成人气道分泌物吸引专家共识
气道异物取出术麻醉专家共识(.版中国麻醉学指南与专家共识)
气道异物取出术麻醉专家共识（2017）之袁州冬雪创作左云霞，冯春，刘金柱，李天佐（负责人/共同执笔人），李文献（共同执笔人），李丽伟，李梅，连庆泉，吴震（共同执笔人），张旭，张诗海，张溪英，金立平易近，胡智勇，蔡一榕，裴凌一、定义所有自口或鼻开端至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留，都可以称之为气道异物（airway foreign body）.异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按其所处的剖解位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body) ；③声门下及气管异物(subglottic and tracheal foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body).狭义的气道异物是指位于声门下、气管和支气管的异物.此外，依照化学性质可将气道异物分为有机类和无机类异物.有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见，无机类异物则罕见玩具配件、钮扣、笔套等[1-4].按异物来历可分为内源性和外源性异物，患者自身来历或承受手术时发生的血液、脓液、吐逆物及干痂等为内源性异物，而由口鼻误入的外界异物为外源性异物.医源性异物是指在医院内实施诊断、手术、治疗等技术操纵时造成的气道异物，罕见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等.二、风行病学临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物.气道异物多见于3岁以下的婴幼儿，所占比例约为70%～80%，男孩发病率高于女孩，乡村儿童发病率高于城市儿童[1-4].80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及主气道内，极少数患儿异物位于多个部位.右侧支气管异物多于左侧[1,3,4]，但也有文献报导左右两侧支气管异物的发生率相似[5].气道异物是导致4岁以下儿童意外死亡的主要原因，国内报导的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美国报导的入院后死亡率为3.4%[7].三、病理生理学异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤.直接损伤又包含机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞.异物吸入后可以嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张或肺气肿.异物存留会导致分歧的阀门效应[8]，如双向阀（bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图1A）；止回阀(check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图1B）；球阀(ball valve)效应，气流能进入但不克不及流出，导致阻塞性肺气肿（图1C）；截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺内气体吸收导致阻塞性肺不张（图1D）.间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染或肉芽形成等.四、诊断1. 病史、症状和体征异物吸入史（目睹误吸异物后激烈呛咳）是气道异物最重要的诊断依据，有文献报导其敏感度为93.2%，特异度为45.1%，阳性预测值为86.5%，阴性预测值为63.6%[9].临床表示有咳嗽、喘息、发热、呼吸坚苦、喘鸣、发绀等.双肺听诊可闻及异物侧呼吸音弱，当异物位于声门下时常可听到特征性的声门下拍击音，而双肺呼吸音对称.2. 影像学检查胸透、胸片、颈侧位片、CT等影像学检查可以协助诊断.一般认为，胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大的诊断意义[2].约25%的患儿胸片显示正常，只有约10%的异物能在X线照射下显影，大多数情况下胸片显示的是一些提示气道异物的间接征象，如肺气肿、肺不张、肺渗出等[1,2,10].胸片连系胸透检查可以提高早期诊断率.颈侧位片有助于发现声门下气道异物.CT三维重建技术可以准确地识别异物，检查成果与传统硬支气管镜检查成果的符合率较高，可以作为诊断气道异物的一个选择[11-13].3. 其他纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy)是一种微创的诊断方法，对可疑患儿停止纤维支气管镜检查可使很多没有异物的患儿防止硬支气管镜检查所带来的损伤和风险[14-15].有学者提出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容的评分系统，主张根据评分成果来选择停止诊断性的纤维支气管镜检查或治疗性的硬支气管镜手术[16-17].早期诊断（24h以内）可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但唯一52.6%的患者在24h内得到诊断并承受治疗[2]，很多患儿常被误诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等承受外科治疗，误诊的原因包含病史不详、体格检查不仔细和影像学诊断不清.延误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重和肉芽形成，手术时容易发生气道高敏反应、出血等并发症.对于异物史不明白、临床表示和影像学表示不典型的病例，术前应停止CT三维重建检查和（或）纤维支气管镜检查.五、病程一般将病程分为四期[18]，但不是所有病例都有典型的分期.异物的位置、大小、性质、存留时间以及并发症分歧，可导致病情停顿各异.1. 异物进入期异物颠末声门进入气管时，均有憋气和激烈咳嗽.若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸坚苦，甚至窒息死亡；若异物进入更深的支气管内，除有轻微咳嗽或憋气以外，可没有分明的临床症状.2. 