三级查房规范及评分标准
三级医师查房要点与评价
其它查房制度要求：住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成；住院医师每日查房不少于3次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房不少于1次、副主任及以上医师每周查房不 少于1次；出院病人应有三级医师查房。
专家签名：
评估日期：
5
3.各级查房医师每超时1分钟扣0.5分
5
4.回答缺陷每处扣1分。
2
1.无修改或签名扣2分；记录缺陷每处扣1分。
2
抽 查 进 行 过 三 级 2.疾病发展与查房预测不一致或查房意见被上级医师否定扣2分。
医师查房的病历
2
。
3.主要诊断不正确扣2分。
2
4.诊疗方案不正确扣2分、缺陷每处扣0.5分。
扣分原因
4.诊断意见不贴切每个扣3分、主次不分明扣2分；进一步诊疗的方向不明 确扣5分、主要措施不到位每处扣2分；未解答下级医师的疑难扣1分。
5
5.进展与病例结合不紧扣4分、进展要点遗漏每处扣2分。
5
6.无总结扣5分、总结缺陷扣2分；缺安抚与告别病人扣2分。
2
1.站位错误扣2分。
2
2.思路不清晰或语言不流畅或逻辑性不强或无互动各扣1分。
3.回答上级医师的相关问题。
1.检查病历书写的完备性并对病历作出评价。
2.结合病例针对下级医师的级别提问、请下级医
师做专项检查。 Ⅲ、三级医师
（ 副 高 及 以 上 3.针对性的重点体格检查（包括心、肺及腹部重
医 师 或 科 主 要器官及本专科检查）
任） （ 分钟）
≤
30
4. 提 出 诊 断 意 见 及 进 一 步 需 要 检 查 和 治 疗 的 意 见，解答下级医师的疑难。
5
3.回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。
三级查房评分细则
三级查房评分细则（2017版）一、准备工作(11分）1、一般要求（5分）（1）应参加人员迟到者扣1分/人，因故离开未向考核人员请假者扣1分/人。
（2）衣冠不正者扣1分/人，衣冠有明显污物、血迹者扣1分/人，未佩戴胸牌者扣1分/人。
（3）手机未处于震动状态者扣1分/人。
2、入病房次序（2分）：酌情扣0.5~1分，顺序错误本项扣完。
3、站位（2分）：1人站位不正确，本项扣完。
标准站位见附图。
4、应携带物品（2分）：病历夹、影像学资料、听诊器、手电筒、检查锤等其他必要的专科检查工具，每缺1件物品扣1分。
二、住院医师（20分）1、汇报内容（15分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。
汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，15分扣完为止。
2、入院后情况（5分）：根据完整、流畅、规范程度酌情扣分。
汇报口齿不清扣1~3分；不流畅扣1~3分；逻辑混乱扣1~3分；内容不完整，每漏1项扣2分，5分扣完为止。
三、主治医师（18分）1、补充与完善病史（5分）：酌情扣分。
2、病例归纳与简要分析（8分）：酌情扣分。
每漏1项扣2分，扣完为止。
3、提出查房目的（5分）：查房目的不明确扣2分；未提出查房目的扣4分；未起到承上启下的桥梁作用，扣1~3分。
四、（副）主任医师（45分）1、了解病情（6分）：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。
无重点询问关键病史扣4分，询问不搭边扣2分；未对影像资料进行示范判读，扣2分；未与患者进行交流，扣1分。
2、体格检查（10分）：体格检查全面、规范，重点突出。
未对重点部位和阳性体征进行体检扣4分；体检不规范，酌情扣1~3分；已作体检但未示教扣2分；体检时未遵循手卫生规范，酌情扣1~2分；体检时未保护患者隐私和采取保护性手法酌情扣1~3分。
3、病例分析（15分）：病情分析不清、条理不清酌情扣1~5分；没有初步的诊断扣3分；没有下一步的诊疗计划扣4分；未对有意义的异常实验室等辅助检查结果进行分析扣2分；未围绕需解决的问题进行指导扣3分；应详细告知患者或家属疾病的发展过程和可能出现的问题，未告知3分，告知不明确酌情扣1~3；同时要告知下级医师后续诊疗过程注意事项，未告知扣2分；结合病例介绍相关的国内外进展情况，没有讲新进展扣5分，有讲新进展但没有结合本病人酌情扣1~3分。
三级医师查房评分标准
着装
2
工作服整齐、清洁。
无穿工作服不得分，无佩带胸卡扣0、5分。
3、病史汇报
内容
5
一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、
目前情况与治疗。
缺1项扣1分，每项不完整扣0、5分。
条理性
1
病史汇报条理清晰。
缺乏条理性扣1分。
4、体格检查
检查方法
2
方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。
不规范扣0、5分，无条理扣0、5分,专科扣0、5分。
未及时完成不得分有缺陷未修正每处扣1治疗和检查方案是否符合诊疗规范及时完成治疗不合规范每处扣1分治疗辅查未及时完成每次扣1下级医师在汇报病历体格检查及诊疗等有存在错误或遗漏要求补充修正
三级医师查房督导评分细则及检查登记表
检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师
项目
评价
指标
督导内容
入院诊断
1
要求诊断规范、完整、顺序合理。
诊断不规范扣0、5分，顺序不合理扣0、5分， 诊断错误不得分。
2、首次病程记录
4
在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特 点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路 清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。
未及时完成不得分。 未能反映病例特点每处扣0、5分， 诊断依据不充分扣0、5分， 鉴别诊断思路 不清晰扣0、5分，诊疗计划不符合病情扣0、5分。
分值
质量要求
评价标准
存在问题
实得分
（一）
病 历 质 量
20分
