血压变异性与脑血管事件关系的研究进展论文

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０５．０１５
高血压患者昼间收缩压变异性与颈总动脉ＩＭＴ独立相关， 并且独立于平均血压，昼间收缩压变异性对颈动脉ＩＭＴ增 厚具有预测价值。目前已有大量研究证实，颈动脉内膜增厚 可作为动脉粥样硬化的标志，且颈动脉内一中膜厚度与颅内
ＢＰＶ）；数小时间变异，例如２４ ｈ动态血压监测变异 ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＡＢＰＭ）。一般而言，多
（ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ
数健康人血压水平表现为以２４ ｈ为周期的规律性波动，也 称之为昼夜节律，通常表现为日间血压较高而夜间较低。而 根据昼夜水平的差异又可分为杓型、超杓型或深杓型、非杓 型。（３）长时变异性，包括：数日间变异（ｄａｙ—ｔｏ—ｄａｙ ＢＰＶ），例 如家庭自测血压变异（ｈｏｍｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ）；数周间变异，例如 随诊间血压变异（ｖｉｓｉｔ—ｔｏ．ｖｉｓｉｔ ＢＰＶ）；数月间变异，如季节变 异性。按频域指标ＢＰＶ主要划分为高频变异、低频变异及 极低频变异ｏ ７Ｉ。主要计算血压的光谱能量构成，包括特定频 段光谱峰值检测和宽谱带光谱分析。前者通过应用快速傅
（ｂｌｏｏｄ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ
里叶转换或自回归模型，输出特定频率的血压波动的振幅 度，通常是用光谱能量与频率的曲线来评估血压波动。后者 可量化任何频率区域内的血压波动，包括光谱中较快而规则 的振动产生明显的峰及相对慢而不规则的振动产生不明显 的峰，对整体ＢＰＶ产生最大作用。通常认为高频变异 （０．１５—０．３０ Ｈｚ），为呼吸运动影响血压所致；低频变异 （０．０４～０．１５ Ｈｚ），反映交感神经血管调节与压力感受性反 射循环共同作用；极低频变异（＜０．０４ Ｈｚ），可能依赖于体温 调节、肾素血管紧张素系统及交感神经的作用。此外，根据 发生原因可将ＢＰＶ分为生理变异、病理变异及应用药物所 致的变异。生理变异是指血压自身的生物时钟规律。病理 变异表现为ＢＰＶ的增大或生理变异的减低及消失。 ＢＰＶ机制十分复杂，目前可能的机制有血压中枢调控机 制、外周交感神经张力、动脉压力反射功能受损，。肾素－血管 紧张素．醛固酮系统异常，一氧化氮水平下降，炎性因子，动 脉血管重塑及硬化等。同时ＢＰＶ也受种族、性别、个体差 异、机体运动、生活行为等多种因素的影响。季节更替等外 界环境刺激也影响血压的变异性¨一。血压变异的诱因主要 包括：行为因素、重大创伤、情绪因素及用药不合理等。在睡 眠时交感神经张力的降低使夜间血压在正常情况下比白天 下降１５～２０ ｍｍＨｇ（１
作者单位：２６６００３山东省青岛市第九人民医院神经内科（王国 峰、刘伯芹）；青岛大学附属医院神经内科（赵仁亮） 通信作者：赵仁亮，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｒｅｎｌｉａｎｇ＠１６３．ｃｏｍ
万方数据
主堡挫经型苤盍！！！！生！旦筮堡鲞筮ｉ翅堡！也』盟！！堕！，丛！Ｙ；！！！：！！！：堡：塑！：！ 动脉狭窄呈正相关‘１…。因此，一定程度上说明，ＢＰＶ越大， 颅内动脉狭窄发生的风险可能也就越高。 其次，ＢＰＶ的改变与脑动脉粥样硬化互为影响。Ｋａｗａｉ 等¨４１发现，收缩压变异性增大与全身血管动脉粥样硬化密 切相关。一方面，血脂代谢紊乱后可导致脂质在血管内皮沉 积，造成动脉内膜损伤、内皮功能障碍，促进动脉粥样斑块的 形成，破坏血管压力的顺应性，使植物神经功能失调，最终会 出现ＢＰＶ的增大。另一方面，ＢＰＶ增大，会导致血压波动过 大，血管内压力的波动可引起血管内壁应力和切应力的波 动。有研究¨纠显示，即使切应力不大，但血压不稳定会对血 管内皮细胞造成损害。因此，ＢＰＶ增大进一步加剧了动脉粥 样硬化的进展，最终导致恶性循环。