血管通路之动静脉内瘘穿刺篇
动静脉内瘘的穿刺与护理PPT课件
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穿刺技术
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1 2 3
针斜面向上穿刺方法
针斜面向下穿刺方法 皮下隧道穿刺法
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定点穿刺法
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针斜面向上穿刺方法
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使用锐针斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正 规的穿刺方法，是日常的操作中最惯用的手法。 优点：保证穿刺的准确率。 缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。反 复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流的压 力下变薄，易发生出血和止血困难。 解决方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每 个穿刺点保持0.5～1cm距离，采用“纽扣”或 “绳梯状”穿刺，防止动脉瘤的形成。
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动静脉内瘘的并发症
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动静脉内瘘的穿刺
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区域穿刺
我们常用的手法
易穿刺
痛感轻
血管瘤
血管狭窄
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动静脉内瘘的穿刺
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区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出 现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而 随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺 激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻 塞和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示， 区域穿刺法血管瘤出现率高达85％ ，而血管狭窄 发生率甚至高达100％。近年来，欧美国家已经 淘汰区域穿刺法。
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皮下隧道穿刺法
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优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形 成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有 一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。 缺点：易渗血，压迫时间延长。 适用人群：血管条件不理想的患者和人工血 管内瘘穿刺。
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定点穿刺法
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定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相 同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的 区别。定点穿刺易形成血管瘤，仅适用于新使 用的AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能 状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘 皮肤与血管的损伤。