安好期异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或唯一轻咳，此期长短纷歧，与异物性质及感染程度有关.3. 刺激期或炎症期因异物部分刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表示.4. 并发症期轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等.六、手术方式和手术时机门诊中对于因异物阻塞气管而有窒息、神志不清等症状需当即处理的急症患者，无手术和其他条件时可测验测验使用海姆立克急救法（Heimlich Maneuver）.硬支气管镜（最常常使用的是Karl-Storz支气管镜）下取异物，仍是今朝气道异物取出术最常常使用的手术方法[19]，其优点是视野好、操纵空间大、便于术中通气和吸引，连系支气管内镜视频监视系统更便于取出异物.近些年来，因其具有易操纵、损伤小等优点，经纤维支气管镜钳取气道异物在临床上得到了广泛应用，但应备有硬支气管镜以及有经历的人员以做其失败后的应急之选[20].喉罩结合纤维支气管镜应用可以为异物取出术提供杰出的通气和氧供，减少并发症的发生[21].一般认为，对于诊断明白的病例，首选硬支气管镜取出异物；而对于可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或解除异物.早期诊断和早期手术可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但支气管镜手术是一类风险高、专业性强的手术，需要有经历丰富的耳鼻喉科医师、麻醉科医师和护理人员的配合.是否要在条件相对较差的夜间手术还是推迟到次日工作时间手术是需要权衡的问题，有学者认为对于稳定的气道异物 (如异物位于一侧支气管内、无分明呼吸坚苦)患者，将手术推迟到次日工作时间停止其实不会增加不良事件的发生率[22].七、麻醉前评估首先要疾速评估患者有无窒息、呼吸拮据、发绀、意识不清等需要告急处置的危急状况；若患者一般情况比较平稳，可以继续停止以下详细的麻醉前评估.1. 患者一般情况患者的春秋以及是否合作对于麻醉诱导方案和通气方式的选择非常重要.分歧作的小儿可采纳七氟烷吸入诱导方案，小于10个月的患儿置入喷射通气导管可以影响支气管镜的置入和操纵视野，可选择保存自主呼吸或经支气管镜侧孔的通气方案.患者此前若有试取异物手术史，则可以因上次手术造成气道损伤或异物移位、碎裂而增加此次手术的难度和风险.2. 断定有无气道异物以及异物的位置、大小、种类及存留时间通过详细询问病史（尤其是异物吸入史）以及对症状、体征、影像学检查成果的综合评估，可以比较准确地断定有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等.这些资料对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要（见“麻醉方法”部分）.存留时间较长的植物种子类异物，常会发生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症，术中和术后比较容易出现低氧血症[23].如果患者诊断不明白，需要做诊断性纤维支气管镜检查来解除气道异物时，要思索患者是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可以，对这些患者停止纤维支气管镜检查操纵会增加对呼吸道的激惹，麻醉处理尤其是麻醉恢复期的管理可以极其坚苦，表示为顽固性低氧、气管导管革除坚苦等.3. 评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症如果患儿在术前伴随上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中比较容易出现低氧血症[23]，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件[4].如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期麻醉管理也将比较坚苦.如果肺气肿分明，可思索采取保存自主呼吸的麻醉方案以防止正压通气造成气压伤.4. 对医疗团队的评估除了对患者的病情停止评估以外，麻醉科医师还需要对耳鼻喉科医师的操纵技能和麻醉科医师自身的经历停止评估.如耳鼻喉科医师置入支气管镜的操纵不敷娴熟，则可采取保存自主呼吸或喷射通气的方式以提供从容的置镜时间，而选择哪类用药方案则依据麻醉科医师以及所在单位和团队的经历而定.八、麻醉前准备1. 气源、电源、麻醉机、输液泵、监护仪检查2. 药品准备（依照分歧的麻醉方案准备以下药品中的数种）（2）地塞米松1mg/ml或甲基强的松龙10mg/ml（3）七氟烷（4）丙泊酚10mg/ml（5）芬太尼10μg/ml或舒芬太尼1μg/ml、瑞芬太尼10μg/ml（6）琥珀胆碱10mg/ml、米库氯铵0.5mg/ml、顺阿曲库铵1mg/ml、罗库溴铵1mg/kg（7）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml（8）2%利多卡因注射液5ml（接喉麻管）、利多卡因气雾剂（含7%利多卡因）（9）其他抢救药品，如肾上腺素（10μg/ml）等3. 器械和物品准备手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、毗连麻醉机和支气管镜侧孔的毗连收、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、负压吸引器、气管切开包等.4. 人员准备气道异物取出术的手术和麻醉风险很高，需要有经历丰富的耳鼻喉科医师和麻醉科医师在场（至少需要各2名），还需要有熟练的护理人员.5. 麻醉方案的确定和沟通制定麻醉方案包含选择诱导用药、维持用药、通气方式、手术竣事以后的气道维持方式以及发生各种意外和并发症时的应对措施等.当术中出现突发情况时，麻醉方案也需做相应的调整.气道异物的手术特别强调麻醉科医师、耳鼻喉科医师以及护理人员的合作，因此在术前麻醉科医师要和耳鼻喉科医师就麻醉方案以及可以的调整方案作充分的沟通以达成共识.九、麻醉方法气道异物取出术的麻醉原则是维持气道通畅，包管氧合充分，减少并发症的发生.一般依照气道异物的位置和术前是否有分明的呼吸拮据来选择分歧的麻醉方法，术前有分明呼吸拮据或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽量保存自主呼吸；术前无分明呼吸拮据、思索异物在一侧支气管内时，可使用肌肉松弛药节制呼吸.