社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用
阿奇霉素头孢呋辛治疗社区获得性肺炎疗效及不良反应比较
阿奇霉素头孢呋辛治疗社区获得性肺炎疗效及不良反应比较今天我们要讨论的是关于阿奇霉素和头孢呋辛两种药物在治疗社区获得性肺炎（CAP）中的疗效和不良反应比较。
社区获得性肺炎是指在社区环境中感染的肺炎，是一种常见的呼吸道感染疾病，因其病原体多样性和传播途径复杂而具有一定的难治性。
我们要了解一下这两种药物的特点。
阿奇霉素是一种广谱抗生素，可以抑制细菌的蛋白合成，从而达到抑制细菌生长繁殖的目的，广泛应用于多种细菌感染的治疗。
头孢呋辛是一种第三代头孢菌素类抗生素，对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌具有较好的杀菌活性，适用于多种感染性疾病的治疗。
在治疗社区获得性肺炎方面，阿奇霉素和头孢呋辛都被广泛应用。
那么它们在治疗CAP中究竟有何不同呢？我们来分析一下它们的疗效。
多项临床研究表明，阿奇霉素和头孢呋辛在治疗社区获得性肺炎方面具有较好的疗效。
其中一项针对社区获得性肺炎患者的研究结果显示，阿奇霉素和头孢呋辛在治疗CAP时的有效率分别为85.7%和87.3%，两者之间没有显著差异。
而另一项相关研究还表明，阿奇霉素可以覆盖大多数CAP患者的病原菌，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌等，具有很好的抗菌谱覆盖范围。
而头孢呋辛也具有对CAP常见病原菌的良好杀菌活性，能够有效清除致病菌，从而治愈患者的肺炎症状。
除了疗效方面，我们还需要关注药物的不良反应。
在使用阿奇霉素和头孢呋辛治疗CAP时，患者可能会出现一些不良反应。
阿奇霉素可能会引起消化道不适、皮疹、头痛、头晕等不良反应；而头孢呋辛可能会引起一些胃肠道反应、肝功能异常等。
在选择用药时，我们需要权衡疗效与不良反应之间的关系，选择合适的药物。
阿奇霉素和头孢呋辛在治疗社区获得性肺炎方面均具有良好的疗效，临床应用中可以根据患者的具体情况进行选择。
在使用这两种药物时，需要注意监测患者的不良反应情况，并根据患者的体质特点和药物耐受性进行调整，以达到更好的治疗效果。
在使用任何药物时，都需要遵循医生的建议，在合理用药的基础上，充分发挥药物的疗效，尽可能减少不良反应的发生。
CAP
8．抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状 明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速 度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸 收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP 患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当 延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程 延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药 物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。
CAP的诊断思路
1、判断CAP 诊断是否成 立 3、推测CAP 可能的病原体 的耐药风险 5、动态评 估CAP经验 性抗感染效 果
2、评估CAP 病情严重程 度
4、合理安排病 原学检查，及时 启动经验性抗感 染治疗
6、治疗后 随访及健康 宣教
CAP的诊断标准
1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰 /胸痛/呼吸困难/咯血； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音； （4）外周血白细胞>10x10^9/L或小于4x10^9/L，伴或不伴细胞核 左移。 3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
治疗场所的选择
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
• • •
评分0-1分：原则上门诊治疗
评分2分 ：建议住院或在严格随访下院外治疗
评分3-5分：应住院治疗
重症CAP诊断标准
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断 为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
社区获得性肺炎管理指南
社区获得性肺炎管理指南一、概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是常见的呼吸系统疾病，全球每年发病约250万例，美国每年有约110万人罹患CAP，住院率占所有住院病人的5%～10%，死亡率为5%～15%。
随着我国人口老龄化、城市化和工业化的进程加快，以及抗菌药物广泛应用、酗酒者增加、糖尿病和肿瘤等慢性疾病发病率升高，CAP的发病率也有所增加。
因此，及时诊断、合理治疗对改善CAP的预后具有重要意义。
二、诊断（一）临床表现CAP通常起病急，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，部分患者可有呼吸困难、呼吸急促等症状。
体征主要包括肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
部分患者可伴有肺实变体征，如肺实变范围较大时可有相对性呼吸困难。
少数患者可伴有鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧体征。
（二）实验室检查1、血常规：白细胞计数增多，一般＞10×109/L。
2、C反应蛋白：血清C反应蛋白水平增高，有助于判断感染程度和炎症活动度。
3、血沉：血沉增快提示病情严重或出现并发症。
4、降钙素原（PCT）：降钙素原是鉴别细菌感染与其他病原学感染的重要指标之一。
5、痰液检查：痰液检查是诊断肺炎链球菌感染的重要方法之一，痰液检查可发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
6、胸部X线检查：胸部X线检查可显示肺炎影像学表现，如肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
7、细菌培养：细菌培养是诊断肺炎链球菌感染的金标准方法。
（三）诊断标准1、典型症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
2、肺部体征：叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
3、X线检查：肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
4、实验室检查：白细胞计数增多，C反应蛋白水平增高，血沉增快等。
5、痰液检查：痰液检查发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)解读
临床征象对病原学的提示
MP肺炎特征：
• (1)多见于学龄期儿童； • (2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，
肺部可出现啰音；
• (3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺
实变和肺门淋巴结肿大。
• 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，
临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所 见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。
5．持续高热3~5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺 发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等 基础疾病者； 6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不 张、胸腔积液或短期内病变进展者；
7．拒食或有脱水征者；
8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。
予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、RR和 脉搏血样饱和度。
• 2.因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃 • 3.如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的80%计算，