1、 住院记录
一般项目
1
包括姓名、性别、年龄等11项。
缺二项或空1项扣0、1分。
主诉
三级查房规范
三级查房规范为进一步加强医院的规范化管理，落实医院三级查房制度，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定医院三级查房基本规范：1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。
4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸牌、防范严密（必要时佩戴口罩，戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。
查房过程中手机设为震动状态，不得在病房接通电话，不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定，（副）主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与（副）主任医师相对；护士长、责任护士站于床尾；其余相关人员站于周围，但应得到主要查房人员同意后方可进行。
6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
附页1：三级查房考核表附页2：三级查房评分（扣分）解析附页3：三级查房队列顺序示意图附页4：住院医师考核表三级查房考核表检查人：检查日期：三级查房评分（扣分）解析一、一般要求1、站位要求：（副）主任医师、主治医师依次站立于患者床头右侧，住院医师站立于患者床头左侧，护士长及其相关人员站于床尾。
2、仪表、衣着要求：所有人员佩戴胸牌，衣着整齐、干净。
未佩戴胸牌、衣冠不整者扣1分。
3、准备工作要求：查房前要作充分准备（检查工具、病历、影像资料）。
4、保持安静、保持检查秩序（不得交头接耳、不允许接听电话）。
接听电话、交头接耳扣2分。
5、执行保护性医疗措施：不遵守保护性医疗措施扣1分。
6、按规定时间准时查房，不得迟到、早退，把握时间，一般在45分钟左右。
有迟到、早退、时间不到或严重超时扣2分。
二、住院医师要求1、汇报内容：①大病史、规范化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性症状和体征。
三级医师查房考核评分标准
三级医师查房考核评分标准科室：住院号：主管医师：得分：项目检查要求扣分标准扣分分值检查方法得分住院医师查房40 每天2次查房（包括下午交班查房）未按时查房5/次查病人危重患者随时查房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者未及时查房 5 查病历危重患者入院当天，必须有上级医师查房记录缺上级医师查房记录10 查病历掌握主诉、病史、体检、辅助检查结果未掌握 2 现场检查完成初步诊断和治疗计划（建议），并对病情进行评估未完成 2 查病历完成上级医师查房前的准备工作：病历书写、辅助检查报告单的粘贴及分析结果等未完成 4 查病历书写上级医师的查房记录，并及时请上级医师审阅签字（当日完成）未在当日完成书写及签字 5 查病历检查实习医师填写的各种申请单，并在申请单上签字申请单上无住院医师签字2/份查病历主治医师查房30 带领住院医师、进修医师或实习医师每周查房2次未按时查房5/次现场及病历完成新病人48小时内第一次诊断，并作出鉴别诊断，制定具体诊疗计划新病人48小时内未查房10 查病历对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的、住院时间超过30天的病人进行重点检查与讨论，要提出诊疗建议五类病人未进行重点检查与讨论，未提出诊疗建议 5 现场及病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充5 现场及病历发现跨科情况，要及时会诊未及时会诊 2 查病历签发知情同意告知书、会诊单知情同意告知书、会诊单无主治医师签字 2 查病历检查下级医师的诊疗，指出工作中的不足对下级诊疗工作无指导 1 查病历副主任医师以上查房30 带领下级医师1周1次查房（正规大查房）未按时查房10 查病历对急、危、重病人必须3天内连续查房对急、危、重病人无3天内连续查房5/次查病历新病人、重危病人、疑难病人的诊断与治疗计划三类病人无诊断与治疗计划 2 查病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充2 现场及病历决定重大手术及特殊检查治疗方案重大手术及特殊检查治疗无指示 1 查病历检查人：科室签收人：检查日期：年月日。
三级护士查房规范
三级护士查房规范1. 背景护士查房是医院日常工作中非常重要的环节，是了解患者病情及治疗效果的重要手段。
为提高三级护士查房质量和效率，制定此查房规范。
2. 目的本规范旨在规范三级护士查房的步骤与方法，以确保查房工作的准确性、及时性和规范性。
3. 规范要求3.1 查房时间每天早上7:30-8:30为查房时间，每位三级护士需准时前往科室内进行查房工作。
如遇特殊情况需调整查房时间，应提前通知相关科室并报备护士长。
3.2 查房内容每次查房须仔细记录以下内容：- 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。
- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 疾病情况：病程、诊断、治疗方案等。
- 治疗效果评估：观察患者的症状变化、实验室检查结果等。
- 入出院准备：总结患者的康复情况、制定出院计划等。
3.3 查房流程三级护士查房的基本流程如下：1. 确认查房患者：核实患者信息与住院号，避免出错。
2. 预查：提前了解患者最新的病情及治疗情况，以便更好地判断实际情况。
3. 实地查房：走访患者，记录相关信息，观察患者病情及治疗效果。
4. 与医生沟通：如有需要，向主治医生汇报患者情况，寻求医嘱和建议。
5. 进行必要的护理操作：上药、更换伤口敷料等。
3.4 查房记录查房记录是查房过程中重要的文书依据，应按以下要求准备：- 清晰：书写内容要简洁明了，排版整齐。
- 准确：记录时要真实客观，不可随意扩大或缩小患者实际情况。