此外，还需思索患者的春秋、异物是否容易取出、耳鼻喉科医师操纵是否熟练、麻醉科医师自身的经历等因素.当患者因异物阻塞主气道而有分明发绀、意识不清等症状时，应当即由耳鼻喉科医师拔出支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，手术条件不具有时也可由麻醉科医师测验测验气管插管建立气道，此时可以不必麻醉药且不拘泥于下述的麻醉方案.（一）鼻腔异物鼻腔异物一般多见于小儿.1. 异物位置浅、存留时间短、比较容易取出时（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保存自主呼吸，开放静脉备用.观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度.（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医师取出异物.（3）继续经面罩吸氧至患儿苏醒.2. 异物位置深、存留时间长、取出有坚苦、估计手术操纵中有出血或异物进入气管等风险时（1）分歧作的小儿以七氟烷吸入诱导后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，以芬太尼（2µµg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或拔出气管导管，也可不使用肌松药而在合适麻醉深度下（下颌松弛时）置入喉罩.（2）术中吸入七氟烷（1.0～1.5 MAC）或静脉输注丙泊酚（200 µg/（kg·min））维持.（3）术毕将患儿置于侧卧位，待患儿苏醒、肌张力恢复、自主呼吸通气量称心后革除喉罩或气管导管.（二）声门上（声门周围）异物大多数成人患者的声门上异物或声门周围异物可以在部分麻醉下取出.需要全身麻醉的患者多为小儿或高龄、有意识障碍的成人.异物较大且未进入气管时，术前常有分歧程度的呼吸坚苦，麻醉诱导后可以会发生面罩通气坚苦，因此在诱导前要充分预给氧；这类异物因体积大、位置浅，取出一般难度不大.异物较小时，患者术前通常没有呼吸坚苦，但在麻醉诱导过程中小异物可以进入气管，耳鼻喉科医师和麻醉科医师均要做好取声门下或支气管异物的准备，并在术前准备好需要的器械、物品，充分沟通麻醉和手术方案.1. 成人（1）充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上.（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2µμg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）诱导后，由耳鼻喉科医师取异物.（3）如果异物顺利取出，可以面罩通气或拔出喉罩继续通气至苏醒.（4）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则拔出气管导管停止机械通气，以吸入或静脉麻醉药维持麻醉，需要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管.（5）如果怀疑异物进入气管，则依照声门下异物或支气管异物来处理.2. 小儿（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保存自主呼吸，开放静脉备用.（2）待下颌松弛后由耳鼻喉科医师取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒.（3）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七氟烷麻醉至 2 MAC以上后拔出气管导管，也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管，以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，需要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管.（4）如果怀疑异物进入气管，则依照声门下异物或支气管异物来处理.（三）声门下及气管异物声门下及气管异物常会引起分歧程度的吸气性呼吸坚苦，常有三凹征和特征性的声门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似.因异物种类分歧取出难度各异.在成人一般不会导致气道完全梗阻，可以采纳节制通气的方式；在小儿如果术前有分明的呼吸拮据，一般采纳保存自主呼吸的麻醉方法.1. 成人（1）充分预给氧.（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2µμg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）或罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导.右美托咪定成人用量为：输注1μμg/(kg·h)维持.（3）诱导后面罩通气辅助呼吸，或拔出较细的加强气管导管（ID 5.0mm）毗连麻醉机行节制通气，或拔出喷射通气导管毗连办动喷射通气装置行手动喷射通气.（4）由耳鼻喉科医师置入支气管镜取出异物.在插管的患者，当支气管镜通过气管导管的套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气体流量行辅助通气.（5）术中以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，需要时追加肌肉松弛药.（6）异物取出、退出支气管镜以后继续面罩通气，或拔出喉罩行节制通气，直至患者苏醒后革除喉罩；插管的患者则将套囊充气继续行节制通气直至患者苏醒拔管；采取喷射通气的患者可以继续采取手动喷射通气，待患者自主呼吸恢复后革除喷射通气导管，也可在支气管镜退出后将喷射通气导管更换为喉罩通气.2. 小儿小儿保存自主呼吸的麻醉方法有多种.1、预计异物容易取出时，可以采取吸入七氟烷的方案.2、预计异物取出坚苦、手术时间长时，一般采取全凭静脉麻醉方案，可采取右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案.采取丙泊酚复合瑞芬太尼方案时，需警觉因瑞芬太尼呼吸抑制而导致保存自主呼吸失败，此时可以手动辅助呼吸包管通气.