮肤之间存在空隙，可在针柄下垫一些棉絮，再用另一条宽胶布将穿刺针针管作“v”型固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌创可贴覆盖穿刺点并固定。透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触摸是否有针尖斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。 4 体会 动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的血管通路，但每周2~3次的血液透析，必然需要频繁的血管穿刺，穿刺引起的疼痛在所难免，而要减轻疼痛，应在穿刺手法上有所改进。常规内瘘穿刺时，一般针头斜面进入血管后要再平行进针少许。本文中采用快速穿刺法引起疼痛反应小的操作要领在于穿刺速度快，穿刺一步到位，针头进入血管后不再平行进针，缩短了机械性潜行过程，对皮肤及血管损伤减轻，致痛物质释放减少，所以局部疼
动静脉内瘘穿刺技巧
血液透析病人高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理 【摘要】对7例需长期实施血液透析的病人行肱动脉头静脉吻合术的高位动静脉内瘘穿刺，根据内瘘特点采用相应的穿刺方法及护理。结果7例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。 【关键词】血液透析;高位动静脉内瘘;穿刺技巧;护理 血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件，自体动静脉内瘘是血液透析病人最常用、最重要的血管通路。常用部位为桡动脉头静脉途径。我院2009年3月—2010年6月对7例因多次前臂动静脉内瘘堵塞造成内瘘无法利用的尿毒症病人，选择上臂行肱动脉头静脉吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，同时有针对性地研究高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理，取得良好的效果。现报告如下。 1资料及方法 1.1临床资料 2009年3月—2010年6月我院以高位动静脉内瘘行血液透析的病人7例，其中男4例，女3 例;年龄35岁～68岁，平均52岁;原发病为慢性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h～4.5 h。本组病人均选择上臂肘部行肱动脉头静脉吻合，双上肢血管条件相似时，选择非惯用侧，以左手为主，减少术后对病人生活的干扰。手术后2 d～25 d，密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。 1.2高位动静脉内瘘穿刺方法 1.2.1穿刺血管的选择 选择相对较直而又有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣。一般选择血管穿刺时先穿血管的近心端(静脉端)，再穿动脉端(远心端)，最初使用时，可以另选一处穿刺做动脉血管，静脉回路用普通静脉，直到内瘘完全成熟。国内也有一些经验表明，对血管条件好、动脉直径2 mm以上、吻合口0.6 mm以上的内瘘，提前使用并未缩短内瘘的使用寿命。 1.2.2穿刺点的选择 动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上，以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端，动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)，切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法有3种。①绳梯式穿刺：穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，适用于血管较细的病人。②纽扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不会引起血管扩张，适用于内瘘好、血管粗而直的病人。 ③区域式穿刺：在一个小区域内反复不定点穿刺，使穿刺局部形成一个小的扩张，逐渐扩大
