操作流程及评分最新标准

肠造口护理操作流程病人评估：造口和周围皮肤情况，了解造口排便、排气情况。

环境评估：清洁、整齐，光线适宜，空气流通，私密性良好。

护士准备：着装清洁、整齐，洗手，戴口罩。

用物准备：治疗盘内盛：治疗碗（内盛盐水棉球、镊子）、弯盘、剪刀、造口袋、造口尺，专用小盆2个（一个盛温水及小毛巾，另一个罩上方便袋备用）、卫生纸、手套，棉签、治疗巾、根据造口情况准备造口产品。

病人准备：解释目的，取得配合便袋的小盆于造口袋开口下方。

检查造口袋是否完好，戴手套，撕去造口袋（从上向下，注意保护皮肤），观察排泄物性状、颜色、量，用软卫生纸轻轻擦去造口周围及表面粪便（转移小盆于治疗车下方），置弯盘于造口旁。

温水毛巾擦洗造口周围（由外向内）后，持夹盐水棉球或温水棉球再次清洗造口。

观察造口颜色有无水肿、狭窄和回缩，造口周围皮肤有无湿疹等并发症。

撤离弯盘于治疗车下方，脱手套。

根据需要在造口或造口周围涂上外用药膏。

（造口粉或防漏膏）测定造口大小，正确裁剪造口袋，比正常造口大1~2mm 。

撕去贴纸，将造口袋对准造口，开口端朝下，轻轻将造口袋自下而上紧密贴紧于腹部皮肤，并用手按压孔径周围1~2min ，检查是否贴平，排除袋内空气，夹上造口夹。

交代注意事项。

用物处理：整理用物，处理排泄物。

洗手，正确记录。

肠造口护理操作评分标准肠造口术前定位流程病人评估：患者病情、腹壁皮肤情况、视力（往下看能看清楚肚皮的情况）、自理能力、文化与宗教信仰等。

评估环境评估：温度适宜、光线充足、私密性良好。

护士准备：着装整齐，洗手。

准备 病人准备：核对，解释，取得配合。

用物准备：造口定位尺，油性笔等。

携带用物至床旁，核对，协助病人取舒适的体位。

首先让患者平卧，放松，观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线等位置。

选择造口位置：①操作者根据造口类型选择站立位置，如回肠造口时站于病人右侧，乙状结肠造口时站于病人左侧。

②寻找腹直肌，嘱病人平卧，操作者一手托起病人头部，嘱病人眼看脚尖，操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置，并用防水笔做标记。

③选位：A.乙状结肠造口：方法一：在左下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域， 选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向左做一水平线，长5cm ， 操作过程与脐部向下作垂直线长5cm围成的正方形区域内，选择平坦合适的造口位置。

（所选的位置在腹直肌范围内）B.回肠造口和回肠导管术（泌尿造口）：方法一：在右下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域，选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向右做一水平线，长5cm，与脐部向下作5cm长的垂直线围成的正方形区域内，选择平坦合适的造口位置。

（所选的位置在腹直肌范围内）C.横结肠造口：在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区域内，选择造口位置。

（所选择的位置在腹直肌范围内）并通过患者坐、站体位来调整，直到满意为止，最后划上记号。

注意：初步选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。

整理用物，交代注意事项。

整理洗手，记录。

肠造口术前定位操作评分标准压疮换药操作流程病人评估：病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。

环境评估：室温适宜，光线良好，便于操作，保护病人隐私。

用物准备：换药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。

病人准备：向病人解释操作的目的和配合方法。

护士准备：着装清洁、整齐、符合要求，洗手、戴口罩。

携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作，协助病人大小便。

协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。

揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。

干伤口和周围皮肤。

、局部减压处理如气垫床、减压器具，2、局部保持清洁干燥，、全身抗生素的使用、营养支持等。

压疮换药操作评分标准药液外渗操作流程病人评估：药液外渗部位、皮肤组织损伤的程度，药物名称等。

环境评估：清洁，整齐，光线适宜。

护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。

用物准备：水胶体敷料、测量工具、5ml注射器、7号针头、利多卡因、地塞米松、生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉球。

病人准备：解释目的，取得配合。

1. 立即停止药液输入，携用物至床边，核对病人，解释操作目的和配合方法，交待注意事项。

2.查看药液名称，检查局部皮肤肿胀情况及范围，有无破损溃烂及感染坏死。

3.帮助患者取舒适体位，给予对症处理。

根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷（24h-48h 内）或局部环形封闭，化疗药物外渗：立即停止输注，保留针头，接注射器，在静脉给药部位尽量抽吸，以清除残留在针头及血管内的药液。

局部环形封闭：取2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+地塞米松5mg （根据外渗范围适当增加），用0.5%碘伏消毒皮肤后，在距离外渗范围外缘2.5—3cm 处，用4.5号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。

