循证医学：临床指南的评价和应用
临床指南的评价和应用
评价目的和原则
目的
评估临床指南的科学性、实用性和可操作性，为指南的制定和改进提供依据。
原则
客观、公正、科学、实用、全面。
评价方法和指标
评价方法
专家评审、实践调查、文献综述等。
评价指标
指南的循证依据、内容完整性、语言表述清晰度、可操作性等。
评价流程和步骤
确定评价目的和原则
明确评价的目的和原则，为评价工作提供指 导。
CHAPTER
04
临床指南的推广和实施
推广和实施的意义和价值
提高医疗质量和安全性
促进医疗服务的标准化和规范化
临床指南是基于科学证据制定的，能够为 医生提供明确的诊断和治疗建议，从而降 低医疗差错和不良事件的发生率。
通过推广和实施临床指南，可以统一医疗 服务标准，规范医生行为，提高医疗服务 水平。
临床指南的评价和应用
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 临床指南概述 • 临床指南的评价 • 临床指南的应用 • 临床指南的推广和实施 • 临床指南的未来发展
CHAPTER
01
临床指南概述
临床指南的定义和作用
定义
临床指南是为解决临床问题提供 指导性建议的权威性文件，通常 由专业机构或权威专家制定。
选择评价方法和指标
根据评价目的和原则，选择合适的评价方法和 指标。
收集和整理资料
全面收集相关临床指南资料，并进行整理和分析 。
开展评价工作
按照评价方法和指标，对临床指南进行评价。
撰写评价报告
根据评价结果，撰写评价报告，总结评价结果和 建议。
反馈和应用
将评价报告反馈给相关机构和个人，以便在临床实践中 应用和改进指南。
从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性
从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性循证医学是一种基于研究证据对临床实践进行决策的方法。
临床实践指南是循证医学的重要组成部分，它从研究结果中提取出最新的科学证据，并提供给临床医生指导其在特定疾病或问题上的决策。
然而，临床实践指南的可靠性和适用性是我们需要关注的问题。
本文将从循证角度分析临床实践指南的可靠性和适用性，并探讨如何评估和提高其质量。
首先，可靠性是指指南是否建立在可靠的研究证据基础上。
循证医学强调基于随机对照试验（RCT）的高质量证据，因为这种研究设计能够最大程度地减少偏倚。
因此，临床实践指南应该优先推荐那些基于RCT的证据。
此外，还应考虑研究样本的多样性和规模，以确保指南的推荐适用于广泛的人群。
其次，适用性是指指南的推荐是否适用于特定的临床环境和患者群体。
临床实践指南应该根据不同的病患特征和医疗资源的不同，提供个性化的治疗建议。
因此，临床实践指南应该明确描述被推荐干预的患者特征，并考虑到患者的价值观和偏好。
评估临床实践指南的可靠性和适用性需要使用一些评估工具。
目前，国内外有许多评估工具可供选择，如AGREE II评估工具、GRADE系统等。
这些工具提供了一个系统化的评估框架，可以评估指南的方法学质量、透明度和可信度。
通过使用这些评估工具，我们能够识别并排除低质量的指南，从而提高指南的可靠性。
此外，为了提高指南的适用性，需要考虑到地域因素和资源限制。
临床实践指南的制定应该考虑到不同地域的人群差异、医疗资源限制等因素。
例如，在发展中国家，医疗资源往往相对有限，因此指南的推荐应该更加注重经济效益和可行性。
为了确保临床实践指南的可靠性和适用性，还需要建立一个动态更新的指南更新机制。
因为医学研究是持续发展的，新证据的出现可能会对原有的指南进行修订。
因此，我们需要建立一个定期更新指南的机制，以反映最新的科学证据。
在循证医学的指导下，从循证角度解析临床实践指南的可靠性和适用性是非常重要的。
通过确保指南建立在可靠的研究证据上，并考虑到特定的临床环境和患者特征，我们可以提高指南的质量，并为临床医生提供更好的决策支持。
循证医学在临床诊疗中的应用与推广
循证医学在临床诊疗中的应用与推广循证医学，顾名思义，是基于最新科学研究证据的医学实践方法。
它不仅能够提高临床医师诊断和治疗的准确性，还能够有效地改善医疗质量和患者生存质量。
尽管循证医学在近年来逐渐受到广泛认同，但其在中国仍远未普及和应用。
本文将从循证医学的定义、意义和应用等方面，探讨其在临床诊疗中的应用和推广。
一、循证医学的定义和意义循证医学是将最新科学研究的实验结果和临床经验结合起来，运用适当的研究设计和分析方法，明确医学干预措施对疾病预防和治疗的价值，以优化患者的健康结果。
循证医学的意义在于：其体现了医学实践的科学性、严谨性和实用性，强调治疗方法的客观性和结果性，避免了单纯经验和主观臆断对医疗决策的影响。
它是推动医学进步的重要方式之一，有助于优化医疗过程、提高医疗质量和降低医疗成本。
二、循证医学在临床诊疗中的应用循证医学在临床诊疗中的应用主要包括以下几个方面：1. 临床实践指南的制定循证医学可以帮助医生在制定临床实践指南方面更加科学、准确。
在指导患者诊疗方案时，循证医学可以为医生提供针对性的建议和措施，并通过对证据级别的分析和综合，制定更合理、更安全、更有效的诊疗方案。
比如，根据循证医学的研究，可以制定适当的手术方案和药物治疗方案，以减少不必要的切口和提高治疗效果。
2. 临床问题解决循证医学可以帮助医生解决一些临床问题，如有争议的疾病预防策略或治疗方法等。
对于一些复杂疾病的诊断和治疗，循证医学可以提供更多的选择和建议，减少误诊、漏诊、治疗失败等不良影响。
最重要的是，循证医学能够更加科学地帮助医生认识病因、研究病理机制，从而为患者提供更为精准的治疗方式。
3. 医疗偏差的纠正除了治疗指南和临床问题的解决，循证医学也可以帮助矫正一些医疗的偏差。
比如，通过对一些过度从众、过度药物化、过度介入和过度治疗的现象进行研究和分析，可以从根本上纠正不必要的医疗错误和偏差，从而提高患者治疗效果。
三、循证医学在推广中的问题尽管循证医学在世界各地得到了广泛的认可，但在中国却仍然面临着不少困境和挑战。
循证医学-循证医学临床实践指南的循证评价与应用