无论采取哪类方案，以1%～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的气管内概况麻醉都有助于坚持麻醉平稳.需要注意的是，概况麻醉的实施必须在足够的麻醉深度下完成，否则概况麻醉操纵自己很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件.以上用药方案可单独或结合使用，但是结合使用时应酌情调整药物剂量.（1）吸入七氟烷方案①经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保存自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg、地塞米松0.2mg/kg.观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度.②等麻醉达到一定深度时（持续吸入七氟烷5min 以上，2.2～2.3MAC），用喉镜吐露声门，经喉麻管以2%利多卡因（3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻.③继续七氟烷吸入数分钟至呼吸平稳，脉搏氧饱和度稳定于称心数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最高值）时由耳鼻喉科医师取出异物.④手术竣事后，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒.（2）右美托咪定方案[24,25]①七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品和地塞米松.②输注负荷量右美托咪定（2～4μg/kg，>10min），泵注过程中观察心率、自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度和氧流量.③ 10min后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为1～3μg/(kg·h)，用喉镜吐露声门，经喉麻管以2%的利多卡因在声门上、下行喷雾表麻.④继续吸氧数分钟至呼吸平稳，脉搏氧饱和度稳定于称心数值时开端手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔毗连麻醉机供氧，氧流量5～8L/min.⑤手术竣事后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧（有舌根后坠时可放置鼻咽通气道）至完全苏醒.（3）瑞芬太尼复合丙泊酚方案[26]①七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品和地塞米松，停止吸入七氟烷.②丙泊酚200µg/(kg·µg/(kg·µg/(kg·min)），直至呼吸频率降至接近生理值.③用喉镜吐露声门，经喉麻管以2%的利多卡因在声门上、下行喷雾表麻.④继续吸氧数分钟至呼吸平稳，脉搏氧饱和度稳定于称心数值时开端手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔毗连麻醉机供氧.⑤手术竣事后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒.（四）支气管异物支气管异物患者一般呼吸拮据的症状不严重，麻醉处理的难度相对较小.因一侧支气管阻塞，患者术前常伴随阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺部炎症等合并症，当存留时间较长、异物取出坚苦时麻醉也常会面对诸多坚苦，如低氧血症等.此外还要思索到术中可以发生异物脱落于声门下造成窒息等告急情况，麻醉科医师和耳鼻喉科医师要紧密亲密配合共同应对.1. 成人成人的支气管异物麻醉方案同成人声门下及气管异物麻醉方案.2. 小儿支气管异物患儿的麻醉可以采取节制通气方式，也可以采取自主呼吸方式.使用肌松药可以为耳鼻喉科医师提供更好的手术条件，但是必须服膺，只有在确保可以有效通气的情况下才干使用.节制通气方式有两种：经支气管镜侧孔行节制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气.无论采取哪类节制通气方式，都要包管足够的麻醉深度以防止屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等，因上述情况下节制通气有可以造成气压伤，严重时还可以导致纵隔气肿、气胸等并发症.（1）经支气管镜侧孔行节制通气（图2）该麻醉方案的优点是耳鼻喉科医师的操纵视野较好，缺点是置入支气管镜的过程中不克不及不中断通气，此时如果耳鼻喉科医师置镜时间过长，容易造成低氧血症.此外，该通气方式经过支气管镜停止，当支气管镜进入患侧支气管时间较长时，因健侧肺通气缺乏也会造成低氧血症.①分歧作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2µµg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导.②由耳鼻喉科医师置入支气管镜，将支气管镜的侧孔毗连麻醉机行手控辅助呼吸或机控呼吸，或毗连高频喷射呼吸机行高频喷射通气（驱动压力0.3～1.0kg/cm2，频率100～120次/min），增加氧流量，以胸廓起伏来断定通气量是否足够.③术中持续输注丙泊酚和瑞芬太尼，需要时追加肌肉松弛药.如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，应及时让耳鼻喉科医师将支气管镜退至主气道，待通气改善、脉搏氧饱和度上升后再行手术；如情况仍无好转，应当即退出支气管镜，予面罩通气或行气管插管.④手术竣事退出支气管镜以后拔出喉罩，将小儿置于侧卧位，停麻醉药；也可面罩通气至自主呼吸恢复.⑤待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳等指标达到抱负值时革除喉罩，继续观察至苏醒.（2）经喷射通气导管行手动喷射通气[27]（图3）该麻醉方案的优点是通气不依赖于支气管镜，为耳鼻喉科医师提供了从容的置镜时间，也防止了支气管镜进入患侧支气管镜时，健侧肺通气缺乏导致的低氧血症；缺点是需要在主气道置入喷射通气导管，在小婴儿可以影响支气管镜的置入和操纵视野，此外还有气压伤的风险.