动静脉内瘘的穿刺技巧及临床护理要点
动静脉内瘘的穿刺技巧及临床护理要点发表时间：2016-04-19T14:28:20.583Z 来源：《医师在线》2015年12月第24期供稿作者：孔华萍[导读] 江苏省泰州市中西医结合医院血透室 225300 动静脉内瘘是血液透析患者维持有效透析的基础，也是目前临床上血液透析患者能够长期使用的稳定的血管通路[1]。
孔华萍江苏省泰州市中西医结合医院血透室 225300【摘要】目的：研究并分析动静脉内瘘的穿刺技巧及临床护理要点。
方法：收集血液透析患者共56例，患者均行动静脉内瘘穿刺，对患者的临床资料进行回顾性分析，总结穿刺技巧和护理要点。
结果：56例患者经动静脉内瘘穿刺护理，54例血流量充足，能顺利完成透析，2例发生内瘘闭塞，其发生率为3.6%（2/56）。
结论：在血液透析患者的护理过程中，护理人员应熟练掌握穿刺技巧和临床护理要点，并指导患者学习正确的护理和监测方法，从而能够有效降低内瘘闭塞等并发症的出现率，并延长内瘘使用的寿命，值得推广应用。
【关键字】血液透析穿刺技巧动静脉内瘘护理要点动静脉内瘘是血液透析患者维持有效透析的基础，也是目前临床上血液透析患者能够长期使用的稳定的血管通路[1]。
而在建立动静脉内瘘时，如果穿刺技术不成熟，那么将可能造成血管狭窄、内瘘血流量不足、出血或渗血、形成血栓、出现动脉瘤、穿刺困难等并发症，反而会加重患者的痛苦[2]。
动静脉内瘘对于血液透析患者来说具有十分重要的意义，可以说是维持患者生命的重要保证[3]。
在本次研究中，对行动静脉内瘘穿刺的血液透析患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在总结穿刺技巧和护理要点。
现报道如下：1 一般资料与方法1.1 一般资料选取2013年11月至2014年12月期间，我院收治的血液透析患者共56例，其中，男31例，女25例；年龄在18岁-78岁之间，平均年龄为（42.2±10.5）岁；内瘘使用时间为4个月-8年，平均病程为（3.4±0.7）年。
血液透析操作技术——内瘘穿刺
血液透析操作技术——内瘘穿刺血液透析是一种重要的肾脏替代治疗方法，对于肾衰竭患者来说，是维持生命的关键手段之一。
而在血液透析的过程中，内瘘穿刺技术的正确应用至关重要。
内瘘是将动脉和静脉连接起来形成的血管通路，通过内瘘穿刺，可以将患者的血液引出体外进行净化，再输回体内。
接下来，让我们详细了解一下内瘘穿刺这项操作技术。
内瘘穿刺前的准备工作十分关键。
首先，医护人员需要对患者进行全面的评估，包括内瘘的成熟情况、血管的走向、弹性、深浅等。
一般来说，内瘘需要在术后 4 至 8 周才能成熟使用，过早穿刺可能会导致内瘘功能不良。
在穿刺前，还需要选择合适的穿刺部位。
通常，会选择距离内瘘吻合口 5cm 以上的部位，避免在血管弯曲、狭窄或有血管瘤的地方进行穿刺。
同时，医护人员要做好自身的准备，严格遵守无菌操作原则，洗手、戴口罩和手套。
准备好所需的穿刺针、注射器、消毒用品等。
患者方面，要提前做好心理安抚，减轻其紧张情绪，并嘱咐患者在穿刺过程中保持合适的体位，避免乱动。
穿刺时，有两种常见的方法：区域穿刺法和绳梯穿刺法。
区域穿刺法是在较小的区域内反复穿刺，这种方法虽然操作简单，但容易导致血管壁受损、形成血管瘤和血管狭窄等并发症，因此不建议长期使用。
绳梯穿刺法则是均匀地在血管上选择不同的穿刺点，呈绳梯状分布，每次穿刺的部位相隔 05 至 1cm，这种方法能够有效地延长内瘘的使用寿命，减少并发症的发生。
在实际穿刺过程中，医护人员先用碘伏消毒穿刺部位，范围要足够大。
然后，左手绷紧皮肤，右手持穿刺针，以适当的角度进针。
进针的角度通常根据患者的血管情况而定，一般为 20 至 30 度。
如果血管较深，角度可以适当增大；如果血管较浅，角度则要相应减小。
当穿刺针有突破感，并且看到回血良好时，说明穿刺成功。
成功穿刺后，要用胶布固定好穿刺针，防止滑脱。
同时，要调整好血流速度，一般从 50 至 100ml/min 开始，逐渐增加到 200 至300ml/min。
动静脉内瘘穿刺技术进展
３ 动脉 穿刺的方 向 传统观念认为，动脉针尖朝吻合 口方向穿刺ｒ ８ ］ 。 谢叶丽等［ 。 内瘘动静脉穿刺点间距在 １ ０ ｃ ｍ以上 ， 动脉端顺穿对血液的再循环 影响不大 ，且能有效 地减少动脉瘤 、狭 窄等 内瘘并发症 的发生 。王雪
廖茂 蕾
中 图分 类 号 ：Ｒ ３ １ ８ ． １ ６ 文 献 标 识码 ：Ａ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｒ １ ． １ ６ ７ １ — ４ ０ ９ １ ． ２ ０ １ ３ ． Ｏ １ ． Ｏ １ ６
