护理程序问诊步骤
护理学护理程序
心脑血管疾病的护理程序
病情监测
密切观察患者的生命体征，尤其是心 率、血压和呼吸情况，及时发现异常 情况。
心理护理
关注患者的情绪状态，给予心理支持 和疏导，减轻焦虑和抑郁症状。
01
02
用药护理
指导患者合理使用药物，监督用药情 况，避免药物不良反应。
定期监测
定期测量患者的血压，观察血压变化，以及时 调整治疗方案。
健康宣教
向患者及其家属宣传高血压的预防、治疗和护理 知识，提高患者的自我管理能力。
饮食护理
指导患者合理安排饮食，控制盐分摄入，多吃蔬菜 水果，保持营养均衡。
运动护理
鼓励患者进行适量的运动，如散步、太极拳等， 以增强体质，提高免疫力。
心理护理
定期对病人的各项指标进行检查，如血糖、血压 、心电图等，以及时发现并处理问题。
调整方案
根据病人的实际情况，及时调整护理计划，以达 到最佳的护理效果。
调整护理计划
反馈效果
对已实施的护理措施进行效果评价，根据效果调整护理计划。
修改诊断
根据病人的病情变化和治疗效果，对原有的护理诊断进行修改或补 充。
完善计划
常见的护理诊断
感染风险
病人存在感染的风险，需要采取措施 预防感染。
疼痛
病人感到身体不适或疼痛，需要采取 措施缓解疼痛。
营养不良
病人存在营养不良的风险或已经处于 营养不良的状态，需要采取措施改善 营养状况。
心理困扰
病人存在心理困扰或焦虑，需要采取 措施缓解心理压力。
护理诊断的步骤与方法
步骤
首先需要对病人的健康状况进行评估，然后根据评估结果确定是否存在健康问题或潜在的健康问题，最后针对这 些问题制定相应的护理计划。
护理程序问诊步骤
护理程序问诊步骤护理程序是一种系统的、科学的照顾患者的方法，包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。
在这些步骤中，问诊（也称为病史采集）是第一步，也是最为基础的部分。
以下是护理程序中问诊步骤的详细介绍。
1.第一步：问候患者在开始问诊之前，护士需要先对患者进行问候，建立良好的护患关系。
这有助于缓解患者的紧张情绪，为接下来的问诊过程创造一个轻松的氛围。
2.第二步：询问患者基本信息在问候之后，护士需要询问患者的姓名、年龄、职业、家庭住址等基本信息，以便更好地了解患者的背景和病情。
3.第三步：了解患者的病史在这一步中，护士需要详细了解患者的病史，包括过去是否有其他疾病或手术史、家族病史等。
这有助于护士了解患者的健康状况，并为接下来的诊断和治疗提供重要依据。
4.第四步：了解患者的症状护士需要了解患者当前的症状，包括疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，并对这些症状进行详细记录。
这有助于护士评估患者的病情，并为接下来的护理计划提供重要依据。
5.第五步：了解患者的过敏史和用药情况在这一步中，护士需要询问患者是否有过敏史和正在使用的药物，这有助于避免过敏反应和药物相互作用，并为接下来的治疗和护理提供重要依据。
6.第六步：观察患者的体征在问诊过程中，护士需要对患者的体征进行观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
这有助于了解患者的身体状况，并为接下来的护理计划提供重要依据。
7.第七步：进行必要的安全性评估在问诊过程中，护士需要对患者进行必要的安全性评估，包括是否有跌倒、自杀等风险。
这有助于护士制定针对性的护理措施，确保患者的安全。
8.第八步：询问患者的护理需求在这一步中，护士需要询问患者是否有护理需求，例如是否需要协助穿衣、洗漱、进食等。
这有助于护士制定针对性的护理计划，满足患者的需求。
9.第九步：记录问诊结果在问诊结束后，护士需要将问诊结果进行记录，包括患者的病史、症状、过敏史、用药情况等。
这有助于为接下来的诊断和治疗提供重要依据，并为患者建立完整的病历档案。
颅脑损伤患者护士接诊流程
颅脑损伤患者护士接诊流程英文回答：Triage Protocol for Patients with Traumatic Brain Injury (TBI)。
1. Initial Assessment:Obtain a detailed patient history, including:Mechanism of injury.Time of injury.Loss of consciousness (LOC)。
Post-traumatic amnesia (PTA)。