①分歧作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2µµg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导.②在麻醉喉镜引导下经鼻拔出喷射通气导管至声门下2cm（防止置入过深），将喷射通气导管毗连办动喷射通气装置（如Manujet Ⅲ）行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为0.1～1 bar（1bar=1.0197kg/cm2=0.9869大气压），1岁以上小儿压力设置为1～2.5 bar，通气频率为20～35次/min，以胸廓起伏来断定通气量是否足够.③由耳鼻喉科医师置入支气管镜开端手术，术中持续输注丙泊酚，需要时追加肌松药.④手术竣事退出支气管镜，革除喷射通气导管，拔出喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚.⑤待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳等指标达到抱负值时革除喉罩，继续观察至苏醒.（3）保存自主呼吸。
成人有创机械通气气道内吸引技术操作团体标准
成人有创机械通气气道内吸引技术操作团体标准1. 介绍成人有创机械通气是一种常见的治疗方法，用于支持呼吸系统功能受损或无法正常工作的患者。
在这种情况下，气道内吸引技术是非常重要的操作步骤之一。
气道内吸引技术的标准操作对于患者的治疗和康复至关重要，因此制定了相关的团体标准。
2. 深入探讨成人有创机械通气气道内吸引技术操作团体标准（1）操作规范和流程：成人有创机械通气气道内吸引技术的操作规范和流程是非常重要的，它涉及到患者的安全和舒适度。
标准的操作规范可以降低操作中的风险，提高治疗效果。
（2）专业知识和技能：进行气道内吸引技术操作的医护人员需要具备丰富的专业知识和操作技能，包括熟悉各种吸引器材的使用方法、熟练掌握气道内吸引的步骤和技巧等。
（3）感染控制和预防：在进行气道内吸引技术操作时，医护人员需要严格遵守感染控制和预防的相关标准，包括洗手、戴手套、清洁吸引器材等，以减少感染的风险。
3. 个人观点和理解成人有创机械通气气道内吸引技术操作团体标准的制定和执行，对于提高治疗效果、减少并发症和提高患者的生存率具有非常重要的意义。
在实际操作中，医护人员需要严格按照标准操作规范进行操作，增强专业知识和技能，并且做好感染控制和预防工作，以保证患者的安全和治疗效果。
总结成人有创机械通气气道内吸引技术操作团体标准的制定和执行，对于提高治疗效果、减少并发症和提高患者的生存率具有非常重要的意义。
医护人员需要严格遵守操作规范，增强专业知识和技能，并做好感染控制和预防工作，以确保患者的安全和治疗效果。
成人有创机械通气是一种在重症监护单位中常见的治疗方法，用于支持呼吸系统功能受损或无法正常工作的患者。
在这种情况下，气道内吸引技术是非常重要的操作步骤之一。
它能够有效清除气道内的分泌物，促进呼吸道通畅，降低呼吸机相关肺炎等并发症的发生，提高氧合和通气的效果，从而改善患者的呼吸功能。
成人有创机械通气气道内吸引技术操作团体标准的制定旨在规范患者治疗过程中的各个环节，保障患者的安全和舒适度，减少操作风险，提高治疗效果。
成人气道分泌物的吸引专家共识
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推荐意见3：选择吸痰管时 ，其管径不宜超过人工气道内径 的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效 果优于无侧孔的（推荐级别：D级 ）。
• 4．吸痰负压的选择： • 吸痰的负压越大，吸痰效果 越好，但所造成的肺塌陷、气道损 伤也越严重。一项荟萃分析结果表 明，大多数文献报道的吸痰时所用 的负压为- 80—— - 120 mmHg， 少部分报道可至- 200mmHg。对 于痰液黏稠的患者，可适当增加负 压，以达到清除痰液的日的。
T型套管
连接吸引器
接人工气道
负压控制钮
接呼吸机
注水孔
冲水孔
吸 痰 管 及 薄 膜 防 护 套
开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较
项目 方式 时间 吸痰效果 开放式吸痰 患者暂停机械通气 较长 不能很好把握吸痰管、插入 深度，易造成气道粘膜损伤 及吸痰不彻底 产生大量含菌微粒，污染各 种物品表面易造成空气污染 和交叉感染 不易耐受，易烦躁，容易引 起胸闷，气急，剧烈呛咳及 呼吸困难等表现 增快，易因暂停脱机缺氧致 使心律失常 短暂 能确切吸痰深度，可减少气道粘膜 损伤及定位痰液多的部位行彻底吸 痰 不造成空气污染，且能避免吸痰引 起的交叉感染 易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促 及呼吸困难，有呛咳 增快，不会因脱机缺氧致使心律失 常 密闭式吸痰 患者持续机械通气
•
推荐意见4：吸痰时负压控 制在- 80- -120 mmHg，痰液黏 稠者可适当增加负压（推荐级别 ：C级）。
• 5．吸痰前后患者给氧：
•
•
在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧， 可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相 关并发症；仅在吸痰前给患者短时吸入高浓度的 氧，可使吸痰过程中低氧风险降低32%；吸痰前 后均给氧，可使低氧风险降低49%，联合肺复张 可使低氧风险降低55%。 最常用的高浓度氧是100%的纯氧，维持30-60 s 。肺复张操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现 。
成人有创机械通气气道内吸引技术操作解读ppt课件
阐述该技术的重要性和应用场景
重要性
气道内吸引技术能够防止气道阻塞，确保有效的气体交换，维持患者的呼吸功能 。同时，通过清除气道分泌物，有助于减少肺部感染和并发症的发生，提高患者 的生存率和生活质量。
应用场景
该技术广泛应用于重症监护室、急诊科、呼吸科等临床科室。适用于需要机械通 气的患者，如呼吸衰竭、ARDS（成人呼吸窘迫综合征）、重症肺炎等。在这些 场景中，气道内吸引技术是保持患者呼吸通畅和治疗效果的关键手段。
的真实性和安全性。
步骤讲解
详细讲解有创机械通气气道内吸 引技术的操作步骤，包括设备准 备、病人体位调整、吸引技术实
施等。
实战操作
在模拟环境中进行实战训练，让 医护人员真实操作，体验实际操
作的过程和注意事项。
分析经典案例的操作过程与结果