动静 脉 内瘘 （ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｉ ｏ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｆ ｉ ｓ ｔ ｕ ｌ ａ ，Ａ Ｖ Ｆ ） 是 永 久性 血管通 路 ，是 患者 的 “ 生 命线 ” 。是 国内外 首
间距 尽可 能大 于 ４ ｃ ｍ 。
１ 穿刺针的选择 选择的穿刺针针尖应有背孔，以确保达到最佳 的血 流量 。应选 择合 适 型号 的穿刺 针 ，既 不影 响血
流量 又 能最 大 限度 降低 患 者 的痛 苦 。刘 小平认 为在 内瘘 使 用 的最 初 阶段会 用 １ ７ 号 内瘘 针 ， 使用３ 次后 ，
选方式ｎ ］ 。随着维持性血液透析患者的生存期大大 延 长 ，如何 维护 内瘘 和延长 使 用寿命 成 了 临床 关 注
的 问题 。穿刺 技术 可 直接 影 响 内瘘 的使用 寿 命 。
近年来，内瘘穿刺技术从穿刺方法 ，角度 ，方向等
方面 均取得 了进 展 。现 综述 如下 。
动脉端顺穿方式提高成功率 ，降低穿刺风险。 ４ 穿刺间距选择
传统观 念 认为静 脉 穿刺点距 离 动脉 穿刺 点至少 ８ ｃ ｍ以上 ，以减少 再循 环率 。苏红 ［ １ ２ 等认 为通 路 内 血 流量 大于 ６ ０ ０ ｍ ｌ ／ ｍ ｉ ｎ 时， 大于４ ａ ｍ 穿刺 间距 不会 引 起 再循 环 ；但在 通路 内血 流量 小 于 ６ ０ ０ ｍ ｌ ／ ｍ ｉ ｎ ，再 循 环 随 间距 的缩 短而 增大 ， 只有 当 间距 大 于 ｌ Ｏ ｃ ｍ 时 无通路 内再循环 ；吴邯 口 。 通过 比较 得 出，两针 间距 离越远 越 好 ， 最好 不 小于 ｌ ｌ ｅ ｍ 或选 择 内瘘 血管 以外 的静 脉 为回路 。内瘘 穿刺 时 ，优 先选 择 内瘘 以外 的 血管 作 为回路 ，若必 须在 一条 血管 上 穿刺 时 ，两针
血液透析操作技术——内瘘穿刺
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺方法与适应症
扣眼式穿刺
是在每次穿刺中都在同样的穿刺部位用同一种 方式进行穿刺针置入。这意味着再每一个穿刺 的部位，都需要通过相同的隧道进入皮肤及血 管，每次进入静脉的路径都是相同的。
并最终出现假性血管瘤； 血管内膜增生 血管内血栓形成 血管阻塞和血管狭窄等并发症
Part3
穿刺点与穿刺针的选择
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺点与穿刺针选择
动脉穿刺点
动脉穿刺点距离吻合口的距离 >3cm以上，每次穿刺点与上 次穿刺点距离>0.5cm
静脉穿刺点
一般在肢体近心端，动脉穿刺 点 与 静 脉 穿 刺 点 的 距 离 > 58cm，如选择AVF的引伸静脉， 静脉穿刺点距动脉穿刺点应 >10cm以上
目录页01 动静脉内瘘评估源自04 动静脉内瘘穿刺操作流程
02 穿刺方法与适应症
05 穿刺时的注意事项
03 穿刺点与穿刺针的选择 06 动静脉内瘘穿刺常见并发症
Part1
动静脉内瘘评估
动静脉内瘘穿刺技术---首次使用内瘘评估
启用时间 内瘘手术成功后，至少需要4周，最好等待8-12周 确认内瘘血管已成熟再开始穿刺
素注射器连接到透析机肝素注射泵上；
动静脉内瘘穿刺操作流程视频
动脉穿刺： 1. 用碘伏棉签以穿刺点为中心，消毒穿刺部位3遍（采用正向，反向，正向的消毒顺序；棉签2根1根1根）
消毒范围直径≥10cm，待干至少30S） 2. 穿刺动脉，左手固定绷紧皮肤，右手持穿刺针，穿刺针斜面向上与皮肤呈15-30度进针，进针见回血后、
动静脉内瘘穿刺渗血的护理
临床资料
1、病例资料
4
2020年10月14日行常规透析治疗，
上机前查体：血压：156/85mmHg，
心率：70次/分
体重：61.5kg
干体重：60kg。
内瘘：听诊有杂音，触诊有震颤。
上机穿刺：静脉端进针困难，进针未见回血，无落空感，回抽
见回血，固定针柄。
上机参数：血流量230ml/min，静脉压150mmHg，预设4小
4. 3 血管狭窄、硬化的患者, 透析中往往出现血流量不足, 或无原因静脉压持续过高, 血液回流不畅 引起渗血。需行B 超加以确诊。要严格执行正确的操作技术, 嘱患者坚持锻炼内瘘侧手臂, 使血管扩张, 必要时采用手术扩张。
护理
4. 渗血的护理
合理安排穿刺:绳梯式穿刺
护理
4. 渗血的护理
4. 4 穿刺后针管的固定。采用“高举平抬”固定方法, 效果良好。 具体方法如下: 首先用胶带固定针柄，再将一条胶布固定在针眼敷料上。然后将第三条胶布固定在针翼 下约5cm方皮肤上, 针柄向上抬起胶布向下裹住管路。动静脉用同样方法固定后, 再取一条胶布固定动静 脉管路。经临床验证此种固定方法牢固、安全。能有效地防止穿刺针的移位和脱出引起渗血, 并且经济, 节约材料的开销。
