转诊、转院知情同意书(1)
知情同意书
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名（手印） 与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院（转院）告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留在我院接受治疗，但患者现要求自动出院（转院），特此向患方告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；
有关公费医疗转诊转院协议文本8篇
有关公费医疗转诊转院协议文本8篇第1篇示例：公费医疗转诊转院协议甲方：原就诊医院鉴于甲方在治疗过程中需要进一步诊疗及治疗，为了更好地维护甲方的健康权益，特达成以下协议：第一条甲方因病情需要到乙方就诊，协议项下的病情需要乙方进一步诊疗及治疗。
第二条乙方在接受甲方转诊的情况下，应当对甲方进行必要的检查，制定治疗方案，并全力提供医疗服务。
第三条甲方应积极配合乙方的治疗方案，按时服药，定期复诊，遵守医嘱，以促进康复。
第四条甲方应当按照医院规定的相关程序进行转院手续办理，转诊医生要填写相关的转诊单，甲方携带相关手术报告、检查报告、病历等材料前往乙方就诊。
第五条乙方对甲方的病情应当保密，不得向外界透露。
甲方的病历、诊疗方案等资料应当严格保密。
第六条甲方在乙方就诊期间，如需住院治疗，应当遵守住院管理规定，包括但不限于服从医嘱、遵守制度规定等。
第七条甲方在回原就诊医院复诊时，应当提供乙方就诊情况及治疗方案，以便原就诊医院医生进行后续治疗。
第八条本协议自双方签字生效，自转诊成功时起，直至治疗结束终止。
第九条在本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向有关主管部门寻求协助。
甲方：乙方：以上为公费医疗转诊转院协议文本，甲、乙双方应当共同遵守并履行，以保障患者的权益和促进医疗服务的顺利进行。
第2篇示例：公费医疗转诊转院协议甲方：__________________医院鉴于甲方医院对患者的诊治达到了临床治疗的难度或治疗技术特殊要求，或者需要进一步的医疗诊疗设备和医疗服务等特殊情况，乙方医院同意接受甲方医院公费医疗患者（以下简称“患者”）的转诊转院服务，经协商一致，达成以下协议，共同遵守并履行：第一条转诊转院条件1. 甲方医院对患者做出了诊断，认为需转院治疗；2. 乙方医院具备相关专业、技术和设备用于对患者的治疗；3. 甲、乙双方协商一致，同意进行转诊转院服务。
1. 甲方医院出具《公费医疗转诊转院申请表》，描述患者病情资料，及现有治疗措施和效果，并附上相关检查报告和医生意见；2. 乙方医院收到转院申请表后，依据患者病情情况做出回复，是否同意接受转诊转院服务；3. 乙方医院同意接受患者后，甲方医院将患者的转诊相关资料和病历交至乙方医院，方便乙方医院医生了解患者病情；4. 患者本人或家属同意后，乙方医院提供转诊转院服务。
转诊协议书完整版.doc
协议编号：_______转诊协议书甲方（转出医院）：_______乙方（转入医院）：_______鉴于甲方为一家具有合法经营资格的医疗机构，乙方为一家具有合法经营资格的医疗机构，双方为促进医疗资源的合理利用，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，经双方友好协商，特订立本协议，以便共同遵守。
第一条转诊范围1.1甲方将其接诊的符合乙方诊疗范围的患者，根据患者的病情和需要，向乙方提出转诊申请。
1.2乙方根据自身的医疗资源和专业特长，对甲方提出的转诊申请进行审核，并决定是否接受转诊。
1.3双方应明确各自的诊疗范围和专长，并在本协议附件一中具体列明。
第二条转诊程序2.1甲方在接诊患者后，如认为患者需要转诊至乙方进行进一步治疗，应向乙方提出转诊申请，并提交患者的病历资料、检查结果等相关资料。
2.2乙方在接到甲方的转诊申请后，应在24小时内进行审核，并将审核结果通知甲方。
2.3甲方在接到乙方的审核结果后，应及时通知患者，并根据患者的意愿决定是否同意转诊。
2.4如患者同意转诊，甲方应协助患者办理转诊手续，并将患者的病历资料、检查结果等相关资料一并转交给乙方。
第三条费用结算3.1甲方应按照乙方的收费标准，向乙方支付患者的治疗费用。
3.2乙方应向甲方提供正规的医疗收费票据，以便甲方进行财务报销。
3.3双方应在本协议附件二中具体列明乙方的收费标准。
第四条质量控制4.1乙方应保证其提供的医疗服务符合国家规定的医疗质量标准。
4.2甲方应定期对乙方的医疗服务质量进行评估，并将评估结果通知乙方。
4.3乙方应根据甲方的评估结果，及时改进其医疗服务质量。
第五条保密条款5.1双方应对在履行本协议过程中所获悉的对方的商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。
5.2本协议终止后，双方仍应继续承担保密义务。
第六条违约责任6.1一方违反本协议的约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。
转诊知情同意书
转诊知情同意书
XX医院转诊知情同意书
患者的性别和年龄已确认，初步诊断为需要转院治疗。
在转运途中可能出现以下主要风险，包括但不限于：口血压下降、误吸、心跳和呼吸骤停等。
若出现这些情况，我们将无条件妥善处理，以避免造成严重后果，包括死亡等。
此外，转运途中可能会因为交通堵塞、意外的车辆故障或交通事故等原因延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机，造成严重后果。
同时，特殊情况如颠簸、搬动等，也可能会使病情加重。
肢体骨折、脊柱骨折和颈椎骨折等可能会导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克、截瘫或不全瘫、呼吸心跳骤停等严重后果。
肋骨骨折还可能导致血气胸或心脏损伤，严重者可能会导致死亡。
我们已经向您详细告知了转运有关事项及可能出现的风险。
在转运中或到达后，可能还会发生其他不可预料的意外或者不
能防范的不良后果和医疗风险。
我们希望您理解并自愿承担这些风险，在此签字为证。
病人/家属与病人关系已确认，并告知医师。
年月日。
医院转诊协议书
医院转诊协议书
尊敬的转诊医院：
为了更好地协调病患的医疗服务，在我方医院的医疗资源有限的情况下，我们经过商议，决定进行患者的转诊。
特此就以下事项达成一致：
一、转诊患者信息：
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
病情描述：XXX
二、转诊原因：
根据我方医院的检查和诊断结果，患者需要更专业的治疗和进一步的检查。
经过双方医院医生的共同讨论，决定进行转诊。
三、转诊费用：
根据我方医院和贵方医院的转诊协议，患者需要支付一定的转诊费用。
具体费用标准如下：
1. 贵方医院的治疗费用：XXX元
2. 转诊手续费：XXX元
四、转诊过程：
1. 转诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 转诊方式：XXX（如救护车、家属陪同等）