缓解动静脉内瘘穿刺疼痛的方法与技巧
缓解动静脉内瘘穿刺疼痛的方法与技巧 动静脉内瘘是目前维持血液透析最常用的一种血管通路，在长期的使用穿刺中，给患者带来 的疼痛体验不同程度地增加了患者的紧张焦虑心理。因此如何减轻动静脉内瘘穿刺技术给患 者带来的痛苦，并使其操作更加完善，一直是我们努力探索总结和反复实践的一项重要工作 内容。减轻疼痛技术不仅客观上减轻病人的痛苦，取得病人的信任，而且能提高工作人员的 穿刺技能，延长内瘘的使用寿命，增加透析效果。缓解疼痛情感上能降低患者不愉快的程度，有利于提高患者透析治疗的依从性。 本文就我院减轻动静脉穿刺给患者带来的疼痛的经验及方法介绍如下： 1穿刺前准备 透析工作者认真细致的工作态度加上与患者的良性沟通能很大程度上取得病人的信任，对减 轻穿刺带来的疼痛有不可乎视的作用。 1.1分散注意力疼痛感觉的严重程度与注意力的集中方向和程度有关，如果你把注意力集 中在疼痛部位，疼痛会更加剧烈。如果你把注意力转移到其他事物，疼痛就会减轻。目前我 们已经应用许多方法来分散患者的注意力。如操作过程中询问患者近期的身体状况、饮食等，可以针对个体性格特点聊感兴趣的话题、开玩笑、看电视等等。这种交流同时也能放松情绪，增加病人的安全感，达到减轻疼痛的目的。 1.2心理支持人的情绪状态能明显影响痛觉，负性情绪常常和疼痛形成恶性循环，比如存 在的患者对疾病的潜在恐惧，对护理人员的不信任，对疼痛体验的预期焦虑等情绪是疼痛的 强化剂，能使疼痛的感觉明显增强。而凡是能够减轻以上情绪反应的心理措施都能有效的减 轻疼痛。为此我们通过有效的心理支持，如同情、尊重、理解患者，加强与患者的沟通，耐 心倾听病人的倾述，对病人一视同仁，护理操作过程中贯穿爱心、耐心、细心、责任心。能 取得病人的信任，增加病人的安全感，调动积极的情绪，增加病人面对恐惧的勇气。以及工 作人员自信、沉着、冷静的神情也能反馈给患者，使病人身心放松，最大程度地减轻动静脉 穿刺带来的疼痛乃至无痛。 2动静脉穿刺技术的方法 2.1血管准备由于动静脉内瘘的建立和功能受到多方面因素的影响，如年老体弱、糖尿病 病人、明显肥胖的、自身静脉细而深的等造成血管通路条件不好，因此不管如何，血管准备 的中心目的是使血管暴露充分，选择粗而直，弹性好的静脉回路,尽量避开关节及受活动影响 的位置，有利于穿刺操作的进行和提高穿刺成功率。同时也避免了由于穿刺不便导致的血管 破裂、渗出和反复穿刺造成的痛苦。由于个体血管条件差，较难暴露的病人可嘱咐用温热的 小毛巾敷于血管通路处10-15分钟，除透析当日，每日2-3次，使血管扩张，血管的直径和 充盈度也相应增加。同时在临床操作中可以通过采用扎止血带或者用操作者的左手手指（依 个人习惯）压迫穿刺血管的近心端，并在穿刺时用左手拇指绷紧穿刺处皮肤，可以有效地提 高血管的充盈程度，易于血管的暴露和固定。 2.2穿刺方法持针穿刺前用食指指腹探明血管的走向、深浅度、管壁厚度。穿刺点避开硬结、疤痕，防止穿刺针针头与组织摩擦切割阻力加大造成的疼痛。采用绳梯式或纽扣式穿刺 方法，使整条内瘘血管充分扩张，避免定点穿刺，定点穿刺虽然能减轻穿刺带来的疼痛，但 从长远看定点穿刺容易造成该处血管扩张、血管壁变薄、弹性减弱、管壁硬结瘢痕形成、穿 刺点容易渗血、止血困难等，这些不利于血管修复和影响内瘘使用寿命的因素均能给患者带 来痛苦。对于动静脉内瘘穿刺的角度，因为内瘘相对较粗，管壁较厚且韧，我们经验认为穿 刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，使针斜面向上与皮肤形成30-40度角，根据个人经验 进针速度宜快，针头进入皮肤后再行将针沿血管走向推进。这不仅易进针，疼痛也明显减轻。而传统式进针针尖与皮肤呈15-20度角，使针尖与皮肤的接触面积增大，还有皮肤外针口与
动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策