2013 ACC/AHA 减少成动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南
u 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）风险 u 临床ASCVD定义为: 急性冠脉综合征,心肌梗死 史,稳定或不稳定心绞痛,冠脉或其它动脉血运重 建,卒,短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化 性外周动脉疾病 u 所有推荐均来自它汀有关高等级随机对照临床 研究（RCT）证据或荟萃分析
循证医学
第五章 临床实践指南地 循证评价与应用
Outline
• 概述 • 临床实践指南地制定流程与方法 • 临床实践指南地评价 • 应用临床实践指南地原则与方法
一,概述 （一）临床实践指南地概念与发展
CPG（clinical practice guideline）定义 1. 临床实践地巨大差异
表5-1 英两医生急性缺血性脑卒治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘 露醇 药
阿司匹林 钙通道阻
滞药
医师 （％）1
69
66 54 53
英医师 （％）2
<1
0 39 <1
治疗方法 医师 （％）1
低分子右旋 44 糖酐
蛇毒
30
激素
19
英医师 （）2
0
0 <1
Chen ZM,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis,1997,6 :361-367
2. 医疗费用地快速上涨 美:
2.5万亿美元/年,占GDP地18%。 奥巴马地健康保险改革方案 主要目地:
全医保,降低成本与削减赤字。
成本-效益分析 （cost-benefit analysis ）
循证医学临床实践指南循证评价与具体应用
循证医学临床实践指南的循证评价
6
和具体应用
临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）
是针对特定临床问题， 经系统研究后制定发布，
用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。
临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta
CPG是以循证医学为基础，对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助
临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。
循证医学临床实践指南的循证评价
9
和具体应用
如何正确地理解和使用CPG
1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估 分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推 荐意见。
• 有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在 着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问 题！
循证医学临床实践指南的循证评价
16
和具体应用
• 综上所述：
• 由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实 践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求 不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不 恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、 部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订 CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。
循证医学临床实践指南的循证评价
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和具体应用
Reason3：医疗措施的不当使用
• 约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗 生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了 副作用和产生耐药的机会。
• 对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEL ) 和β-受体阻滞剂来改善患者的预 后，但实际的使用率却非常低。
基于循证医学的针灸疗效评估与临床应用指南
基于循证医学的针灸疗效评估与临床应用指南循证医学是一种基于科学证据的医学方法，它在指导医疗决策和治疗选择方面起着关键作用。
针灸作为一种传统中医疗法，近年来在临床应用中受到了广泛的关注和研究。
本文将基于循证医学的方法，对针灸疗效评估与临床应用进行指南和解说。
一、针灸治疗的疗效评估方法针灸治疗的疗效评估是基于严格的研究设计和科学的方法，通过比较实验组和对照组的治疗效果来评估针灸的有效性和安全性。
在基于循证医学的指南中，以下几种方法被广泛用于疗效评估：1. 随机对照实验（RCT）：RCT是评价医疗干预效果的黄金标准。
在针灸疗效评估中，RCT可以通过随机分配患者接受针灸治疗或安慰剂治疗，并比较两组的治疗效果来评估针灸的疗效。
2.系统综述与Meta分析：系统综述是将多个研究的结果进行综合和分析的方法，而Meta分析则是在系统综述的基础上对数据进行统计学汇总。
这些方法可以提供更加准确和可靠的结论，为指南提供有力的支持。
3.观察性研究：除了RCT，观察性研究也可以用于针灸疗效评估。
例如前瞻性队列研究和病例对照研究，通过观察患者在接受针灸治疗前后的变化来评估疗效。