而颅脑动脉是粥样硬化 最易累及的血管之一，另有研究指出ｌｌ“，随着日间收缩压变 异性的增大，早期颈动脉粥样硬化的相对危险性明显增加， 且伴有颈动脉粥样硬化的高血压患者无论是白天还是夜间 的血压变异性均比无颈动脉粥样硬化高血压患者大，差异有 统计学意义，反向说明高血压患者ＢＰＶ增大可能会导致颈 动脉粥样硬化的加重。但是，ＢＰＶ导致颈动脉ＩＭＴ改变或 动脉粥样硬化的分子机制尚不完全清楚，有待进一步研究。 三、ＢＰＶ与卒中 单纯的血压水平可能不是衡量脑卒中发生风险的恰当 标志物，而ＢＰＶ的升高是缺血性脑卒中的预测因子¨“。无 论在ＢＰＶ增大的正常血压人群，还是高血压患者、短暂性脑 缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ
ｉｎ．ｖｉｓｉｔ
ｋａ）。压力感受器的
敏感度与血压波动呈负相关关系，敏感度越高，血压波动性 越小。炎性因子促进血管收缩使血压容易升高，也可能在增 加血压变异性中起着一定的作用。健康人的血压呈周期性 波动，在人体可耐受的范围内变化。高血压患者血压波动规 律受到破坏，使ＢＰＶ增大。Ｒｏｔｈｗｅｌｌ等一１研究发现，即使平 均血压正常，但偶尔有血压升高的情况，也可能是导致卒中 的一个危险因素，其危险性甚至比那些平均血压很高，但血 压水平一直处于平稳状态的情况还要严重。 二、ＢＰＶ与脑动脉 长期ＢＰＶ改变导致动脉血管结构和功能的变化，ＢＰＶ 增大与大动脉硬化及小血管闭塞均有密切关系。１…。首先， ＢＰＶ可影响颈内动脉内膜厚度。１“，颈动脉内膜中层厚度 （ｉｎｔｉｍａ．ｍｅｉｄａ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＩＭＴ）是反映动脉血管壁增厚的常 用指标，与收缩压平均值、吸烟、年龄、饮酒等相比，收缩压变 异程度更能有效预测颈动脉内．中膜厚度。随着ＢＰＶ增大， 颈动脉ＩＭＴ的进展明显增加。徐燕和高旭光。１引研究发现，
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ，ＢＰＶ）对脑血管事件的预测具有积
极作用，ＢＰＶ研究已成为血压领域研究的热点Ｌ４］。ＢＰＶ越 大，对重要靶器官的影响也就越大。我们旨在通过近２年来 国内外对ＢＰＶ的研究，将ＢＰＶ变化与脑动脉、脑卒中、痴呆 等脑血管事件的关系进行综述。 一、什么是ＢＰＶ ＢＰＶ又称血压波动性，表示在一定时间内血压波动的程 度，是神经内分泌动态调节综合平衡的结果，也是人类血压 最基本的生理特征之一。ＢＰＶ的定义有两个要素，一是“一 定时间内”，二是“波动程度”。目前关于ＢＰＶ分类亦是根据 其两个主要因素：时域指标和频域指标”１。按照时域指标可 以将ＢＰＶ分为３类。６ Ｊ：（１）心动周期间变异性（ｂｅａｔ．ｔｏ—ｂｅａｔ ＢＰＶ），指每次心搏之间的血压变异，也称即时变异。由于此 指标的获得需依赖于介入性技术，使其临床应用受到很大限 制，因此迄今针对血压即时变异的临床研究很少。（２）短时 变异性，包括：数分钟间变异，例如同次随诊血压变异（ｗｉｔｈ—
ａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）或小卒中患者，包
括既往有脑卒中病史患者，ＢＰＶ增大一定程度上都可进一步 增加其脑卒中发生风险，且不同病因型的急性缺血性脑卒中 患者的ＢＰＶ都明显增大。１…。 １．正常血压人群：ＢＰＶ的增高发生脑血管病的风险也会 增高。苏津自Ⅲ１认为增高的ＢＰＶ可在正常平均血压的状 态下导致靶器官损害，并且ＢＰＶ越大，心、脑等靶器官的损 害越严重。这一部分患者可以从降压治疗中获益，其原因可 能是因为压力感受器有不同的调定点，血压升高引起脑动脉 收缩是在压力感受器的作用下，大脑对脑血流量自动调节的 一种反应。因此，平均血压正常时，增高的ＢＰＶ其峰值血压 便可导致脑血管收缩进而引起脑缺血的发生，尤其当脑血管 存在病变时。动物实验也表明，在导致靶器官损害上，ＢＰＶ 比平均血压所起的作用更大。但遗憾的是，对于ＢＰＶ增高 的正常血压患者，目前尚缺乏大规模的临床试验研究。 ２．高血压患者：大量的实验研究证实，随着ＢＰＶ增大， 脑卒中发病率明显升高，增高的ＢＰＶ是脑卒中独立预测因 素，甚至是更强的预测因素¨“。可能是由于ＢＰＶ增大，血 压波动过大，增加了血管内压力对血管内膜的创伤作用，从 而促进血管壁纤维化及动脉硬化的形成。同时，ＢＰＶ增大 时，血压波动明显升高，组织灌注时高时低，夜间血压不能相 应下降及晨起血压高峰都是增加脑卒中发生的危险因素。 ３．ＴＩＡ和小卒中患者：随诊间，无论是ｂｅａｔ—ｔｏ—ｂｅａｔ