动静脉内瘘的穿刺技巧及护理对策 纪慧萍 吉林省延边大学附属医院肾内科 【摘要】动静脉内瘘是维持性血透患者重要的生命线，怎样保护内瘘，并发症及护理对策，从穿刺技术到内瘘护理都值得我们血透工作者去探讨。 【关键词】动静脉内瘘；穿刺技巧；内瘘护理对策 动静脉内瘘是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者。根据美国临床实践指南推荐，是国内外首选方式【1】。在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，一直是血液透析工作者倍受关注的问题。 1 血管穿刺前的准备 首先应检查内瘘血管成熟情况，了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染现象，严禁在炎症部位穿刺。 2穿刺的技巧 2.1血管选择选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节 和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。 2.2穿刺点选择动脉穿刺点应至少离开吻合口2cm以上，并且要求 该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8cm 以上【2】，最好勿与动脉穿刺在同一血管上。穿刺部位要轮流更换，
一般可采用绳梯法进行穿刺,忌用定点穿刺。定点穿刺虽然穿刺成功率高，疼痛轻，但易引起针眼渗血，血管内膜损伤和假性血管瘤。 2.3进针方法内瘘血管壁较厚，进针角度应在30-40°。穿刺前先 探明血管走向、深浅及管壁厚度。消毒皮肤，扎止血带，左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松弛者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺。 2.4固定先用一条胶布固定针柄，皮肤松弛者要用胶布做“Y”字 固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌输液贴覆盖穿刺点并固定。 2.5拔针止血方法血透用的穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压 穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，病人也感觉疼痛。因此拔针时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手压住穿刺点，弹力绷带绷紧。按压力度要适宜，不可过重，压力以穿刺点不出血且感到内瘘血管搏动或震颤为原则。并嘱患者将手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血。一般压迫20-30分为宜，确定止血后指导患者不要立即除去压迫球，先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，待回到家（约30分）后去除压迫球，以防途中不小心撞
动静脉内瘘术
自体动静脉内瘘成形术 定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因分析及应对措施
影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因分析及应对措施 动静脉内瘘扣眼穿刺是一种治疗肾血管通路（动静脉内瘘）问题的常用方法。扣眼穿刺的成功率对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。在实际操作中，扣眼穿刺也存在一定的失败风险。本文将分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因，并提出应对措施。 1. 血管位置不明确：有时候，血管的位置不够明确，使得穿刺操作变得困难。这可能是由于肿胀、淤血或其它血管解剖结构的改变导致的。在这种情况下，操作者需要仔细寻找合适的血管位置，并且可以考虑使用超声引导或其它辅助工具来辅助操作。 2. 血管直径小：在一些患者中，由于血管狭窄或未成熟，血管的直径可能较小，使得扣眼穿刺困难。在这种情况下，可以尝试改变穿刺角度或使用更小直径的穿刺器材来进行操作。 3. 血管壁硬化：在某些情况下，患者的动静脉内瘘血管壁可能因为长期透析或其他原因而硬化，使得穿刺操作变得更加困难。这种情况下，操作者可以尝试用更高的压力进行穿刺，或者选择更尖锐的穿刺器材。 4. 辅助工具的使用不当：在扣眼穿刺过程中，操作者可能需要使用辅助工具，例如引导针、导丝等。如果使用不当，这些辅助工具可能导致穿刺失败。操作者应熟悉使用各种辅助工具的正确方法，并根据具体情况进行选择和操作。 针对以上原因，我们可以采取以下应对措施： 1. 