问诊内容与步骤方法
问诊
达标测试
一、选择题
1．问诊资料的主要来源是 A．事件目击者 B．患者父母 C．患者本人 D．既往健康资料
达标测试
一、选择题
2．以下提问中，欠妥的是 A．您今天感觉怎么样 B．您哪不舒服 C．您发热一般在什么时候 D．您心前区疼痛时向左肩放射吗
达标练习
3.下列主诉，错误的是： A.畏寒、发热、右胸痛3天 B.腹痛、腹泻2天 C.反复发作腹痛10年，柏油样大便2天 D.活动后心慌、气促2年，下肢水肿2周，端坐呼吸2天 E.咯血1天，胸痛1周，咳嗽1月
视频1
视频2
2.问诊步骤
（1）准备阶段 确定问诊目的：知道病人一般资料，参阅 相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境， 注重让对方舒适；安排好交谈时间、空间（个人 位置空间、精神空间）。 （2）问诊的开始阶段 会谈开始前，应先向对方作自我介绍。
2.问诊步骤
（3）问诊的展开阶段 提出问题（开放式和闭合式）、回应或复述。 为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的 内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、 质疑、解析。 （4）结束问诊阶段 为下次问诊留下好印象。
（4）既往史(past history)
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史
•过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应
的情况
（5）系统回顾
戈登功能性健康型态
1）健康感知-健康管理型态 2）营养-代谢型态 3）排泄型态 4）活动-运动型态 5）睡眠-休息型态
6）认知-感知型态
7）自我感知-自我概念型态
8）角色-关系型态
9）性-生殖型态
10）应对-应激耐受型态
11）价值-信念型态
（5）系统回顾 •身体、心理、社会
问诊流程七步法范文
问诊流程七步法范文诊疗流程是指医生在接诊患者后，进行病情分析、诊断及治疗的一系列步骤和方法。
七步法是一种常用的诊疗流程，包括接诊、主述、查体、初步诊断、辅助检查、确诊和治疗计划。
下面将详细介绍这七个步骤。
第一步：接诊接诊是诊疗流程中的第一步，也是非常重要的一步。
它是医生与患者建立良好医患关系的关键。
在接诊时，医生需要倾听患者的主诉，了解患者的病情发展过程、症状表现以及既往病史等信息。
同时，医生还需与患者进行沟通，询问相关问题，以获取更多有关病情的细节。
这一步的目的是为了全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供依据。
第二步：主述主述是指医生在接诊后，将患者的主诉整理成条理清晰的语言描述。
医生需要采用准确、明确、简洁的语言对患者的症状进行概括和总结，以便更好地进行病情分析和诊断。
主述的内容应包括患者的基本信息、主诉症状、发病前后的变化、伴随症状等。
通过主述，医生可以对患者的病情有一个初步的认识，为下一步的查体和初步诊断提供依据。
第三步：查体查体是指医生通过身体检查来获取与患者病情有关的体征信息。
在查体时，医生会对患者的体温、血压、呼吸、心跳等生命体征进行监测，并对患者的皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等进行详细的观察和检查。
此外，医生还会根据患者的主诉症状，对相关部位进行特殊检查，如听诊、触诊、透视、B超等。
通过查体，医生可以了解患者的体征变化，为进一步的诊断和治疗提供参考依据。
第四步：初步诊断初步诊断是根据接诊、主述和查体的结果，医生对患者的疾病进行初步的判断和诊断。
医生需要将患者的症状与体征进行综合分析和比较，并结合自己的临床经验，尽可能地寻找一种最有可能的疾病解释患者的症状。
初步诊断的过程需要注意思维的严密性和灵活性，尽量避免漏诊和误诊。
第五步：辅助检查辅助检查是为了进一步明确和确认初步诊断的准确性而进行的检查手段。
常见的辅助检查包括实验室检查、影像学检查、内窥镜检查等。
这些检查可以提供患者病情的客观证据，为确诊和制定治疗计划提供重要依据。
问诊内容及步骤-资料类
问诊内容及步骤－资料类关键信息项：1、问诊的目的2、问诊的对象3、问诊的具体内容4、问诊的步骤5、资料的收集方式6、资料的整理与分析7、资料的存储与保密8、责任与义务9、违规处理方式11 问诊的目的问诊的主要目的在于获取全面、准确的患者信息，以便为后续的诊断、治疗和护理提供有力的依据。
通过与患者的交流，了解其症状、病史、生活习惯、家族病史等方面的情况，有助于医护人员做出准确的判断和制定合理的治疗方案。
111 明确诊断需求问诊应围绕可能的疾病诊断展开，旨在收集与特定疾病相关的症状、体征、发病时间、频率等关键信息。
112 评估治疗效果通过定期的问诊，跟踪患者的病情变化，了解治疗措施的效果，为调整治疗方案提供参考。
12 问诊的对象问诊的对象包括但不限于患者本人、患者的家属或监护人（在患者无法清晰表达自身情况时）。
121 患者本人作为首要的问诊对象，患者本人能够提供最直接、最详细的症状感受和个人病史。
122 家属或监护人在患者因年龄、意识状态等原因无法准确表述时，家属或监护人应提供有关患者的日常表现、发病情况等信息。
13 问诊的具体内容131 基本信息包括患者的姓名、年龄、性别、职业等。
132 现病史详细询问患者本次发病的症状，如症状的起始时间、部位、性质、程度、加重或缓解因素等。
133 既往史了解患者过去是否患过类似疾病、其他慢性疾病、手术史、过敏史等。
134 家族病史询问家族中是否有遗传疾病、特定疾病的高发倾向等。
135 生活习惯包括饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等方面的习惯。
136 心理社会因素了解患者的工作压力、生活环境、情绪状态等对健康可能产生影响的因素。
14 问诊的步骤141 开场以友好、亲切的态度与患者建立良好的沟通氛围，自我介绍并说明问诊的目的和流程。
142 提问按照预先设计的问诊提纲，有条理地向患者提问，注意倾听患者的回答，给予适当的回应和引导。
143 深入追问对于关键信息，进行深入追问，确保信息的完整性和准确性。
中医临床问诊一般流程
中医临床问诊一般流程中医临床问诊一般流程包括以下步骤：第一步，医生询问病人主诉，包括疾病的发病过程和症状表现。
The general process of TCM clinical inquiry includes the following steps: The first step is for the doctor to inquire about the patient's chief complaint, including the onset process of the disease and symptom manifestations.第二步，医生要详细了解病人的病史，包括既往病史、家族病史和个人生活习惯等。