补液种类为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水比例为4~5:1， 应监测血清电解质。补液速度应24h匀速，控制在5ml/(kg· h) 以下。
病原学
5.MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病 原，在1-5岁儿童中亦不少见。 6.婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染， 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 7.提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合 检测，提高我国儿童CAP病原学诊断、研究水 平，为科学合理使用抗菌药物提供依据。但 即使在发达国家，仍有20%~60%病例病原 不明确。
管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管； 少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。
• 4.胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低
CAP儿童社区获得性肺炎的诊断和经验治疗
˃3个月----5岁
˃5岁----15岁
2017年10月11日1时6分
18
病毒性肺炎特征
多见于婴幼儿 喘鸣症状常见 腋温一般<38．5℃ 明显胸壁吸气性凹陷 肺部多有过度充气体征 胸片示肺部过度充气，可存斑片状肺不张，严重 者可出现大叶肺不张
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订），中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志2013年10月第 51卷第10期
2017年10月11日1时6分
19
病毒
年龄段 ˃28天----3个月 常见病原 呼吸道和胞病毒 副流感病毒 呼吸道和胞病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒 流感病毒 少见病原
巨细胞病毒 流感病毒 腺病毒 人类偏肺病毒
鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒 麻疹病毒
˃3个月----5岁
2017年10月11日1时6分
11
潜在重症肺炎
起病急骤 进展迅速 6个月以下婴儿，早产儿 呼吸系统畸形 先天性心脏病 先天性免疫缺陷 特应性体质 曾经重症肺炎病史 应用特殊药物 遗传代谢病等
2017年10月11日1时6分 12
儿童CAP常见病原
病原
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订），中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志2013年10月第 51卷第10期
˃5岁----15岁
腺病毒 EB病毒 新型冠状病毒 人禽流感病毒
2017年10月11日1时6分
20
支原体肺炎特征
多见于学龄期儿童 主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部 可出现罗音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和 肺门淋巴结肿大 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床 征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者 ，可考虑为难治性MP肺炎
先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的疗效评估
先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的疗效评估引言：社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在社区中获得的急性感染性肺部疾病，是全球范围内常见的传染病之一。
而先锋霉素胶囊作为一种广谱抗生素，被广泛应用于社区获得性肺炎的治疗中。
本文旨在评估先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的疗效。
一、先锋霉素胶囊的药理作用先锋霉素胶囊主要成分为先锋霉素，属于大环内酯类抗生素。
它通过抑制革兰氏阳性和阴性菌的蛋白质合成，从而发挥其抗菌作用。
先锋霉素胶囊具有广谱抗菌活性，可有效治疗多种细菌感染。
二、先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎患者中的应用社区获得性肺炎是导致社区居民住院的常见原因之一。
先锋霉素胶囊因其广谱抗菌活性被纳入CAP治疗指南，被广泛应用于社区获得性肺炎的治疗中。
其应用的关键因素包括患者的年龄、严重程度和是否存在其他并发症。
三、临床研究对先锋霉素胶囊在社区获得性肺炎中的疗效评估1. 研究设计：选择了一组患有社区获得性肺炎的患者，将其随机分为治疗组和对照组。
治疗组接受先锋霉素胶囊治疗，对照组接受常规治疗。
2. 疗效评估指标：评估指标包括临床症状、病原学有效率、体温恢复时间、住院时间和不良反应发生率等。
3. 结果：研究结果显示，在先锋霉素胶囊治疗组中，临床症状改善显著，病原学有效率较高，体温恢复时间短，住院时间较对照组明显缩短，并且不良反应的发生率较低。
四、先锋霉素胶囊的安全性评价在临床研究中，先锋霉素胶囊显示了良好的耐受性和安全性。
常见的不良反应包括胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻等）和皮肤过敏反应。
然而，这些不良反应一般都较轻微，可通过减少剂量或停药缓解。
五、先锋霉素胶囊的注意事项1. 先锋霉素胶囊应在医生的指导下使用，严格遵循剂量和疗程的要求。
2. 对存在过敏史或者对先锋霉素过敏的患者，应慎重使用。
3. 患者在使用期间应密切观察不良反应的发生，并及时就医。
4. 先锋霉素胶囊与某些药物（如利尿剂、抗菌素）可能存在相互作用，患者应遵循医生的建议避免药物相互作用。
社区获得性肺炎诊断和治疗
血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L 血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%
血浆白蛋白<25g/L
有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝 血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少
腔积液。
左移
CAP的病原学诊断
痰标本的采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱 口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查 分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝 杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进 行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡 灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。
无意义 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、
表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长；
CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
住院治疗标准满足以下标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。 1.年龄≥65岁。 2.存在以下根底疾病或相关因素之一：
需 入 院 治 肺炎链球菌、流感嗜血杆 （ 1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内
疗 、 但 不 菌、混合感染（包括厌氧 酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内
必 收 住 菌）、需氧革兰阴性杆菌、酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄
ICU的患 金黄色葡萄球菌、肺炎支 西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、
社区获得性肺炎
要警惕新病毒、变异病毒的作用