- 完整：尽量将查房所见所闻都写入，避免重要信息遗漏。
4. 培训与督导为了保证三级护士查房规范的贯彻执行，医院将定期组织培训和督导，以提高护士的查房质量与技能。
5. 更新与修订本规范将根据医院实际工作情况的不断变化进行更新和修订，以保持与时俱进。
以上即为三级护士查房规范，希望各位护士能严格按照规范要求执行查房工作，为患者提供更加专业和规范的护理服务。
三级查房制度及规范
为了确保三级医师负责制的认 真执行，保证各级临床医师履 行自己的职责，保证患者得到 连贯性医疗服务，不断提高医 疗质量，提高各级医师的医疗 水平，培养良好的医疗行为和 医疗习惯，制定三级医师查房 制度。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查房频次及时限
1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2 次，应有主治医师、住院医师、护士长 等有关人员参加，住院期间，对一般病 情的新入院患者的首次查房应在其入院2 天内完成，对危重患者应有副主任医师 以上人员即时查房记录。
3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、 新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划 地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析 检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检 查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱 。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建 议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习 医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工 作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见 ，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医 师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重 患者随时检查并记录。
查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患 者及患者数，以掌握本次查房的概况并 能对查房时间加以控制，避免顾此失彼 。
2、下级医师及参加查房的护理人员应 做好相应准备工作，如病历、影像学资 料、化验检查报告、所需检查器材等。
查房基本规范
6、带教学生应在上级医师指导下进行各 种检查与操作，并必须征得患者本人同 意方可进行。
查房内容要求
1、科主任、主任医师查房 应及时解决 疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当 前国内外最新医疗水平的进展。审查对 新入院疑难病症或危重患者的诊断、治 疗计划。审查重大手术的适应证及术前 准备情况。进行必要的教学工作，包括 对各级医师的指导，重点帮助主治医师 解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医 嘱和护理执行情况及病历书写质量。
医院三级查房制度(五篇)
医院三级查房制度1、中医科实行副主任医师或科主任、主治医师、住院医师三级查房。
2、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。
（1）科主任、副主任医师查房每周____次。
（2）主治医师查房每周不少于____次。
（3）住院医师每日至少查房____次。
3、住院医师应随时观察危重病员病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师或科主任临时检查处理。
（1）查房前医护人员做好准备工作，如病历、____光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等。
（2）护士长____护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难重危护理问题，结合实际教学。
4、查房内容：（1）科主任或副主任医师查房：（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（与第一诊断鉴别，三种疾病）中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题、中医药学术进展及国内外医学进展预后转归。
要解决疑难病历、新入院、重危病历的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊的检查治疗，及时阅改记录的查房内容。
对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，发出病危通知书的患者，副主任医师或科主任必须在发出通知的____小时内进行查房，并有连续三天的查房记录。
重危病例记录内容：提及当前主要矛盾，解决矛盾的途径、方法和措施。
（2）主治医师查房：（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（必要的实验室检查）、中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题。
对新病人、重危、疑难、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师及护士反映，倾听病员陈述，阅改查房记录及病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院问题。
对解决不了的医疗问题及时向上级医师汇报。