The second step is for the doctor to comprehensively understand the patient's medical history, including past medical history, family medical history, and personal lifestyle habits.第三步，医生通过望、闻、问、切等方法来观察病人的舌苔、脉象、面色、气味等身体表现。
The third step is for the doctor to observe the patient's tongue coating, pulse condition, facialcomplexion, and body odor through methods such as observation, listening, questioning, and pulse diagnosis.第四步，医生结合病人的主诉和体格检查结果，对病情进行分析和辨证施治。
The fourth step is for the doctor to analyze the patient's condition and make a differential diagnosis basedon the chief complaint and physical examination results.第五步，医生制定个性化的治疗方案，包括中药处方、针灸方案、饮食调理和起居调摄等。
中医四诊的主要操作方法和步骤
中医四诊的主要操作方法和步骤中医四诊是指望、闻、问、切四种诊断方法，是中医传统的重要诊断手段。
下面分别介绍四种诊断方法的操作方法和步骤。
一、望诊望诊是通过观察患者的神态、面色、舌苔、舌质、眼神、皮肤等来诊断病情的方法。
以下是望诊的操作方法和步骤：1.观察神态：观察患者的精神状态，包括神情、眼神、姿态等，可以判断病情的轻重和性质。
2.观察面色：观察患者的面色，包括面色苍白、潮红、黄染等，可以判断病情的性质和气血情况。
3.观察舌苔：观察患者的舌苔，包括舌苔的厚薄、颜色、质地等，可以判断病情的寒热虚实。
4.观察舌质：观察患者的舌质，包括舌头的颜色、形状、大小等，可以判断病情的寒热虚实和气血情况。
5.观察眼神：观察患者的眼神，包括眼神的明亮、浑浊、散乱等，可以判断病情的轻重和性质。
6.观察皮肤：观察患者的皮肤，包括皮肤的色泽、质地、皮疹等，可以判断病情的性质和气血情况。
二、闻诊闻诊是通过听患者的声音、嗅患者的气味来诊断病情的方法。
以下是闻诊的操作方法和步骤：1.听声音：听患者的声音，包括声音的高低、强弱、清浊等，可以判断病情的轻重和性质。
2.嗅气味：嗅患者的气味，包括口臭、体臭等，可以判断病情的性质和气血情况。
三、问诊问诊是通过询问患者病史、症状、体征等来诊断病情的方法。
以下是问诊的操作方法和步骤：1.询问病史：询问患者患病的时间、原因、既往病史等。
2.询问症状：询问患者的主要症状、伴随症状、疼痛部位等。
3.询问体征：询问患者的身体状况、体征变化等。
4.询问家族史：询问患者的家族史，包括遗传病、传染病等。
5.询问个人史：询问患者的个人史，包括生活习惯、饮食嗜好等。
四、切诊切诊是通过触摸患者的脉搏、肌肤等来诊断病情的方法。
以下是切诊的操作方法和步骤：1.触摸脉搏：触摸患者的脉搏，包括脉象的强弱、快慢、滑涩等，可以判断病情的寒热虚实和气血情况。
2.触摸肌肤：触摸患者的肌肤，包括肌肤的温度、湿度等，可以判断病情的寒热虚实和气血情况。
问诊及病历书写
三、问诊的内容及方法
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差， 体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采 取何种饮食。
患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15
天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双
下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。
三、问诊的内容及方法
（5）伴随症状：主要症状以外 的症状
① 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
三、问诊的内容及方法
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
三、问诊的内容及方法
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年， 平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年， 平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 其他科视病情。
五、疾病的诊断步骤 循证
(二)综合、归纳分析资料：病历摘 要。
（1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾 病解释，不要列入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能 性疾 病，以免耽误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不 可逆性疾病。
问诊内容及步骤
问诊内容及步骤在看病就医的过程中，问诊是非常重要的环节之一。
医生通过问诊可以了解患者的病情、症状及病史，从而制定出相应的治疗方案。
本文将介绍问诊的内容及步骤，帮助读者更好地了解这一过程。
问诊内容包括以下几个方面：1. 病情描述：患者需要详细描述自己的症状，包括疼痛部位、症状持续时间、症状加重或减轻的因素等。
这些信息对医生判断疾病类型和严重程度非常重要。
2. 病史询问：医生会询问患者的既往病史、家族病史以及用药情况。
这些信息有助于医生了解患者的整体健康状况，避免药物相互作用等问题。
3. 生活习惯：医生可能会询问患者的饮食习惯、睡眠情况、工作环境等，以分析可能的病因。
例如，长期熬夜可能导致身体疲劳，易感染疾病。
4. 心理状态：有些疾病与患者的心理状态有关，医生可能会询问患者的情绪变化、压力来源等。
心理因素对于某些疾病的治疗效果有很大的影响。
以上是问诊的一般内容，接下来是问诊的步骤：1. 导医引导：在就诊时，患者通常会先进行初步询问，导医或接待人员会收集基本信息，并引导患者到相应的科室就诊。
2. 医生提问：医生会根据患者的主诉和症状向患者提问，了解病情细节。
患者需要如实回答问题，协助医生做出正确的诊断。
3. 辅助检查：在必要时，医生可能会要求进行一些辅助检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，以确诊病情。
4. 诊断治疗：最后，医生根据问诊内容及辅助检查结果，制定出相应的治疗方案，并向患者做出详细的解释和指导。
通过以上内容和步骤，患者不仅可以更好地配合医生进行问诊，还可以更全面地了解自己的病情和治疗方案。