3. 患者资料交接：贵方医院请对患者的资料进行认真审核，并及时与我方医院联系。
五、转诊后续治疗：
转诊完成后，请贵方医院的医护人员对患者的病情进行及时跟踪和治疗，保证患者的健康和安全。
六、转诊协议书生效：
本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章生效。
本协议自转诊日期起生效，直至患者康复出院或医疗结束。
特此协议，以资确认。
转诊医院：（盖章）签字：
日期：
患者签字：
日期：
以上内容遵守卫生部门的相关法规和规定，双方协商一致，真实有效。
2024年公费医疗转诊转院协议范本(三篇)
2024年公费医疗转诊转院协议范本经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准同志转医院诊断治疗疾病，转诊时限为月。
为便于转诊费用报销，特签订以下协议：一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销;凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。
超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。
转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。
未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。
虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。
因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：____年____月____日享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：____年_____ 月____日____年_____ 月____日2024年公费医疗转诊转院协议范本（二）【标题】2024年公费医疗转诊转院协议范本（三）【正文】一、协议背景本协议是为了规范和管理2024年公费医疗转诊转院事宜，确保患者得到必要的医疗照顾和治疗，并提高医疗资源的利用效率。
根据相关法律法规和政策规定，各医疗机构和医生应按照本协议的要求进行转诊转院工作。
医院双向转诊(向上转诊)知情同意书
双向转诊（向上转诊）知情同意书
患者姓名性别年龄病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师建议转上级医院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知双向转诊政策及转院可能出现的风险及不良后果：
1、转院过程中有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能增加患者医疗费用，或其他不可预料的风险及不良后果。
3、根据双向转诊制度及医疗保险政策相关要求，建议转诊到（医疗机构名称）。
不按规定越级转诊或转至其他医院，有可能造成患者医疗费用无法报销。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力。
医护人员已将转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，并且已将双向转诊政策告知我。
患方意见：1、同意转院到。
2、要求转院到，如产生的医疗费用无法报销，愿意自己承担。
3、患方自愿承担转院过程中所带来的风险和不良后果，因转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者接受治疗的重要性和必要性以及转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于双向转诊及医保报销的相关政策。
医护人员签名：签名日期：年月日时分。
病人转院知情同意书
镇坪县医院病人转院转运知情同意书
病人姓名：性别：年龄：地址：
初步诊断：
病人转院时情况：P 次/分，R 次/分，BP / mnHg。
神志：清醒昏迷。
瞳孔：
其它：
病人在搬动、转运途中可能出现的情况：
一、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。
三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。
四、救护途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使病情加重。
五、救护途中因交通堵塞、车辆故障等不可抗力因素，延长转运时间。
六、救护车速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。
七、随车家属在陪伴过程中要注意自身安全，途中发生意外，或原有基础性疾病复发及加重，医院不负任何责任。
八、其他：
医师已就转院转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。
病人及家属对此已完全理解。
请签署你的意见。
同意转院：签名：与患者关系：
不同意转院：签名：与患者关系：
医师：科主任：
年月日。
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120院前急救转诊、转院知情同意书
患者姓名:__________性别:_____年龄:____岁住址:_________________
初步诊断:_______________
120院前急救按照“就近、就急”的救治原则,对呼救伤患进行救护处理,但也有部分患者提出要到指定医院的要求。
针对患方提出的转院情况,急救人员就转院风险对其做知情告知如下:
转院原因:____________________
转往医院:____________________
患者在转院途中可能出现的风险:
1、呼吸、心跳停止死亡。
2、痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡。
5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外。
6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。
7、其他不可预知风险。
现已明确告知患者__________患者家属___________或其代理人________在转院途中可能发生的上述危险,甚至危及生命;患者、患者亲属或其代理人已知并理解了上述信息,且已对患者目前病情知情,同意转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。
患者/授权人签字__________与患者关系_____________
联系电话____________
签字时间:_______年_______月_______日_______时_______分
灵璧县人民医院。