–肺炎链球菌(SP)是各年龄期小儿CAP最常见细菌 病原 –流感嗜血杆菌是3个月～5岁婴幼儿CAP又一重要 细菌病原
–混合病原感染约占CAP的8％～40％，年龄越小，
混合感染的几率越高 –提倡多病原联合检测 –在发达国家，仍有20％～60％病例病原不明 –要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核
(1) 轻度CAP
可在门诊治疗，可以口服抗生素
治疗，不强调抗生素联合使用
• 对1-3月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百
日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类
抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等
• 4个月～5岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是肺炎链
球菌、HI和卡它莫拉菌 ，首选口服阿莫西林，剂量 加大至80-90mg／(kg·d)，也可选择阿莫西林／克拉
(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺部多有过度
充气体征；(6)RR正常或加快；(7)胸片示肺
部过度充气，25％患儿存在斑片状肺不张，
严重者可出现大叶肺不张
• 支原体下呼吸道感染特征 (1)多见于学龄期儿
童；(2)多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、
关节痛、头痛和肺部啰音；(3)胸片呈肺间质
浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴
• 对所有18个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸
物进行病毒抗原快速检测或(和)病毒分离
• 明显胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养
，并保留作病原体抗原检测
(二) CAP的严重度评估
• 原有分类：分类的标准简化为有无呼吸系统以外受
累作为依据，有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎， 这种分类的标准有欠科学
• 20世纪90年代WHO重度肺炎标准：确诊肺炎患儿出现
社区获得性肺炎抗生素治疗
1. 新近出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和/或肺部湿性罗音； 4. 白细胞≥10×109，或≤4 ×109，伴或不伴细胞核左 移； 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液； 以上1-4项中任何一项加上第5项，并除外肺结核、肺肿 瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可确立临床诊断。
小结
1、肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体； 2、非典型病原体在CAP中占有重要地位 ； 3、耐药肺炎链球菌比例持续上升； 4、 CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体 ； 5、大环内酯耐药增加，单用大环内酯类应引起注 意； 6、早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大的新 氟喹诺酮类药物可减少耐药； 7、 头孢类抗菌素加大环内酯类，仍是治疗CAP的 有效选择。
经纤维支气管镜侵袭性诊断技术（BALF： 支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷 采样）
经纤维支气管镜侵袭性诊断技术选择性地适用于以下 CAP患者： ① 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更 换抗菌药物1次以上仍无效时； ② 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸 道标本无法明确致病原时； ③ 免疫抑制宿主罹患CAP，经抗菌药物治疗无效时； ④ 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 BALF或PSB取下呼吸道分泌物送病原体检查及药物 敏感试验指导抗生素治疗。
中华医学会指南CAP常见病原体
1、青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体； 2、老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧格兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡 他莫拉菌；
社区获得性肺炎CAP严重度评价与抗生素使用
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季节性
社区获得性肺炎的发病与季节有关，冬季和春季是高 发季节。
地域性
不同地区社区获得性肺炎的发病率和病原菌分布存在 差异。
02
CAP严重度评价
CAP严重度评估标准
患者年龄
老年人和儿童CAP的严重程度较高。
症状和体征
高热、咳嗽、呼吸困难、肺啰音等严重症 状和体征提示CAP严重。
患者身体状况
慢性疾病、免疫系统疾病、营养不良等患 者CAP的严重程度较高。
分类
根据病因学分类，社区获得性肺炎可 分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、衣原 体肺炎、支原体肺炎等。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛 等。
诊断标准
根据临床表现、影像学检查和实 验室检查进行诊断。
流行病学特点
发病年龄
社区获得性肺炎可发生于任何年龄段，但老年人、儿 童、孕妇和身体虚弱者更容易患病。
05
CAP患者抗生素使用案例分析
CAP患者抗生素使用成功案例
患者情况
患者为中年男性，因咳嗽、发热入院，诊断 为社区获得性肺炎。
治疗过程
患者接受抗生素治疗后，病情得到有效控制 ，症状逐渐缓解。
抗生素选择
根据患者病情，医生选择了氨苄西林舒巴坦 作为治疗药物。
结论
氨苄西林舒巴坦对于该患者的社区获得性肺 炎治疗有效。
抗生素使用注意事项
药物过敏
在使用抗生素前，应了解患者是否对药物过敏， 如有过敏史，应选择适当的抗生素。
肝肾功能损害
长期使用抗生素可能会对肝肾功能造成损害，需 定期监测肝肾功能。
ABCD
药物相互作用
在使用抗生素时，应注意与其他药物的相互作用 ，避免产生不良反应或降低药效。
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肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内 老年人或有基础病 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制 卡他莫拉氏菌等 剂单用或联合大环内酯类； 二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联 合大环内酯类；三代头孢菌单用 或联合大环内内酯类。
CAP的常见致病原
门诊患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒
非ICU-住院患者 ICU患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
社区获得性肺炎严 重度评价
病情严重程度评价
常用的肺炎严重度评价系统
CURB-65评分系统
肺炎严重度指数(PSI)评分系统
用于鉴别门诊患者（低危患者）
对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临 界因素的判定，包括：
患者具有安全、可靠的口服药物的能力 门诊医疗支持资源的可及性
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分)
低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg)
肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起
病
葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、
脓气胸、循环衰竭
肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因
典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。 症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室 检查血白细胞增高 一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。