二、针灸在临床应用中的指导原则基于循证医学的指南还为针灸在临床应用中制定了一些指导原则，以提高治疗效果和保障患者的安全：1.个体化治疗：针灸治疗应该根据患者的具体病情和个体差异进行个体化的治疗方案制定。
这需要综合考虑患者的病史、病情、年龄、生理状态等因素，制定出最适合患者的针灸方案。
2.选择适宜的针灸点：根据不同病症和治疗目标，针灸师应选择合适的穴位进行针刺。
这需要依据经验和科学依据进行选择，同时也需要根据患者的具体情况调整。
3.严格控制治疗进程：针灸治疗的进程应该严格控制，包括治疗的频率、持续时间、针刺的深度和强度等。
在观察治疗效果时，需要严格记录患者的症状变化和不良反应，以便及时调整治疗方案。
4.与传统医学结合：针灸治疗可以与传统医学的草药疗法、推拿按摩等结合使用。
循证医学-8-临床指南-2008
教师：孙奕
美国血液学会采用RAND积分法，设计1300个以上的临床 问题组成41页的调查表，由工作组专家单独完成，不进行 讨论，对ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给予”、“可 给，也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”，由工作组 专家打分。 从1－9分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意，中 间分数表示同意或不同意的程度。 平均积分：
教师：孙奕
由专家们无记名投票 获得最佳治疗意见 未成年人ITP患者内 科治疗无效成为难治 性病例，到底多久应 考虑切脾治疗，从图 1-11-2示极大多数 专家认为是4-6周， 并且和血小板减少的 严重度有关，血小颇 数以50×l09/L以上 多数专家不主张切脾。
循证医学8—临床指南
教师：孙奕
4. 考虑所形成的诊断冶疗意见在实施过程中的政策问题和临 床心用的实际问题。 一项好的临床指南不但应具有科学性，同时还应具有实用 性。 需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会的 反应及接受能力、成本－效益、各种医疗机构条件、患者 依从性等。
循证医学8—临床指南
教师：孙奕
表1
推荐 级别 A
循证医学分类分级水平及依据
B
C
D
证据 病因、治疗、预防的证据 类别 1a RCTs 的系统评价 1b 单项 RCT（95％可信区间较窄） 1c 全或无，即必须满足下列要求： a. 用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的 疗法后，有部分患者存活或治愈（如脑膜炎的化学治疗） ； 或 b. 应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用 新疗法无一死亡或治疗失败（如用青霉素治疗溶血性链球 菌感染） 2a 队列研究的系统评价 2b 单项队列研究（包括质量较差的 RCT） （如随访率＜80％ ） 2c 结局研究 3a 病例－对照研究的系统评价 3b 单项病例－对照研究 4 系列病例分析及质量较差的病例－对照研究
临床实践指南的循证评价结果与实际应用的适应性评估
临床实践指南的循证评价结果与实际应用的适应性评估1. 引言临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG）作为指导临床医生和患者决策的重要工具，已经成为医学实践中不可或缺的一部分。
然而，CPG的循证评价结果并不总是能够完全适应实际临床应用的需求。
本篇文章将探讨循证评价结果与实际应用的适应性评估，希望能够提供有关CPG实际应用的有效指导。
2. 循证评价结果的限制循证医学的基本原则要求医学决策应该依据最好的循证证据。
然而，在实践中，循证评价结果并不总能够满足临床医生和患者的需求。
首先，很多循证评价主要针对特定的疾病或病情，无法适应各种不同的临床情况。
其次，循证评价结果可能受到样本数量不足、研究设计不当等因素的影响，导致结论的可靠性和适应性有限。
此外，循证评价结果通常只考虑了治疗效果的证据，而忽略了患者的价值观和偏好，导致实际应用时的差异。
3. 实际应用的复杂性实际应用的复杂性是CPG循证评价结果与实际应用之间适应性不足的主要原因之一。
首先，临床实践中存在多个患者因素的差异，如年龄、性别、病情等，这些因素会影响治疗效果和患者对治疗的接受程度。
其次，实际应用中医生的个体差异和专业经验也影响着治疗决策的制定和实施。
此外，患者的价值观和偏好是影响治疗选择的重要因素，但循证评价结果往往无法直接考虑这些因素。
4. 适应性评估的重要性为了确保CPG的循证评价结果能够更好地适应实际临床应用的需求，适应性评估是必不可少的。
适应性评估的目的是评估CPG在实际应用中的可行性、可接受性和有效性，以便提供更具指导性的建议。
适应性评估可以通过多个层面进行，包括对CPG的内容和结论的评估，对实施CPG的可行性的评估，以及对CPG的影响和效果的评估。
5. 适应性评估的方法适应性评估可以采用定性和定量方法相结合的方式进行。
定性方法主要包括焦点小组讨论、面谈和观察等，通过收集医生和患者对CPG的意见和反馈，以及实际应用中的障碍和挑战，来评估CPG的可行性和可接受性。
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确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必 要性和适用范围
成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推
荐意见进行强度标注 组织小组以外的专家对指南评审，修改 发布指南 定期更新指南
临床实践指南
系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病 人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选 择、决策适宜的卫生床指南的制定方法和过程 临床指南的评价原则（熟悉） 临床指南的应用（掌握）
概述
指人们针对特定的临床情况，系统制定 出的帮助临床医生和患者做出恰当处理 的指导意见。