护理
4. 渗血的护理
4. 1 合理安排穿刺:穿刺部位要轮流更换, 切忌定点穿刺。一般可沿内瘘走向上下交替进行穿刺, 每 个穿刺点相距0.5cm 左右, 呈绳梯或螺旋式穿刺点, 这样可使整条内瘘粗细均匀, 防止渗血。
4. 2 对患者血管形成硬结、瘢痕者, 嘱患者透析结束24h后, 穿刺血管处热敷, 之后用喜疗妥进行按 摩, 可以起到软化血管、消肿的作用。每日两次, 每次15min 左右。涂擦药膏时用量要适中, 切忌用量过 多引起渗血。
动静脉内瘘的使用与穿刺
1.动静脉内瘘使用的一般原则
• 使用时机：内瘘成熟一般至少需要4周，建议4周再 开始使用，8-12周后更为理想。如果超过3个月尚 未成熟，则认定内瘘手术失败，需考虑制作新的内 瘘。
• 穿刺血管的选择：初次使用，首先要观察内瘘血管 走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、 深浅及瘘管是否通畅。
• 如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量 仍不充分，则认定内瘘手术失败，需考虑制 作新的内瘘。
促进内瘘成熟的护理
• 内瘘成熟前，如患者病情危重需紧 急透析时，可采用临时性血管通路 或行腹膜透析过渡。
• 内瘘成熟至少需要4周，最好等到 8-12周后再开始穿刺，以延长使用 寿命。
卫生宣教
• 内瘘侧肢体不宜负重。 • 睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。 • 内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、
动静脉内瘘的使用与穿刺
血液透析是慢性肾衰竭病人延 长生命的一种主要治疗手段， 而动静脉内瘘则是维持透析病 人最理想、最为常见的透析血 管通路，被认为是血液透析病
人的生命线。
动静脉内瘘成形术简单地说是 将上肢的血管动脉端和静脉端 吻合在一起，将静脉动脉化， 使静脉血流量增大，在血液透 析时血流量充足，从而进行持
谢谢
• 3.术前禁用肝素和尿激酶等抗凝和溶栓药。
术后护理—病情观察
• （1）术后出血：术后24小时内密切观察伤口 有无渗血，如渗血较少可轻压止血，压迫时注 意保持血管震颤的存在，如有较多渗血需要打 开伤口，寻找出血点结扎止血，如吻合口出血， 需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的情况下， 伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血功能障碍及 使用肝素有关，可局部使用医用蛋白生物胶止 血。
术后一般护理
• 1.术后包扎敷料时不加压。患者适当抬 高内瘘手术侧的肢体，减轻肢体水肿。
动静脉内瘘穿刺方法
• 缺点：1、穿刺区域小
•
2、反复穿刺血管壁变薄
•
3、容易形成动脉瘤
•
4、容易形成区域性狭窄
•
5、 拔针后，按压时间变长
•
6、容易渗血
二、阶梯穿刺法（绳梯法）
• 每次动脉、静脉穿刺时更换穿刺点，由上 而下；由下而上轮换进行穿刺。每个穿刺 点≥1㎝.
• 优点：1、降低形成动脉瘤风险
•
2、降低形成区域性狭窄风险
•
3、降低渗血风险
• 缺点：1、对患者血管要求高
•
2、穿刺难度增加
•
三、扣眼穿刺法
• 扣眼穿刺要求：要点是“三同”，即每次穿刺 都是同一进针点，同一进针角度，同一进 针深度，在穿刺两个月左右形成皮下隧道。
• 优点：穿刺成功率高，患者疼痛感降低， 血栓形成风险降低。
• 缺点：1、扣眼穿刺点不易形成
•
穿刺点的选择
• 动脉穿刺点应离内瘘吻合口至少5 cm以上， 以免损伤吻合口。静脉针尖指向近心端， 动脉针指向吻合口方向，也可指近心方向。 两穿刺点之间相距8 cm以上(最少应>5 cm)， 切记避免与动脉穿刺在同一根血管上，以 减少再循环。
穿刺前准备
• 严格无菌操作，动作轻柔，提高穿刺成功 率。
• 对于初次穿刺前要摸清瘘管的走向，感觉 管壁的薄厚、深浅及弹性、瘘管是否通畅
• 穿刺时选择离瘘口较远、血管杂音、震颤 最明显的部位以保证足够、区域穿刺法 • 二、阶梯穿刺法（绳梯法） • 三、扣眼穿刺法
一、区域穿刺法
• 在内瘘血管在内瘘血管某一区域反复穿刺
• 优点：易于穿刺
动静脉内瘘穿刺技术
张华薇
定义
• 动静脉内瘘是通过一种血管吻合的小手术， 将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉 作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉 血,形成一个动静脉内瘘。