Perform a physical examination, focusing on:Vital signs (BP, pulse, respirations, temperature)。
Glasgow Coma Scale (GCS)。
Neurological examination (pupils, motor function, reflexes)。
2. Diagnostic Tests:Order a head computed tomography (CT) scan tovisualize any structural brain injuries.Consider magnetic resonance imaging (MRI) if the CT scan is negative but there is a high suspicion of TBI.Monitor vital signs and neurological status closely.3. Management:Stabilize the patient, ensuring adequate oxygenation and ventilation.Administer medications as prescribed (e.g., antibiotics, anticonvulsants, analgesics).Monitor intracranial pressure (ICP) if indicated, and intervene if necessary.Provide support and education to the family and caregivers.4. Discharge Planning:Assess the patient's level of recovery and functional abilities.Develop a discharge plan that includes follow-up care, rehabilitation, and support services.Provide clear instructions on monitoring for complications and seeking medical attention if necessary.中文回答：颅脑损伤患者护士接诊流程。
急诊分诊程序及分诊原则
急诊分诊程序及分诊原则1.急诊分诊原则（1）尽快原则。
急诊预检护士应当具有丰富的专业知识与技能和高度的责任心。
一般要求由急诊工作经验超过5年的护士担任分诊工作，预检护士需要掌握丰富的临床专业知识，能对病情做出正确判断和应答，同时，接待患者和家属时要做到文明用语，热情细心，充分理解患者和家属的心理状态，急而不躁，从容进行分诊处理，协调好多方面工作，安排好患者就诊秩序。
（2）抢救生命优先原则。
遇急、危、重患者需要抢救时，应采取先救治后办理手续的原则，必要时开放绿色通道。
预检护士应立即通知有关医生进行急救处理，并在医生到达之前，联合急诊抢救室护士先给予适当的预见性救护措施，如人工呼吸、胸外心脏按压、氧气吸入、建立静脉通路等。
（3）首诊负责制原则。
当预检护士分诊时遇到病情复杂，涉及多专科，难以确定科别者，可按首诊负责制原则，请最初就诊科室处理。
如遇一些病证需其他科室参与，可组织急会诊，多学科共同治疗患者疾病。
（4）重症优先原则。
维护有序的就诊环境，安排患者就诊时，既要考虑到先后次序，又要注意观察轻重缓急，合理安排，避免急诊患者因等候而延误救治。
（5）上报及处理纠纷、突发事件原则。
涉嫌法律纠纷患者多部门协同处理原则对交通事故、突发事件、吸毒、自杀、疑似他杀或无名氏等涉及法律纠纷事件，应及时通知相关部门。
遇到突发公共卫生重要情况，应及时报告医务科、行政值班或相关领导，必要时组织调配人员协助抢救。
例如，成批伤员、知名人士等均应及时汇报。
（6）协助进一步诊治原则。
急诊患者需进一步检查或收治入院、急诊手术、留院观察或转院时，应协助与对方科室、医院联系，做好准备。
急诊危重患者需等病情稳定后方可转送，并安排工作人员陪同，做好有关病情处理的口头及书面交接工作。
（7）优先照顾原则。
掌握急诊就诊范围，做好分诊工作，对老年人、婴幼儿、残疾者可酌情照顾。
2.急诊分诊程序急诊科是将各专业的急诊结合在一起的综合性部门，负责处理内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、神经内科和神经外科等专科的所有急、危、重症患者。