01
02
03
案例选择
选择具有代表性的经典案 例，包括操作成功和操作 失败的案例。
提出持续学习与提升的建议和期望
建议
对于从事成人有创机械通气气道内吸引 技术的医务人员，建议持续关注国内外 最新研究进展，学习新理念和新技术，鉴相关经验， 推动技术的创新与发展。
VS
期望
希望通过持续学习与提升，使更多医务人 员熟练掌握成人有创机械通气气道内吸引 技术，提高临床治疗效果，为患者提供更 加安全、高效的气道管理服务。
• 吸引时机的选择：应在呼吸机呼气末进行吸引，以最 大程度减少肺不张和缺氧的风险。
• 操作过程中的患者耐受度：操作过程中要确保患者的 舒适度和安全性，及时发现问题并处理。
针对操作中的可能问题提出解决方案
吸引力不足
应检查吸引设备是否正常运行，吸引管是否通畅，如有堵塞应及 时更换。
气道异物麻醉专家共识解读 [自动保存]
![气道异物麻醉专家共识解读 [自动保存]](https://img.taocdn.com/s3/m/5225c935caaedd3383c4d3fe.png)
• 部位：80%以上位于一侧 支气管内（右侧多于左 侧）
• 死亡率：
– 500 ～2000例/年（美国）,入院后 死亡率3.4%
– 国内报道入院后死亡率0.2 % ～ 1%，尚缺乏入院前死亡率的资料
一、定义 二、流行病学 三、病理生理学 四、诊断 五、病程 六、手术方式和手术时机 七、麻醉前评估 八、麻醉前准备 九、麻醉方法 十、麻醉监测 十一、常见并发症处理 十二、结语 十三、诊疗流程
一、定义 二、流行病学 三、病理生理学 四、诊断 五、病程 六、手术方式和手术时机 七、麻醉前评估 八、麻醉前准备 九、麻醉方法 十、麻醉监测 十一、常见并发症处理 十二、结语 十三、诊疗流程
• 广义(解剖)：自口或鼻开 始至声门及声门以下所有 呼吸径路上的异物，按解 剖位置分为：
– 鼻腔异物 – 声门上（声门周围）异物 – 声门下及气管异物 – 支气管异物
一、定义 二、流行病学 三、病理生理学 四、诊断 五、病程 六、手术方式和手术时机 七、麻醉前评估 八、麻醉前准备 九、麻醉方法 十、麻醉监测 十一、常见并发症处理 十二、结语 十三、诊疗流程
鼻腔异物（多见于小儿）
• 异物位置浅、存留时间短、容易取出 时——经面罩吸入七氟醚，保留自主 呼吸
• 异物位置深、存留时间长、取出困难、 估计手术操作中有出血或异物进入气 管等风险时——置入可弯曲喉罩或插 入气管导管，行控制呼吸：不合作的 小儿以七氟烷吸入诱导后开放静脉， 合作的小儿直接开放静脉，静脉诱导， 丙泊酚或七氟烷维持
• 原则上SPO2 ＞95%
• 结束后，小儿侧卧，继续面罩吸氧至苏醒
保留自主呼吸的麻醉方案（2）
——右美托咪定方案
• 诱导同上
• 右美托咪定
成人有创机械通气气道内吸引技术操作解读护理课件
05
问题与解答
技术问题解答
技术问题1
如何正确使用吸引设备？
解答
首先确保吸引设备的性能良好，定期检查设备是否正常工 作。使用时，根据患者的具体情况选择合适的吸引压力， 避免过大或过小，以免造成损伤或吸引不彻底。
技术问题2
如何判断气道内痰液的量？
解答
观察患者的呼吸音、痰液的量和粘稠度等，以及患者的症 状和体征，如咳嗽、呼吸困难等。同时，可以通过听诊器 听诊肺部来判断痰液的量。
护理问题2
如何预防呼吸机相关性肺炎的发生？
解答
保持病室空气清新，定期消毒呼吸机管道和设备。严格执 行无菌操作原则，定期更换呼吸机管道和湿化器。同时， 加强口腔护理，保持口腔清洁。
护理问题3
如何评估患者的病情状况？
解答
观察患者的生命体征、意识状态、呼吸情况等，以及实验 室检查结果和影像学检查等。根据评估结果，制定个性化 的护理计划，并随时调整。
适用范围与注意事项
适用范围
适用于需要进行有创机械通气的患者，特别是对于呼吸道分泌物较多、排痰困 难的患者。
注意事项
操作时应严格遵守无菌原则，避免交叉感染；根据患者的具体情况选择合适的 吸引方式；避免过度吸引，以免损伤呼吸道黏膜；密切观察患者的反应，如有 异常及时处理。
02
操作流程解读
准备阶段
01
02
03
评估病人情况
了解病人病情、意识状态 、呼吸频率、痰液量及黏 稠度等，以便确定吸引的 时机和吸引方式。
准备吸引用具
根据需要选择合适的吸引 管、吸引头、连接管和负 压吸引器等，确保吸引用 具清洁、干燥、无菌。
解释沟通
向病人及家属解释气道内 吸引的必要性、操作过程 及注意事项，以取得他们 的理解和配合。
成人气道分泌物吸引的专家共识(张建凤)
都是以30为界的.样本数>=30就是大样本、小于30呢 就是小样本
双 盲：医生和病人双方都不知道病人所属的对照组。
单 盲：将样本病人随机分为以下三组，病人不清楚自己所属的组别，医生知道病人所属 组别。 第一组是对照组，不做任何治疗，用来观察病人疾病在没有治疗情况下的自愈效果。 第二组是安慰剂组，给病人吃没有治疗成分的“假药”，用来观察病人的心理作用对疾 病的影响。 第三组是治疗组，给病人吃真药，观察这种药物或疗法的真实治疗效果。
当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰
【28】 ： （1）呼气末正压≥10cmH2O； （2）平均气道压≥20cmH2O； （3）吸气时间≥1.5s； （4）吸氧浓度≥60%； （5）患者吸痰≥6次/d； （6）断开呼吸机将引起血流动力学不稳定； （7）气道传染性疾病患者（如肺结核等）
7、封闭式与开发式吸痰
1、封闭式吸痰与开发式吸痰相比：能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高 危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。 2、在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度.
一项荟萃分析结果表明：封闭式吸痰和开放式吸痰相比，能 缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率。
7、封闭式与开发式吸痰
6、肺复张手法
推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不 宜使用（推荐级别：D级）
推荐意见6：对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰 前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的 程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）