希望每一位患者都能在问诊过程中与医生充分交流，共同为健康努力。
感谢阅读！。
门诊问诊步骤及话术
门诊问诊步骤及话术门诊问诊是患者就医的第一步，也是医生了解患者病情的重要环节。
下面是一份门诊问诊的步骤及常用话术，希望对大家有所帮助。
一、步骤：1. 患者登记：患者到达门诊后，前台工作人员会要求患者填写登记表格，包括个人信息、主要症状等内容，以便后续医生了解患者情况。
2. 候诊：患者完成登记后，会被引导到候诊区等待医生接诊。
3. 医生问诊：医生根据患者登记表格上的信息，向患者提问，详细了解病情。
常见的问题包括症状的起始时间、症状的性质、症状的变化情况等等。
4. 体格检查：医生根据患者的病情，进行相应的体格检查，包括测量体温、血压等常规检查以及其他必要的专科检查。
5. 诊断与建议：医生根据问诊和体格检查结果，对患者的病情进行初步判断，并给出诊断和治疗建议。
如果需要进一步检查或咨询其他专科医生，医生也会进行相应的安排。
6. 开处方：如果患者需要药物治疗，医生会开具处方，包括药物名称、用药剂量和用药频次等信息。
7. 结算与离院：患者在完成诊断和开处方后，前台工作人员会帮助患者结算费用，并办理离院手续。
二、常用话术：1. 问诊：医生可能会问到"您的症状是什么时候开始的？"、"您的症状是怎样的？"、"症状有没有变化？"等问题。
2. 体格检查：医生可能会说"请伸出您的手臂，我要测量您的血压。
"、"请张开嘴，我要检查您的咽部。
"等话语。
3. 诊断与建议：医生可能会说"您可能患有XXX疾病，建议进行进一步检查。
"、"您需要注意休息，多喝水，避免寒冷刺激。
"等建议。
4. 开处方：医生可能会说"我给您开些药物，每天早晚各服一次，饭后服用。
"、"请按照处方上的剂量和频次使用药物。
"等话语。
以上是门诊问诊的步骤及常用话术。
希望大家能够在就医时有所参考，顺利完成问诊并得到有效治疗。
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格式：胃癌术后3月，入院化疗。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
9
3、现病史（history of present illness）
1）起病情况（缓急）与患病时间（生病多久？） 2）主要症状的特点 3）病因与诱因 4）病情的发展与演变 5）伴随症状 6）诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7）病程中的一般情况（精神状态、食欲、体重改
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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2.循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、 程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起 疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度， 发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等； 水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、 晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、 心脏病等。
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、住址、工作单位、职业、 入院日期、记录日期、病史陈述者及 可靠程度等 。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
8
2、主诉（chief complaint）
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 （和）体征。
本次就诊最主要的原因及其持续时间。 用一、二句话概括，注明自发生到就诊的
问诊内容和步骤方法
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
1
一、目的
掌握问诊的内容。 熟悉问诊的组织要点。 熟悉问诊的技巧和运用。 初步了解接诊病人的步骤和方法。 加深对临床常见症状的理解和掌握。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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问诊的定义
问诊是医生通过与病人和有关人
员的交谈和询问，以了解疾病的 发生、发展情况，诊治经过，以 往健康情况等。经过分析、综合， 提出初步临床判断的一种诊断方 法。
提出初步诊断(印象诊断)。 为进一步检查提供线索。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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二、问诊的内容
1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾
6、个人史 7、婚姻史 8、月经史 9、家族史
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问诊内容和步骤方法
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1、一般项目（general data）
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问诊内容和步骤方法
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3.消化系统 有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、 腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展 的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因 素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、 量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、 性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与 饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。 