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医师查房考核评分细则
一、查房纪律和注意事项(分值10分)
(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
(2分)
(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
(2分)
(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
(2分)
(5)参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。
(2分)
(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。
(2分)
二、查房程序和评分标准(分值90分)
1．主任医师（含副主任医师）查房
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观察情况。
背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师的补充意见。
（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤询问病人对疗效的感受和意见。
（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。
（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分);②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。
（5）解（分值10分,每小点5分）：①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
2．主治医师（含治疗组组长）查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
（1）验（分值10分,每小点5分）：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
（2）查（分值20分,每小点4分）：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。
（3）问（分值20分）：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩(8分)；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩(6分)：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答(6分)。
（4）讲（分值20分,每小点10分）：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
（5）定（分值20分）：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划(10分)；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充(5分)；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正(5分)。
3．住院医师查房
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
（l）检（分值30分,每小点10分）：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
（2）察（分值10分,每小点5分）：①病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
②观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
（3）问（分值15分,每小点5分）：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
（4）听（分值10分,每小点5分）：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
（5）记（分值25分）∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。
查房记录频次：①住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次(5分)；②主治以上医师对新入院病人3天内有查房记录；一般病人主治查房一天1次，3天内至少有一次主治查房记录(5分)；③副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录(5分)；
④对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录(10分)。
（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
三、查房检测与评价
采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。
附表1:住院医师查房考核评分表
附表2: 主治医师(含治疗组组长)查房考核评分表
附表3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表
附图:查房队列顺序示意图
附表1: 住院医师查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附表2: 主治医师(含诊疗小组组长)查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附表3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附图：查房队列顺序示意图。