局部皮肤未破损：选用水胶体敷料敷贴渗液部位，根据渗液更换敷料。

4.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的 肢体肿胀。

5.告知患者患处避免受压和碰撞，局部保持清洁干爽。

6.观察病人反应及患者患部情况，询问感觉，协助病人舒适体位，交代注意事项。

7.局部皮肤破损：按伤口换药法处理。

处理用物。

观察病人反应，洗手，记录。

药液外渗处理评分标准操作 过程大便失禁护理操作流程病人评估:病情、大便失禁程度、肛周皮肤情况、自我照顾能力、认知情况、有无肛门括约肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。

环境评估：安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好。

护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩用物准备：治疗盘内盛造口袋、剪刀、弯盘、软卫生纸、皮肤保护膜、手套、备用皮肤保护剂（湿润保护剂、皮肤保护粉或溃疡粉）、外用药膏、棉签，清洁毛巾两条，换药碗、棉球、镊子，专用小盆内盛温水，必要时备屏风。

病人准备：解释操作目的和配合方法。

评估准备1.携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义，交待注意事项。

2.帮助患者取侧卧位，遮挡病人，暴露肛周部位。

3.戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，温水清洗肛周，再 用清洁干毛巾抹干。

4.观察肛周皮肤情况确定病因，辨别化学性及物理性破损。

5.保护皮肤：皮肤未破损时使用皮肤保护膜，涂三层，每层间隔30秒；皮肤破损未感染使用红霉素软膏、皮肤保护粉或溃疡粉等，皮肤 出现感染后按伤口换药处理。

6.选择大便收集器，可选用合适造口袋并放射状裁剪造口袋黏胶部 位四周，撕除部分贴纸，一手轻轻分开臀裂部位，另一手将造口袋对准肛门，由肛门向左右两侧先后粘贴，造口端开口向下, 轻轻紧密粘贴撕除贴纸部分， 再去除其余粘贴纸后平整紧密粘贴，并用手按压孔径周围2-3分钟， 检查粘贴是否贴平牢固。

7.协助病人取舒适体位，整理床单，交待注意事项，开门窗通风。

整理用物，处理排泄物。

洗手，记录。

大便失禁护理操作评分标准操作 过程整理结肠造口灌洗操作流程病人评估：造口及周围并发症情况，了解化疗、放疗的时间，有无糖尿病。

评估环境评估：清洁、整齐，光线适宜，最好备用单独卫生间。

护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。

准备准备用物：手套，灌洗装置一套，温开水500-1000ML，椅子一把，盐水架一个，造口粉，卫生纸等、病人准备：解释目的，取得配合。

1.携带病人及用物到卫生间，交代注意事项。

2.安装灌洗用品装置3.帮助病人取舒适，坐位，暴露造口部位。

4.吊挂集水袋，高度距造口40-60CM,（水温在36-38°）排去管内空气，接装面板和袖带，将灌洗头插入造口，袖带一头放入便器人口处。

5. 通过造口灌入温水，用手轻压灌洗头于造口片刻，拔出灌洗头，观察排便情况。

检查是否有“后便”出现，结束灌洗，清洗造口及造口周围皮肤和灌洗用品，粘贴造口护理用品。

操作注意事项：过程（1）放入造口器具前，用手指插入造口，可扩张造口，又可为灌洗头插入方向作指引。

（2）如病人处于脱水状态，灌洗液会由结肠吸收，应增加灌洗液。

（3）如有肠绞痛，肠痉挛时暂停灌洗，缓解后再行灌洗。

（4）液体灌入速度应先慢后快。

6.协助病人粘贴造口护理用品，交代注意事项。

整理用物，处理排泄物。

整理洗手，记录。

结肠造口灌洗操作操作评分标准伤口护理操作流程护理准备：着装整齐，洗手，戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣戴手套。

用物准备：无菌盘内置纱布、消毒换药碗（2~3把持物钳或镊子、75%酒精及盐水棉球数个）、绷带、引流用物、敷料等，另备弯盘1只、胶布、棉签、松节油，根据伤口情况选择所用药物，必要时带一次性中单、探针、剪刀、屏风等。

病人准备：解释，取得配合，嘱病人入厕，取舒适体位。

携用物到床边，核对病人，与其交流，缓解其紧张情绪。

帮助病人取合适体位，充分暴露伤口，垫治疗巾于伤口下，注意遮盖与保暖，必要时使用屏风。

揭开绷带、胶布或外层敷料（如粘在毛发上可用酒精轻擦取下），以镊子或戴手套取下内层敷料（如敷料与创面粘连应用盐水棉球浸湿后轻柔揭去）。

腹部切口的敷料应由上而下的长轴揭下，以免伤口裂开或出血。

取下的敷料，有脓液的一面向上，置弯盘内，观察伤口分泌物颜色及气味。

用双手持镊法夹取酒精棉球由内向外环形或Z字形擦拭伤口周围皮肤2~3遍，避免拭入伤口内，消毒范围为创缘外2cm。

杀菌清洗液清洗伤口，再用生理盐水清洗伤口，纱布擦干，评估伤口情况，）根据伤口深度及创面情况置入引流物。

妥善包扎、固定,交代注意事项。

处理用物。

洗手，记录。

清洁伤口处理操作评分标准污染伤口处理操作评分标准。