护理程序
评价过程
建立评价标准 收集资料 评价预期目标是否实现 重审护理计划
护理质量评价
护理评价除评价个体目标是否达到外， 还应改善群体护理质量 结构评价重点评价护理环境对护理质量 的影响，过程评价主要关注如何提供护 理，护理是否满足了服务对象的需要， 护理是否适当、完善和及时，结果评价 侧重护理后服务对象健康状况的改变。
护理诊断的命名意义
促进护理学科的发展 有利于临床护理质量的提高 引导护理教育和研究向专业化方向发展 促进护理信息管理现代化
分类
现存的护理诊断 潜在的护理诊断 健康的护理诊断 综合的护理诊断
组成部分
名称 定义 诊断依据 相关因素： 病理生理方面的因素 心理方面的因 素 治疗方面的因素 情景方面的因素 年龄因素
护理诊断所列名称应明确、简单易懂 护理诊断应是由护理措施能够解决的问题 一个护理诊断针对一个健康问题，且应规范化。 应指出护理的方向，有利于制定护理措施，故 必须列出原因，潜在的护理诊断应列出危险因 素 列出的护理诊断贯彻整体的观点，作全面的诊 断。 避免使用可能引起法律纠纷的语句 避免价值判断
目标性
护理程序以识别及解决服务对象的健康 问题，以及对健康问题的反应为特定目 标，全面计划及组织护理活动，目的是 满足服务对象生理、心理、社会等方面 的整体需要，帮助服务对象减轻痛苦， 提高生活质量，达到最佳健康状态。
个体性
护理问题的主要特征是根据服务对象的 具体情况和需求设计护理活动。服务对 象的健康问题不同，护理问题也不同， 护理活动也因人而异。
医疗诊断 对个体对病理生理变 化的一种临床判断 描述的是一种疾病 医生
护理程序的运用
诊断
护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断的优先顺序 护理诊断陈述中应注意的问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程的反应的一种临床 判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
诊断
体格检查：腹部
评估
4、触：从左下腹开始逆时针方向触全腹部，了解腹肌紧张度、 有无压痛、肿块、搏动，深部触诊时了解腹内深部病变及脏 器情况。 右锁骨中线上单手触诊肝脏右锁骨中线上双手触诊肝脏（双 手） 前正中线上双手触肝脏 检查肝颈V回流征 胆囊触痛征 双手触诊脾脏：从脐移向左肋弓，或右侧位再触诊 双手触诊肾脏（深）一手在上，一手在下， 检查者一手竖放在腹中部检查有无搏动感。 检查腹部痛觉 检查腹壁反射：上中下
评估
问诊：六心理及社会状况
六心理及社会状况 1、精神状态 2、对疾病的认识 3、心理状态 4、性格及交往能力 5、家庭关系 6、经济状态
评估
体格检查
1、护理体格检查基本方法： 视、触、叩、听、嗅 2、检查顺序：先观察病人的 一般情况，然后检查头、颈、 胸、腹、脊柱、四肢、肛门、 生殖系、神经系统，避免不必 要的重复或遗漏。
（二）整理与分析资料
评估
分析与核实 记录资料
资料的记录
评估
所记录的资料要反映事实，避免自 己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡 量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字
诊断
护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断的优先顺序 护理诊断陈述中应注意的问题
最新护理程序问诊步骤
首先自我介绍
护理病史
现病史
1.
起病的情况与患病时间
2.
主要症状特点
3.
伴随症状
4.
病情的发展演变
5.
诊治经过
6.
病程中的一般情况
既往史
1.
住院史
2.
手术史
3.
外伤史
4.
疾病史
个人史
1.
（女性）月经史、生育史、婚姻史等
2.
过敏史
家属史
1.
高血压
2.
糖尿病
3.
肿瘤等
日常
生活
1.
饮食有无偏食与嗜好
动作轻柔、精确规范、系统全面、突出重点
5.
其他
按程序进行、体现爱伤观念
辅助检查
1.
三大常规
2.
血生化、肝肾功能等
3.
X线、CT、B超等
护理诊断
护理目标
护理措施
要求：症状及发病经过评估完整；问诊思路清晰，语言通俗易懂；体检顺序正确、完整体检手法正确；沟通交流
护理程序问诊步骤
2.