思考：用呼吸机做肺复张，如何做？
7、封闭式与开发式吸痰
推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入30~60S（推荐级别：C级）
6、肺复张手法
人工气道气囊的管理专家共识(2020完整版)
人工气道气囊的管理专家共识（2020完整版）人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。
然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。
建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。
国外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP)病原的重要来源。
因此，管理好气囊是降低VAP发生的重要手段之一。
——「人工气道气囊的管理专家共识」中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组人工气道是指将导管经口/鼻或气管切开处插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。
气囊管理的目的：气管导管设置气囊这一装置的目的在于封闭气道，固定导管，保证潮气量的供给，预防口咽部分泌物进入肺部，从而减少肺部感染等并发症的发生。
现临床使用可吸引式气管导管进行持续或间断声门下吸引是一种新的可靠的预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的方法。
一、气囊概述气囊管理是人工气道管理的一个重要环节；气囊压力是气囊是否损伤气管粘膜的重要因素。
气囊位置：气管插管、气切套管和喉罩上的气囊位置。
指示球囊以充气管与气囊联通，可通过指示球囊为气囊充气和监测气囊压力。
气囊的种类依据气囊内压的大小及制作材料不同可分为：低容高压型气囊(LVHP)、高容低压型气囊(HVLP)及等压气囊。
由于高压易造成气管黏膜坏死，现较少采用，目前临床多采用高容低压气囊的气管导管。
气囊作用固定导管；封闭气道，保证潮气量；预防口腔和胃内容物反流导致的误吸或VAP。
气囊使用并发症当气囊充气不足，则导致漏气、误吸等；气囊压力＜20cmH2O时，口咽部分泌物和胃内容物沿着气囊皱褶及气管壁进入肺部，而引起VAP。
这是导致VAP发生的一个独立致病因素。
若气囊充气量过大，气囊压过高会影响气道黏膜供血。
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《成人气道分泌物吸引专家共识》
作者：佚名来源：China麻醉平台日期：2015-06-01
导读
气道分泌物的吸引是指患者咳嗽能力降低而不能有效排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物，需外界吸引下排除，以保持气道的通畅。
关键字：吸痰
气道分泌物的吸引是指患者咳嗽能力降低而不能有效排除气道内的痰液、血液、误吸的胃内容物及其他异物，需外界吸引下排除，以保持气道的通畅。
人工气道的建立致使上气道原有功能丧失，尤其是大量镇静剂的使用，显著降低了患者的咳嗽能力。
因此，在咳嗽能力差，尤其是建立人工气道的患者中，气道分泌物的吸引已是医务工作者必须掌握的常规技术之一。
为规范我国成人患者气道分泌物的吸引操作，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。
其中的推荐意见依据2001年同际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准，将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A-E级，其中A 级为最高。
1.吸痰适应证：
吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。
当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；人工气道出现可见的痰液；双肺听诊出现大量的湿哕音，怀疑是气道分泌物增多所致时；呼吸机监测而板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引。
推荐意见1:不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B级）。
2.吸痰前生理盐水注入：
吸痰前注人生理盐水的目的是稀释黏稠的痰液，增加痰量的排除。
但部分研究结果表明，吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合降低。
一项小样本随机对照研究结果表明，吸痰前注人生理盐水不增加呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumoma,VAP）的发生率，一项大样本随机对照研究结果表明可减少VAP的发生率，但另一项大样本随机对照研究结果表明VAP的发生率显著增加。
一项系统综述结果表明，目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益。
对物理治疗师的调查结果显示，仅在气道分泌物黏稠而常规治疗措施效果有限时，才应注入生理盐水以促进痰液的排除。
推荐意见2:吸痰前注人生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C级）。
患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E级）。
3.吸痰管的选择：
吸痰管是气道分泌物吸引的主要用品之一，不同样式的吸痰管所产生的效果亦不相同。
有侧
孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。
吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰过程巾所造成的肺塌陷也越严重。
当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积。
推荐意见3:选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%,有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的（推荐级别：D级）。