排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛 和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重 的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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4.泌尿系统 有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量 （夜尿量）多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色等）、 清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的 部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出 血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无 溃疡、皮疹、性欲有无障碍。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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1.呼吸系统 咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳 嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳 痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、 颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。 胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关 系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无 与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质， 工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。
变、睡眠及大小便等情况）
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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症状的特点
①、可从部位、性质、时间、程度、加重与 缓解因素等方面询问。
②、如有几个症状，要问清它们之间的关系。 ③、不同症状的特点各有不同。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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4、既往史（past history）
1.病人既往的健康状况。 2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有 密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应 询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要 和现病史混淆。 3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。 4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。 5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既 往史中。 6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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问诊是医患交往的重要过程，也
是诊断疾病的一个重要步骤和方 法，更是临床医生必须掌握的一 项基本技能。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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一、问诊的主要目的 二、问诊的内容 三、问诊的方法与技巧2020/11/25源自问诊内容和步骤方法5
一、问诊的目的
采集正确而客观的病史资料，再根据此 资料归纳书写，形成病史。
问诊内容和步骤方法
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5、系统回顾（systems review）
４）泌尿生殖系统：尿急、尿频、尿痛、排尿 困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、 阴茎溃疡等。
５）造血系统：乏力、面色苍白、鼻衄、出 血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼 痛等。
2020/11/25
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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5、系统回顾（systems review）
１）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 盗汗、气短及哮喘等。
２）循环系统：心慌、气短、水肿、心前区痛、 紫绀、心律紊乱及高血压等。
３）消化系统：嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、 腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
2020/11/25
问诊内容和步骤方法
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5、系统回顾（systems review）
６）内分泌及代谢系统：怕热、出汗、食欲 异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、 体重、骨骼发育等方面的改变。
７）神经系统：头痛、失眠、嗜睡、意识障 碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过 敏及精神错乱，幻听、幻视等。
８）肌肉骨骼系统：关节红肿、疼痛、运动 障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受 限等。