休息与睡眠
3.
排泄大小便情况
4.
自我情况与保健措施
5.
嗜好烟酒
心理和社会状况
1.
精神状态
2.
对疾病的认识
3.
心理这次患病有无担心及害怕
4.
性格及社交能力
5.
家庭关系
6.
经济状况
体格检查
1.
生命体征
备齐用物
2.
身高体重
个人准备、环境准备
3.
一般情况
站在病人的右侧
4.
第二章 社区护理程序
确定目标人群
1.一级目标人群
2.二级目标人群
3.三级目标人群
制定护理目标
（一）原则：
1.具有相互关联的目标 2.可实现的目标
◆ P：家庭功能改变：酗酒 S：丈夫饮酒成瘾，妻子劝说不听而
离家出走，丈夫带着上小学的儿子生
活，丈夫父母已去世，有一妹妹在外
地。
E：社会关系，个人特性
◆P：父母不称职：父母角色冲突
S：夫妻在教育孩子上经常出现观点不一
致，相互推卸，儿子不知哪一方正确。 E：父母价值观和教育观不一致。
◆P：社区应对能力失调：社区居民高血压患 病率高于全国平均水平（7%） S：社区卫生服务人员素质低，而且人员数 量少，难以完成社区卫生服务工作。社 区无健康教育场地。社区居民高血压患 病率为19%。 E：社区领导重视经济发展高于为社区居民 健康投入 ◆P：社区有应对能力增加的潜力 S：居民自发地组织了义务帮助组。 E：社区经济基础好，居民追求生活质量。
• 熟悉 • 社区护理程序的理论基础
一、概念
• 程序(procedure) • 为进行某活动或过程所规定的途径。 • 护理程序（NURSING PROCESS）
• 是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，
目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健 康问题的反应。
社区护理程序：社区护士在工作中，以社区中 的个人、家庭及群体为护理对象，为增进和恢 复其健康而进行的一系列有目的、有计划的护 理活动，通过社区护理的评估、诊断、计划、
别、社会经济地位，以及经济对生活、医疗卫生影响 的影响。
• 政治系统：如社区领导人，政府对社区卫生的 关心、影响， 政府组织的分布、服务时间，居 民的满意度，社区福利机构的分布，是否完善。 • 通讯系统：社区内的大众传播媒体，如报纸、 电视台，家庭安装电话比例，有无公告栏、海 报等。 • 安全与交通系统：如社区内的消防、警署、卫
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5.
其他
按程序进行、体现爱伤观念
辅助检查
1.
三大பைடு நூலகம்规
2.
血生化、肝肾功能等
3.
X线、CT、B超等
护理诊断
护理目标
护理措施
要求：症状及发病经过评估完整；问诊思路清晰，语言通俗易懂；体检顺序正确、完整体检手法正确；沟通交流
护理程序问诊步骤
2.
休息与睡眠
3.
排泄大小便情况
4.
自我情况与保健措施
5.
嗜好烟酒
心理和社会状况
1.
精神状态
2.
对疾病的认识
3.
心理这次患病有无担心及害怕
4.
性格及社交能力
5.
家庭关系
6.
经济状况
体格检查
1.
生命体征
备齐用物
2.
身高体重
个人准备、环境准备
3.
一般情况
站在病人的右侧
4.
头颈--胸--肺--心--腹--脊柱、四肢、生殖系统--神经系统
题目：医疗诊断+主诉
首先自我介绍
护理病史
现病史
1.
起病的情况与患病时间
2.
主要症状特点
3.
伴随症状
4.
病情的发展演变
5.
诊治经过
6.
病程中的一般情况
既往史
1.
住院史
2.
手术史
3.
外伤史
4.
疾病史
个人史
1.
（女性）月经史、生育史、婚姻史等
2.
过敏史
家属史
1.
高血压
2.
糖尿病
3.
肿瘤等
日常
生活
1.
饮食有无偏食与嗜好