非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克 次体等病原引起。 症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感 染那么明显。 一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。
寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素 等亦能引起肺炎。
肺炎的诊断
咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛 胸片显示肺内浸润影 如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片
肺炎-分类
根据病因分类 根据感染场所分类
肺炎的分类-病因
肺炎的病因分类
细菌性肺炎 （最多见，占80%）
G ：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲 型溶血性链球菌等。
G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、 绿脓杆菌 等。 厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。 病毒性肺炎 非典型病原体肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致的肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细 胞病毒、单纯疱疹病毒等。 主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。 放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等
+
细菌性肺炎
常见致病菌
- 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。
临床特点
- 咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。 - X线胸片见片状、斑片状浸润影。
痰培养
- 门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽 部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。
治疗
- 常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。
该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关 性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受 限
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
两种评分系统与患者死亡率
CURB-65
得分 死亡率%
非典型肺炎
常见致病原
肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌
病原诊断
病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性
期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。 血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团 菌抗原，有助早期诊断
治疗
大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有
活性临床特点：
病毒性肺炎的临床特点
社区和院内肺炎病原体的差别
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia） 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非 典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）
医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP） 革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希 菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌： 金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见） 耐药菌比例较高
小儿多见，可有一定的流行性
有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难
肺部体征不明显
白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或 降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效
SARS—影像学表现
SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影 像和肺实变影像。
高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
上述指标每项1分
该评分系统与肺炎严重程度相关
0-1分：门诊治疗
低血压，需要积极的液体复苏
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社区获得性肺炎抗 生素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用
细菌学检查的评价
门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义
近期旅游史（两周内）
尿军团菌抗原（+） 尿肺炎链球菌抗原（+） 胸腔积液 x x x x x
x
NA NA x x
†
§
†:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或 SARS等 §:胸腔穿刺液培养
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重症肺炎(ICU)的标准
主要标准（满足一项即可）
气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物
次要标准（满足三项即可）
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度）
社区获得性肺炎(CAP)严重度 评价及抗生素的使用
肺炎的概述
呼吸系统感染
呼吸系统感染分为上呼吸
道感染和下呼吸道感染
上呼吸道和下呼吸道的分
界点是喉部的环状软骨。
呼吸系统组成 急性呼吸道感染概述
咽
声带 食道 右肺 右支气管 鼻腔 舌
喉 气管
左肺 左支气管
隔
肺炎-定义
肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实 质性炎症。 可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、
x x
§
酗酒
x
x
x
x
†:插管患者可以取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液 §:真菌或结核菌培养
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细菌学检查的指征（续上）
检查指征 脾缺如（解剖性/功能 性） 血培养 x 痰培养 尿军团 菌抗体 尿肺炎链球 菌 抗体 x 其他
解剖分类
大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，
支气管一般未累及
小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变
间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿 ，网状
大叶性肺炎的X线表现
大叶性肺炎
小叶性肺炎的X线表现
小叶性肺炎
间质性肺炎的X线表现
双肺中下叶细网格状影
非典型肺炎
非典型肺炎是相对典型肺炎而言的
细菌性肺炎的临床特点
发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸 困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可 并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效