根因分析法(RCA)在一例患者身份识别不良事件中的应用

根因分析法（RCA）在一例患者身份识别不良事件中的应用
摘要：目的：运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根本原因，
制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。

方法：对我
科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资
料收集，梳理流程并还原时间，分析根本原因，有针对性的制定改进措施，优化
流程。

结果：运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根本原因，降低
患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。

关键词：根因分析法（RCA）；不良事件；患者身份识别错误；
0 引言
根本原因分析法（Root Cause Analysis；RCA）是一种回溯性医疗不良事件的
分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人
执行上的检讨。

近年来，国内外医疗界已经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护
理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。

近期，我科发生一起患者身份识别错误的不良事件，运用RCA对不良事件进行回
顾性分析，探讨患者身份识别错误的根本原因，并制定改进措施与流程，以避免
此类事件的再次发生。

1 事件描述
患者某宏因突发性耳聋住院，责任护士在安置床位时查对患者，发现患者姓
名音同字不同且年龄也和患者对不上，未查对住院号，认为是收费室录入时将“宏”录入为“洪”，当即将患者的年龄在电脑上予以更正，告知患者于次日带上身份证
到入院处更正姓名，并为患者安置了床位。

患者于次日去更正信息时收费科告知
患者姓名无误，患者到科室将情况反馈给总办护士，总办护士想起自己收过一个
叫“某洪”的预约住院患者资料，发现责任护士在安置床位时“患者识别错误”。

2 患者身份识别错误不良事件RCA实施
2.1 事件调查
2.1.1成立多团队合作的RCA小组成员包括收费科工作人员、入院处工作人员、耳鼻咽喉科护士长、责任组长、责任护士，其中科护士长在台湾圣马尔定医
院接受过质量管理工具的培训。

2.1.2本案进行RCA的判定与理由本不良事件虽然未对患者造成实质性的伤害，但却为患者带来不必要的麻烦，严重影响了患者满意度，降低了医院公信力。

为避免此类事件的再次发生，优化服务流程，提高护理质量安全，故进行RCA分析。

2.1.3资料收集人员访谈：与不良事件当事人进行单独沟通交流，告知进行RCA的目的并非为了对当事人在执行上进行责备及检讨，减轻当事人的心理负担，按照时间序列表工具对访谈内容进行记录及整理，完善时间序列表，找出近端原因。

2.2 近端原因分析
2.2.1未仔细执行三查七对当事人未严格按照查对制度进行查对，没有采用
两种以上的方式进行查对，且未警惕安床界面上有两个音同字不同的名字：张洪/宏。

2.2.2主观意识上认为入院处出错当发现问题时，未质疑自己的问题，邀请
患者或另一名医护人员再次核对患者的基本信息，而是主观认为入院处出错。

2.2.3同事发现错误提出疑问没有落实再次核对的程序（启动应急预案），同
事为低年资护士，当事人为高年资护士，低年资护士过于信任高年资护士。

2.2.4医生在发现错误时未再次核实患者的信息（启动应急预案），医生发现
问题未及时与当事人沟通，未再次核对病人。

2.3 确定根本原因 RCA小组运用头脑风暴、利用原因树确定根本原因：
2.3.1培训教育不到位
2.3.2没有新病人入院电脑安床标准流程
2.3.3没有患者身份信息不一致时的处理流程
2.3.4不了解办理入院时的信息采集、录入与更改流程
2.4 制定和执行改善措施根据确定的每一项根本原因，结合科室实际情况，
制定改善措施。

2.4.1制定出新病人入院电脑安床标准流程。

2.4.2制定出患者身份信息不一致时的处理流程。

2.4.3针对患者身份识别错误的不良事件进行一次护理查房，制作成PPT课件，并在科室安排学习。

重点培训查对制度，并加强查对制度的落实情况的监督。

2.4.4安排科室护理人员轮流帮助患者办理入院手续，了解入院手续的办理流程，事后在科室分享办理入院的流程就手续。

3 体会
护理人员在医学发展和促进疾病康复起着重要作用，护理人员面对的是生命
的延续和生存质量，因此保证护理安全，预防不良事件的发生成为每位护理人员
的自觉行为。

患者身份识别是确保任何医疗行为顺畅执行和保证医疗护理安全的
前提，尽管国内外都建立了患者身份识别护理安全规范，但由于护理工作量大、
涉及面广、参与人员多、衔接环节复杂等原因，患者身份识别错误仍时有发生[2]。

随着医疗护理管理理念的转变，鼓励上报不良事件并运用管理工具对不良事
件进行分析。

通过运用质量管理工具帮助医疗护理科学合理的解决问题，提出优
化改进措施，提高医疗护理质量安全，避免不良事件的再次发生已屡见不鲜。

RCA 是质量持续改进中的重要组成部分，以系统概念面对问题，着手进行根本原
因分析等质量改善工作，营造一种有序的患者安全环境[3]。

在此次案例中运用RCA对一例患者身份识别错误的不良事件进行分析，制定
出的各种标准与流程可持续执行与改进，并形成科室用于提高患者身份识别正确
率的长效机制，帮助护理人员在临床上更加清晰的执行查对制度，避免再次发生
患者身份识别错误不良事件，提高护理质量安全。

也帮助更加深入的了解入出院
院办理流程及RCA在不良事件管理中的应用，扩大了护理人员的知识面。

参考文献：
[1]李瑞梁志刚李小莹吴英锋王力红.患者身份识别信息不良事件根本原因分析.中国病案，2014（11）：52-53
[2]葛莉娜范玲.患者身份识别错误事件中患者因素的调查.中国使用护理杂志，2013，（30）：9-11
[3]谷微娜叶小芳.根本分析法在跌倒不良事件管理中的应用.齐鲁护理杂志，2015，（10）：109-111。