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血管通路之动静脉内瘘穿刺篇
大家好，我是小白，这一期我们和大家分享的内容是动静脉内瘘穿刺术。
我们知道大部分的患者进入透析后，需要终生使用血管通路进行透析，所以血管通路又被成为透析肾友的生命线。
她是如此重要，需要我们所有的人竭尽所能来保护。
今天我们邀请我们透析中心血管通路护理组长和穿刺高手英姐来和大家一起分享她的经验。
英姐你好！我其实一直很困惑，我们的内瘘手术之后，到底应该什么时候开始使用呢？
内瘘到底什么时候开始穿刺，不同的国家和地区，在时间上观点有些不一致，比如基础病、内瘘的类型、内瘘的位置都会影响内瘘开始使用的时间。
在2019年中国血管通路专家共识指出，自体动静脉内瘘（AVF）建议最好在AVF成形术后8-12周以后开始穿刺，特殊情况下也要至少1个月后开始穿刺，如果用套管针穿刺，可提前到术后2-3周。
对于AVF，国外有建议更早进行穿刺的。
人工血管内瘘（AVG）通常在术后2-3周及局部浮肿消退后方可穿刺，对于即穿型AVG，可在术后数小时至数天进行穿刺。
但是不管建议开始穿刺的时间是什么时候，前提条件一定是内瘘成熟以后。
那么，我们如何判断内瘘是否成熟呢？
我们通过物理检查及彩超检查来评估内瘘是否成熟。
1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
2.彩超检查：穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度＜6mm，测定自然血流量＞500mm/min。
达到以上两点的标准，我们就认为内瘘成熟了。
啊，我明白了。
我已经知道了内瘘什么时候可以穿刺，那么我们应该如何进行穿刺？
就如你前边所说的，血管通路就是透析肾友的生命线，所以，内瘘的穿刺，需要有一个通路小组进行评估、规划。
我们透析中心通路小组由肾科医师、通路医师、透析护理组长组成，主要负责内瘘穿刺
方案制定、内瘘定期评估、疑难内瘘的穿刺等。
目前我中心采用的穿刺方案有2种，包括绳梯穿刺、扣眼穿刺。
对于AVG，采用绳梯穿刺。
区域穿刺因为容易形成假性动脉瘤、皮肤变薄、出血时间延长等，目前我们中心不采取该穿刺方法。
绳梯穿刺
1.使用全程血管，每次透析，使用两个新的穿刺点，选择尽量多的点，平铺在整一条血管上。
动静脉穿刺点距离尽量远，静脉穿刺点在近心端，动脉穿刺点在远心端，并且尽量远离吻合口。
其中2018年欧洲血管通路专家共识提出，动静脉穿刺点相隔至少5cm，距离吻合口至3cm。
2.穿刺针的选择，在内瘘使用最初阶段，我们使用17G穿刺针，待内瘘使用一段时间后，我们主要根据所需血流量选择穿刺针。
一般17G穿刺针用于200-250ml/min的血流量，16G穿刺针用于250-300ml/min的血流量，大于300ml/min的血流量需要更大的穿刺针，我们中心的患者一般血流量不超过300ml/min。
PS：我们的穿刺针是带有背孔的，带有背孔的穿刺针在穿刺成功后不需要旋转，并且在透析过程中更稳定。
3.穿刺角度，AVF的穿刺角度是20-30°，AVG的穿刺角度比AVF 大一点。
2018年欧洲血管通路专家共识提到AVF的穿刺角度是25°，AVG的穿刺角度是45°。
4.穿刺方向，静脉穿刺点的方向必须朝向近心方向，因为这样可以减少再循环，而动脉穿刺点的方向既可以朝向近心方向也可以朝向远心方向。
2018年欧洲的血管通路专家共识认为目前没有证据证明朝向近心方向或是朝向远心方向更有优势；2019年我国血管通路专家共识推荐动脉穿刺点朝向近心方向，尤其是靠近吻合口位置的时候。
我们认为，朝向近心方向在透析过程中更容易形成湍流，更容易导致内膜的损伤，但是拔针后可以相对减少出血及内膜修复时间。
但是还需要更多的试验来证明。
5.关于针尖斜面的方向目前是有争议的，所以我们在穿刺时主要根据血管的情况及个人穿刺习惯。
扣眼穿刺
目前我们中心开展的扣眼穿刺主要用于对疼痛非常敏感、血管条件差以及动静脉内瘘不适合采用绳梯穿刺的肾友，但是一般个人卫生差、高血压难以控制的肾友我们不推荐采用扣眼穿刺。
扣眼穿刺需要注意一下几点：1.需要反复在同一点、同一角度、同一深度、同一个护士进行穿刺，在使用6-10次锐针穿刺建立隧道后，使用钝针穿刺以避免对隧道的损伤。
2.两个穿刺点的选择需要避开动脉瘤并且相隔5cm。
3.穿刺针至少暴露2mm，以避免扣眼位置形成大的血痂。
非常感谢英姐详细的解说，这穿刺看似简单，里边还真是学问大。
我今天的收获非常大，期待你以后更多的分享。
谢谢。
谢谢大家。
希望我们一起为血管通路的维护努力。