临时屏蔽：对于血管位置不明确的情况，操作者应该先临时屏蔽，即使用适当的方法将血管堵住，减少血液流动，使得血管更容易触摸和识别。 2. 超声引导：对于血管位置不明确或较小直径的血管，可以使用超声引导来辅助操作。超声引导可以提供实时的血管图像，帮助操作者准确定位血管位置，提高穿刺成功率。 3. 换位试验：如果在一个位置穿刺失败，可以尝试在其他位置进行穿刺。在操作过程中，可以通过敲击或刺激皮肤来刺激血管，使其在更容易穿刺的位置突出。 4. 操作者的技术水平：操作者的技术水平对于穿刺操作的成功率有很大的影响。持续的培训和丰富的经验可以提高操作者的技术水平，减少操作错误的可能性。 动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因多种多样，但大部分都可以通过合理的技巧和方法加以解决。在实际操作中，操作者应该根据患者的具体情况和自己的技术水平，选择合适的穿刺方法和辅助工具，努力提高穿刺成功率，为患者提供更好的治疗效果。
内瘘的正确使用及穿刺技术流程
内瘘的正确使用及穿刺技术流程 瘘管评估：每次穿刺前，应对瘘管进行检查评估，如观察有无感染、炎症、瘢痕、疹和动脉瘤，触摸吻合口有无震颤，以便发现问题，及早治疗和诊断。 选择穿刺点的原则：动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，可向心方向进行穿刺，也可向吻合口方向穿刺，两个穿刺点距离至少8cm以上。避免在同一血管穿刺，以减少再循环，提高血液透析质量。 穿刺的技巧：消毒皮肤后，扎止血带或不扎止血带，向穿刺的反方向拉紧皮肤以25°角穿刺静脉。先穿刺近心静脉端，再穿刺动脉端。切记定点穿刺，应不断更换穿刺部位。首选绳梯法，其次纽扣法进行穿刺。扎止血带时间不宜过长。 穿刺不成功的处理： 1、如果穿刺不成功时，未穿破血管，可在原穿刺点摸准血管后再穿；若已穿破血管出现血肿，更换穿
刺部位进行穿刺，避免反复进退损伤血管。 2、如果是刚刚使用的新瘘，仅在内瘘做动脉端，在其他肢体另择静脉穿刺做临时静脉回血端建立血路循环或放弃使用新瘘。选择其他肢体做动静脉穿刺或双静脉穿刺等临时血管通路维持血液透析，直至血肿消失。 3、如果是使用时间较长的老瘘，当动脉穿刺失败后，在原穿刺点以下穿刺，如出现血肿，则不适合在此瘘管再穿刺。在血流量充足的情况下可将静脉作为动脉，另择静脉穿刺点透析。当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上或另择静脉进行穿刺。 透析结束后正确止血方法： 1、拔针的角度和穿刺度一致，在针没有完全拔除时不要压迫，将止血球置于针眼处，以食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可稍微举高，减少静脉回流，加快止血，压迫力度要适当，以不渗血并能触摸到震颤和听到血管杂音为宜。用弹力绷带包扎2-4h
自体动静脉内瘘
自体动静脉内瘘 自体动静脉内瘘（AVF）是透析患者常用的血管通路，是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需要的血流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 动静脉内瘘（以下简称AVF）的穿刺与输液穿刺是有区别的，首先穿刺针型号要大很多，其次穿刺频率大，输液可能也就是持续一周左右，而且还可以使用留置针，AVF的穿刺至少每周3次，一个月就是36-52次，一年下来大概432-624次，并且没有可以长时间保留的留置针使用。如此高频率的穿刺，就需要透析护士提升自己的穿刺水平，加强对患者的宣教，保护好患者的血管通路，保证透析治疗的顺利完成。 先来说几个临床评估血管和AVF的物理试验。 ALLEN试验：同时按压一侧手臂的尺桡动脉，患者连续握拳、松拳，手掌变白后，松开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，10秒内变红说明侧枝循环良好，为阴性，反之为阳性。如果ALLEN试验阳性，应禁止使用桡动脉，在ALLEN 试验阳性的情况下仍旧使用桡动脉与静脉吻合,AVF术后血流量不足的可能性很大。穿刺后血流量不足，不一定是护士穿刺的问题，可能是患者本身的原因。 搏动增强试验：在吻合口一段距离处压闭通路，阻断的通路远心端的搏动会增强，说明动脉及吻合口无明显狭窄。搏动增强程度与通路流入道的质量呈正相关。 举臂试验：患者取卧位，抬高内瘘侧上肢超过心脏水平，