4.吸痰负压的选择：
吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。
一项荟萃分析结果表明，大多数文献报道的吸痰时所用的负压为-80~-120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），少部分报道可至-200mmHg。
对于痰液黏稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的日的。
推荐意见4:吸痰时负压控制在-80~-120 mmHg,痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C 级）。
5.吸痰前后患者给氧：
在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症；仅在吸痰前给患者短时吸入高浓度的氧，可使吸痰过程中低氧风险降低32%;吸痰前后均给氧，可使低氧风险降低49%,联合肺复张可使低氧风险降低55%。
最常用的高浓度氧是100%的纯氧，维持30~60 s 。
肺复张操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。
采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多：
（1）气道峰压不容易控制，有时可高达96 cmH2O（1cnlH20=0.098kPa）;
（2）输送的氧浓度不能达到100%;
（3）潮气量控制不佳，有三分之一的医护人员不能输送足够的潮气量；
（4）在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，采用简易呼吸器做肺复张操作，因呼气末正压的丧失，反而导致肺泡塌陷，使患者氧合降低。
在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生。
推荐意见5:吸痰前后应常规给予纯氧吸人30~60 s（推荐级别：C级）。
推荐意见6:采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D级）。
对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C级）。
6.封闭式与开放式吸痰：
封闭式吸痰因无需断开呼吸机，在吸痰过程中保证了持续的通气和氧合，越来越受到医护人员的青睐。
封闭式吸痰与开放式吸痰相比，能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。
在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度。
一项荟萃分析结果表明，封闭式吸痰与开放式吸痰相比，能缩短机械通气时间，降低吸痰所致心律失常的发生率。
当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰：（1）呼气末正压≥10 cmH2O;（2）平均气道压≥20 cmH2O:（3）吸气时间≥1.5s;（4）吸氧浓度≥60%;（5）患者吸痰≥6次/d;（6）断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；（7）气道传染性疾病患者（如肺结核等）。
但需注意：（1）封闭式吸痰影响呼吸机的触发；（2）不能降低VAP的发生率。
封闭式吸痰管每日与2d更换、每日与7d更换，VAP的发生率、病死率、机械通气时间以及住重症监护室时间均无显著差异。
因此，封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换，每次使用后应及时冲洗。
推荐意见7:吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（推荐级别：A级）。
封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响（推荐级别：A级）。
封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：B级）。
封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7d更换（推荐级别：D级）。
7.吸痰时间：
吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。
吸痰时间宜限制在15 s以内。
推荐意见8:吸痰时，吸引时问控制在15 s以内（推荐级别：D级）。
8.声门下吸引：
声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、延迟VAP的发生时间减少抗生素的使用，缩短机械通气时间。
推荐意见9:声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时问（推荐级别：A级）。
9.口腔吸引：
持续口腔吸引可减少VAP的发生率、延迟VAP的发生时间。
在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。
推荐意见10:持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间（推荐级别：C级）。
翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率（推荐级别：D级）。
10.经鼻吸痰：
在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中，经鼻吸引可降低插管率、减少窒息的发生率。
经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。
推荐意见11:未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：D级）。
11.支气管镜吸痰：
使用支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。
由于支气管镜吸痰费用较贵，操作繁琐，限制了在吸痰中的应用。
推荐意见12:支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（推荐级别：D级）。