脊髓疾病的诊断和查体

2、颈膨大段（C5～T1）
1、肩及上肢放射性疼痛。 2、上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。 3、病灶以下感觉障碍。 4、Horner综合征：C8～T1受损侧出现眼裂 狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷。 5、上肢腱反射的改变，有助于受损节段的定 位，如肱二头肌反射减退或消失，肱三头反 射亢进，提示病损C5或C6；肱二头肌反射正 常，而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损 在C7。
脊髓全长可见有两个膨大： 颈膨大 cervical enlargement C4-Th1-2 腰膨大 lumbosacral enlargement L2-S3 分管上、下肢运动
脊髓节段与椎骨的关系 脊髓节段 C1-4 C5-8、Th1-4 Th5-8 Th9-12 L1-5 S1-5、Co 椎骨序数之差 0 -1(比同序数椎骨高1) -2(比同序数椎骨高2) -3(比同序数椎骨高3) Th10-12 L1及下缘
脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome） 在病变同侧损害节段平面以下出现 痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对 侧受损节段以下痛、温觉减退或消 失，触觉存在；早期有皮肤潮红、 发热，以后发绀、发冷；在病灶侧 与病变节段相应部位，可有节段性 弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉 异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、 脊髓损伤。
脊髓疾病的定位诊断 和查体
一
解剖
一、位置与外形
位于椎管内。
外形为前后略扁的圆柱状，外包以三层被 膜。成人全长 40~45cm ，上端平枕骨大孔处续 于延髓，下端变细称脊髓圆锥，成人平第一腰 椎下缘，故临床上常在L3-4或L4-5之间进行腰麻 或腰穿。 圆锥向下为无神经结构的终丝，围绕终丝 周围的腰、骶、尾脊神经根共同构成马尾. 脊 髓共分31节：C8、Th12、L5、S5、Co1。
三 脊髓内与髓外病变的定位
（一）脊髓内病变 脊髓内病变有以下临床特点： (1) 无或少见神经根痛，如出现自发性痛，则常为 一种不定位的烧灼样束性疼痛。 (2) 由于深浅感觉的传导束常不同时受损，故临床 可发生感觉分离现象。 (3) 因排列在内侧的脊髓丘脑束先受损，故浅感觉 障碍自病灶部位开始向下发展。 (4) 鞍区感觉存在。 (5) 下运动神经元瘫痪多见，上运动神经元瘫痪出 现晚而且不完全。 （6）括约肌功能障碍出现较早，发展较快。 （7）脑脊液改变出现晚而且不明显。一般无椎管 梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。
1、脊髓丘脑束 前束:前束位前索(前根)脊神经根内侧。传递粗 触觉，损伤后对触觉功能影响不大。 侧束 ：位外侧索。传递痛、温觉。脊髓丘脑束 在白质前联合交叉。一侧损伤将引起损伤平面对侧 1-2节段以下的痛、温觉丧失。 2、薄、楔束 位后索，薄束内侧，楔束外侧(楔束在Th4以上 才有)。本体感觉(位置觉、运动觉、振动觉)及精细 触觉(辨别物体的纹理和两点距离)。 后索损伤表现为本体感觉和精细触觉障碍。闭目 难立征、闭眼指鼻不准、不能判断检查者在患者皮 肤上所写的文字和图形(但能被视觉纠正)。
（三）脊髓硬膜外病变 脊髓硬膜外病变早期根性痛剧烈而且 常见，病程进展快，脊柱x线改变多见，而脑脊液改变则不明 显。脊髓硬膜内、外病变的鉴别见表。
四 体表标志 来自由于棘突呈叠瓦式向后下斜行，椎体与棘 突不在同一平面。 颈部最突出的棘突为C7； 两肩胛岗内端连线中点为T3棘突即相当于T4 椎体； 两肩胛下角连线中点为T7棘突即相当于T8椎 体； 两髂嵴最高点连线中点为L3～L4的棘突之间 即相当于L4的椎体； 两髂后上嵴连线的中点相当于S2椎体
肋间神经分布歌诀
二平胸骨四乳头，六对大约到剑突； 八对斜行肋弓下，十对脐轮水平处； 十二内下走得远，分布两列腹股沟。
4、腰膨大段(L1～S2)
1、腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛。 2、双下肢弛缓性瘫痪。 3、膝反射、跟腱反射、提睾反射消失。 4、明显的括约肌功能障碍。
5、圆锥部(S3～尾1)
1、大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉 障碍（“马鞍区感觉障碍”）。 2、膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能 障碍。 3、括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显， 下肢运动功能正常。
6、马尾（脊柱L2以下）
1、下肢根痛明显，单侧或不对称。 2、小腿肌肉萎缩。 3、损伤神经根分布区的感觉障碍及神经营养 不良。 4、膝腱、跟腱反射减弱或消失。 5、括约肌功能障碍出现较晚。

3. 皮质脊髓束 位置：皮质脊髓前束，位于前索，前正中裂两侧。 皮质脊髓侧束，位于外侧索。 皮质脊髓前外侧束，位于前索和侧索内。 功能：控制骨骼肌的随意运动。 损伤后表现：一侧损伤，伤侧平面以下的肌出现痉 挛性瘫痪，上、下肌瘫痪，躯干肌不瘫痪，不能随 意运动，肌收缩力增强，腱反射亢进，出现病理反 射(Bahinski's征 Sign)。浅反射：减弱或消失。
脊髓节与椎骨对应关系歌诀
颈节一四相齐，颈五胸四节高一； 下胸高三中高二，腰节平胸十十一； 骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。
二、脊髓内部结构Internal structure of the spinal cord 脊髓为管状结构，在横断 面上可见脊髓由其中央叫 certral canal ， 两 侧 对 称 状 似 “ H” 形 的 叫 gray substance (matter) ， 周 围 的 纤 维 束 叫 white substance (matter)共同构 成。灰质可分为：前角、后角 和侧角；白质可分为：前索 、 后索 和外侧索 。
3、胸段(T2～T12)
1、早期胸腹背部放射痛及束带感。 2、 损害平面以下感觉障碍。感觉障碍的平面是确 定脊髓损害节段的重要依据 。 3、腹壁反射减弱或消失，上、中、下腹壁反射中 枢分别在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定 位意义。 T10节段受损时，出现毕佛(Beevor)征： 即由于腹直肌上部正常，下腹瘫痪，仰卧起坐时， 可见脐孔向下移动。 4、继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双 下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍。括约肌功能障碍。
二 脊髓节段损害的定位诊断
1、高颈段（C1～C4）
1、枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯 干、四肢的感觉障碍。 2、如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困 难，甚至呼吸停止。 3、当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头 位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压 增高表现。 4、上颈段病变常伴高热
（二）髓外硬膜内病变 髓外硬膜内病变其神经根痛 出现早且严重，其感觉和运动障碍是逐渐进展的。 (1)当病变位于脊髓前方时，可以不出现神经根痛， 而运动障碍发生较早。当病变位于脊髓后方时，可 先发生后束损害而出现深感觉障碍。 (2)当病变位于脊髓外侧时，感觉障碍自下向上发展， 鞍区感觉先受影响，此种情况与髓内病变相反，有 鉴别意义。当病变侵及皮质脊髓束时，则发生同侧 肢体瘫痪。常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全 横断损害时，才恒定于病变节。 （3）括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切 呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。 （4）硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且 常伴棘突叩压痛。 髓内与髓外硬膜内病变的鉴别诊断见表。