血管通路会有塌陷。当存在静脉狭窄时，在狭窄处的动静脉内瘘远心段仍保持扩张而近心端塌陷。 ALLEN 试验是术前评估可以使用的，搏动增强试验和举臂试验是在穿刺前评估使用的，其中举臂试验最常用。知道了这些评估试验，护士应该怎么做呢？ 第一，评估患者的内瘘成熟程度。正常AVF术后4-6周可以使用，但是临床上如果情况允许，我们会在8周后使用，糖尿病的患者会延长到12周后使用，此时的内瘘吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段血管走行平直表浅，弹性良好，粗细均匀，有可供穿刺点。在等待内瘘成熟的过程中，护士要教会并督促患者进行内瘘锻炼并告知相关注意事项，保护好内瘘侧手臂，避免锻炼过度。中心静脉置管和AVF并存的患者，每次到透析室治疗时，护士都要对患者的内瘘进行平评估，发现问题及时处理。不要出现不使用不评估的情况。 第二，AVF穿刺前，要进行评估。视诊，观察内瘘侧手臂有无红肿、皮肤有无破溃、首次穿刺要吻合口与穿刺点的距离是否合适（三横指的距离，约3-5cm，要看血管具体情况）。触诊，触摸内瘘口的震颤强弱、血管弹性与走向（评估血管时可以使用止血带，评估后松开止血带）。听诊，实际工作中听诊用得较少，一般在患者内瘘震颤较之前明显变弱时或本身就很弱时，会用听诊器延内瘘吻合口延血管走向听血管杂音。最后就是举臂试验，搏动增强试验在我的工作中用的也较少。 第三，穿刺前充分消毒，以选好的穿刺点为中心，消毒直径6-8cm，必须待干后方可穿刺，如果不待干会出现两种
动—静脉内瘘
动—静脉内瘘 动－静脉内瘘 一、定义: 是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，通过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。 二、目的: 动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路 安全、血流量充分(200~300ml／min) 、感染机会少 达到便于穿刺的目的 延长使用时间，一般内瘘的使用可维持4～5年 不影响患者的日常生活 三、术前准备: 常规术前检查:心电图，生化检查，术前免疫，凝血系列 双上肢血管彩超，便于选择手术部位。（先非惯用侧，即左侧多用，后惯用侧；先远心端后近心端） 手术部位选择原则:预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 达到手术指征，病情稳定，感染控制。 术区皮肤完整清洁，保护预术区血管，必要时术区备皮。 术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。 四、术后护理: 病情观察: “视”:观察伤口局部状况，包扎松紧是否适宜，远端肢体是否肿胀，可适当抬高或肢体肿胀明显让患者将肢体举过头顶。观察局部有无渗血渗液，必要时通知医生换药。 “触”:可扪及吻合血管震颤音。触摸肢体末端皮温，保证远端肢
体血液供应。 “听”:用听诊器可听见血管吹风样杂音。 “问”:询问患者有无肢端麻木，肢体活动障碍等不适主诉。 休息与体位: 尽量保持健侧卧位，避免术侧肢体受压。 用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。 伤口护理: 术侧肢体衣袖宽松，避免受压 术侧肢体只用于血液透析通路。禁止在术侧肢体进行其他任何医疗护理操作（包括静脉穿刺，静脉采血以及测量血压） 促进局部伤口愈合以及动静脉内瘘的成熟。 可使用局部远红外线理疗（鹅颈灯），具有很高的辐射频率和更好的穿透性，它可以加速血液循环，改善新陈代谢，消炎，杀菌，加速伤口的愈合。 理疗距离以10-50cm为宜，避免灼伤局部皮肤。 保持伤口的清洁干燥，渗血或渗液多时通知医生换药。 功能锻炼: 术后指导患者可轻微活动手指，术后三天指导患者活动腕关节，以及手部的抓握运动，恢复期（术后几天？）使用握力球或橡皮球，每天2~3次，每次5-10分钟。避免术侧肢体手持重物。 用药护理: 遵医嘱使用扩张血管，改善微循环药物。 遵医嘱使用抗凝药物，防止内瘘血栓形成。 五、手术成功指征 局部水肿完全消退、血管吻合口愈合良好以及静脉动脉化出现明显的血管杂音均提示内瘘成熟，一般需要3个月左右。 六、并发症 血管狭窄表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