同义词：流程与规范(protocols)、标准 (standards)、推荐 (recommendations)、实践政策 (practice policies)、共识性声明 (consensus statements)等
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中，大 约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
临床医师反对指南的理由
我没必要让任何人告诉我如何去看病 一些专家在证据质量方面自己也不能达
成一致 医护人员对证据缺乏辨别力 不论怎样,我要验证一下这些实验 我们没钱更新设备 病人不按程序办事…
作为关键词检索，
网址：/index/asp
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 F 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 F 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南”
作为关键词检索，
网址：/index/asp
评估标准 医疗资源与费用 地域
临床指南的目的
确定有效的诊断、筛查和治疗策略并加以 应用
提高临床医疗质量、改善疾病预后 为政府卫生决策提供依据 促进医疗资源的合理配置 “Providing the right care, at the right
time for the right person in the right way”
明晰指南制定法 explicit guideline development
指南制定者特别说明治疗措施的益处、 危害和化费，并明晰估计出每种结局的 概率，尽可能使用科学证据和正式的分 析方法来进行估计
出发点好，但分析方法复杂，操作难度 大，目前很少使用
循证制定指南的方法 evidence-based guideline
临床路径（clinical pathway, CP） 医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治
疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺 序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的 延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医 疗服务质量。
以循证医学为基础的实践指南
F 定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 F 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 F 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南”
循证医学证据分级
质量分级经历了四个阶段： “老五级”——“新五级”——“新九级”—
—“GRADE” 。 “GRADE”关注转化质量，整合了分类、
临床指南的评价和应用
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当－2篇系统综述发现与药物治疗相比
手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦 已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
关于普通感冒的一些事实
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因
素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据
临床指南的制定方法和过程
非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法
临床实践演变过程
教材+临床实践经验 各单位的“诊疗常规”（clinical guideline） 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
临床实践演变过程
90年代后： 循证指南 指南将对医学质量和资源效率起重要作用 指南所涉及的范围更为广泛
资深多学科专家组指定 使用范围 可操作性
抗组胺药 很可能有效，能够减轻流涕和打喷嚏，但与安慰剂相
比总体症状上没有显著性差异 维生素C 效果不明；与安慰剂比较在控制感冒的持续时间和严
重程度上没有显著性差异 抗生素 很可能无效甚至有害；几篇系统综述显示抗生素组在
应用6-14天时与安慰剂组在感冒治愈和感冒总体症状 改善两方面没有显著性差异
正式的共识性方法 formal consensus development
就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述 文章及可能的适应症清单
专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评 价其适用性
开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方， 重复打分评价
仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证 据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联 系
影响临床指南出现和发展的因素
临床实践的极大差异
同样的临床问题，不同国家或同一国家的不同 地区甚至在一个地区的不同社区，其处理方法 也大相径庭
医疗费用问题
有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限增长 的巨大需求，根据科学证据制定规范化的诊疗 措施，对合理高效地使用有限的卫生资源又重 要意义
影响临床指南出现和发展的因素