ＢＰＶ
还是ｄａｙ—ｔｏ－ｄａｙ ＢＰＶ均进一步增加卒中发生风险，且有相似 的生理机制０１９］。ＡＳＣＯＴ—ＢＰＬＡ研究ⅢＪ，观察了高血压及
生堡益经整苤圭！Ｑ！ｉ生ｉ旦筮堡鲞筮ｉ翅堡！也』堕！！婴！：丛型！！！！：Ｙ！！：堡：盟！：ｉ
．综述．
血压变异性与脑血管事件关系的研究进展
王国峰刘伯芹赵仁亮
高血压是目前最常见、发病率最高、致残与死亡发生率 极高的疾病¨Ｊ。２０１３年，世界卫生组织首次把高血压预防 控制作为世界卫生日的主题，强调要通过控制高血压来降低 心、脑血管病的危险，凸显了高血压防治的重要性。高血压 不仅促进脑动脉硬化、增加卒中发生风险，而且影响认知功 能。估算２０１２年我国高血压患者达２．６６亿，７０％脑卒中患 者与高血压有关‘２ｊ，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡 原因‘３１。近年来研究发现，平均血压对冠状动脉事件几乎没 有预测作用，对卒中事件的预测作用也很小，而血压变异性
ｉｓｃｈｅｍｉｃ
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ＴＩＡ患者卒中发生的危险性与血压变异性、最高血压值及随 机血压的关系，同样显示平均血压对冠状动脉事件和脑卒中 的预测作用较小，而随诊间血压变异参数的升高大大增加了 脑卒中、冠心病事件的发生风险。收缩压变异性独立于平均 收缩压之外，是卒中的重要预测因子，ＢＰＶ具有更强的脑卒 中风险预测价值。 ４．既往有脑卒中病史或脑ＣＴ显示有脑梗死的患者： ＵＫ．ＴＩＡ队列研究一瑚１结果显示，收缩压变异性越大，脑卒中 风险越高，随诊间收缩压的变异性及最大收缩压是预测今后 心脑血管事件的很强的独立危险因素。收缩压变异前十分 位的高血压患者今后发生脑卒中的危险比达６．２，前十分位 最高收缩压高血压患者今后发生脑卒中的危险比达１５。最 近Ｌａｕ等旧ｕ通过追踪６３２例非心房颤动性缺血性脑卒中患 者的临床预后，发现独立于传统的危险因素，包括平均血压 的控制，收缩期ＢＰＶ对非心房颤动性缺血性脑卒中患者的 长期预测更有价值，而对近期非致死性脑血管事件的发生的 预测价值意义不大。另一项纳入８９例患者的队列研究Ｌ２２ ｏ 发现，伴有患侧颈内动脉狭窄的急性缺血性卒中患者，血压 变异性增大，其急性期预后更差。 ５．不同病因型缺血性脑卒中患者：岳蕴华等。１训采用回 顾性病例对照研究，纳入急性缺血性脑卒中患者２２６例，其 中，动脉粥样硬化血栓形成组９８例、心源性脑梗死组３９例、 小动脉病变组８９例，通过２４ ｈ的动态血压监测发现，与对 照组相比，３组不同病因型患者２４ ｈ平均收缩压、２４ ｈ平均 舒张压及２４ ｈ舒张压变异系数均升高，且３组血压昼夜节 律频率分布比较，差异有统计学意义。提示不同病因型的急 性缺血性脑卒中患者的ＢＰＶ明显增大，不同病因型缺血性 脑卒中患者的ＢＰＶ不同。ＢＰＶ增大对大小血管病变均有影 响，对心源性脑卒中的发生也有影响。此外，对于缺血性脑 卒中患者，ＢＰＶ升高，甚至可增加其发生脑出血的风险旧Ｊ。 ＣＡＳＩＳＰ研究组Ⅲ１通过多中心纳入７２０例脑梗死患者，随访 １２～１８个月，记录每次随诊血压，分析长期ＢＰＶ的客观存在 及其与脑梗死患者脑微出血病变的相关性发现，无论深部、 幕下、脑叶区域，微出血组的收缩压和舒张压均值及变异性 均高于无微出血组。脑梗死患者长期随诊期间ＢＰＶ客观存 在，且ＢＰＶ是不依赖于平均血压的深部及幕下微出血病变 的独立危险因素，但是ＢＰＶ与脑叶微出血无明显相关性。 此外，许多研究Ⅲ１观察到脑卒中后血压水平升高，这种 现象被称为脑卒中后高血压，脑卒中后高血压与脑卒中前 ＢＰＶ增高是否相关呢？血压的稳定是完善的植物神经自动 调节的结果，ＢＰＶ增高是植物神经功能受损的一种表现，亚 临床脑缺血可导致血压的中枢自动调节功能受损，如同慢性 脑缺血都可能导致ＢＰＶ的升高，而最终再次导致脑卒中和 ＴＩＡ的发生，因此，ＢＰＶ与脑卒中事件可能互为因果，恶性循 环，从而推动疾病的发生和发展。 四、ＢＰＶ与痴呆 血压水平对认知功能的影响长期以来受到国内外学者 的关注，有的研究ｍ。１结果提示，血压升高与认知功能损害