1护理管理工作制度
护理管理规章制度及流程
护理管理规章制度及流程一、护理管理制度1. 护理工作原则护理工作应以患者为中心，遵循科学、规范、人文、关怀的原则，确保患者安全，提高护理质量。
2. 护理组织架构护理部为护理工作的管理机构，负责制定护理规章制度、工作计划、培训和考核等。
护士长负责本科室的护理工作，护士按照分工负责各项护理工作。
3. 护理人员职责（1）护士长：负责本科室的护理管理工作，组织实施护理部的工作计划，协调本科室与其他部门的关系，保障护理工作的顺利进行。
（2）护士：负责患者护理、病情观察、执行医嘱、护理记录等工作，参与本科室的护理质量改进活动。
4. 护理质量控制护理部定期进行护理质量检查，对存在的问题进行整改，不断提高护理质量。
护士长负责本科室的护理质量控制，及时发现并解决护理问题。
5. 护理培训与教育护理部负责组织护理人员的培训和教育工作，提高护理人员的业务水平和服务能力。
护士长负责本科室护理人员的培训和教育工作。
二、护理工作流程1. 患者接诊流程（1）接诊护士负责迎接患者，了解患者需求，指导患者完成挂号、就诊等手续。
（2）接诊护士根据患者病情，安排患者入住相应的病房或床位。
2. 患者护理流程（1）责任护士了解患者病情，制定个性化的护理计划。
（2）执行医嘱，给予患者药物、护理操作等治疗。
（3）观察患者病情变化，及时报告医生并处理。
（4）为患者提供生活照顾，解答患者疑问，进行健康教育。
3. 护理记录流程（1）责任护士根据患者病情，准确记录护理过程，包括病情观察、执行医嘱、护理操作等。
（2）护士长定期检查护理记录，确保记录的准确性和完整性。
4. 护理交班流程（1）交班护士在交班前，了解本科室患者的病情，准备交班报告。
（2）交班护士向接班护士详细介绍本科室患者的病情、治疗、护理等情况。
（3）接班护士接收交班报告，确认交接内容，签名确认。
5. 护理不良事件处理流程（1）发生护理不良事件，立即报告护士长和相关部门。
（2）护士长组织调查，分析原因，制定整改措施。
护理管理工作制度
目录护理管理工作制度一、护理部工作制度1、根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划,结合临床医疗和护理工作实际,制订护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结,报请主管院领导批准后,具体组织实施.2、依据相关法律法规,建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责,并定期评价贯彻执行的效果,不断完善规章制度,提高科学管理水平,促进护理质量不断改进,全面实施以病人为中心的整体护理.3、合理配置护理人力资源,遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则,按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士,加强对护士人力资源的科学管理.4、定期深入临床,加强对护士长工作的具体指导,充分发挥护士长的作用,组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查,对护士长护理管理质量进行督导和定期评价.5、负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划,督促落实护士培训,开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核,开展继续教育和举办短期学习班.加强护理工作的技术管理,不断提高护理技术水平.6、定期对各科病房病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查,了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救.督促检查各项工作制度的落实情况,减少护理差错的发生,分析护理工作质量,发现问题及时解决,并做好记录.7、每月统计护理工作量、压疮、输血输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表,制订月工作重点及小结,每月向主管院长及上级行政管理部门报告.8、关心护士工作及生活,严格执行劳动合同法、妇女权益保障法,根据护理工作的特点和护士的需要,积极创造良好的工作氛围和环境,充分调动广大护士的积极因素.9、积极配合医院整体行动协调,指导全院护理人员应急调配.二、护理工作会议制度一护理部例会1、护士长例会：每月一次,由护理部主任主持,布置工作,介绍经验,传递信息；分析讲评护理质量、护理不良事件,提出改进措施及安排下一个月工作计划.2、全院护士大会：传达上级会议精神等.3、5．12护士节纪念会：组织知识、技术竞赛或文体活动,表彰先进.二护理单元例会1、病区护士会议,由护士长主持,每月召开一次护士会议,讨论和解决本病房内事务.2、安全分析会,每月一次,由护士长主持,分析讲评科室护理安全工作,找出不安全因素,制订对策.3、工休座谈会,每月一次,由护士长主持,病人代表和有关工作人员参加,征求意见,加强沟通,改进工作.三、请示报告制度凡有下列情况,必须及时向护理部或有关部门请示报告.1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定的上报的传染病,发生群伤如重大交通事故、中毒严重工伤等,必须紧急动员力量的抢救.2、收治特殊病人,如有社会影响、涉及敏感事件、涉及法律和政治问题,有自杀,走失倾向的,收治境外病人及其他需要上级部门掌握等特殊病人.3、发生医疗护理纠纷、护理意外事件、严重的护理事件、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全问题.4、贵重器材或毒、麻、精神药品损伤、丢失,以及发现成批药品、液体、医疗用品质量问题等.5、首次开展护理新业务、新技术和创新护理用具.购买贵重的护理仪器及用具.增补、修改涉及全院统一的护理规章制度、技术操作常规.6、护理人员发生职业暴露或疑似职业损伤.7、护士公差、院外进修、学习、开会、到院外会诊,接受来院进修护理人员等.8、调整护理人员,科内护理人员出现群体思想波动、影响护理队伍稳定的.9、护士长休假、离开本市或其他原因离岗的.10、其他护理工作方面的重大问题.四、护士长24小时访视的内容与程序为督促入院病人接诊制度的落实,更好的了解病人的需要,确保为病人服务质量,对新入院病人,护士长必须在24小时内进访视.问候病人,自我介绍↓询问病人的主要病情,明确病人目前存在的主要护理问题↓向病人交代疾病相关的注意事项↓检查护士的工作：病人的饮水、饮食、治疗用药等是否落实；是否做了入院的介绍：病人的日常用品是否齐全↓希望病人在住院期间对护士工作进行监督并随时向护士长反映存在的问题↓询问病人住院有何顾虑、需要什么帮助↓祝病人早日健康五、夜间护士长查房制度一查房内容1、查房护士长应掌握全院危重、新入院、手术等病人的情况,指导协助值班护士,解决夜间护理工作的疑难复杂问题.2、认真检查各项科室护理人员岗位责任制落实情况,督促各病区值班护士夜间的治疗准备工作,服务态度,规章制度及操作规程执行情况.3、遇到重大抢救、突发事件要及时向护理部报告,并组织参加抢救.二查房要求1、要求负责、履行负责、严格要求、大胆管理.2、每天上午8:30到护理部参加交班,汇报夜间查房的情况.3、护士长夜间查房不补休,由护理部统一报院里审批发加班补贴.4、每次查房后,如实填写查房日志,并写出评语,认真交班.六、护士长交接班制度因工作需要或其它原因,护士长要离开本科岗位时,护理部应组织好新、老护士长交接,做好有关物品、仪器、设备、资料、文件、书籍等交接班工作,以保持护理管理工作有良好的连续性.一交接内容1、按帐本清点医院、护理部下发的有关仪器、设备及各类物品；2、医院、护理部五年以来下发的各类文件、制度、规定；3、医院、护理部下发的列入移交的各类杂志、书籍；4、本科工作的资料年限为３年规划中所有的资料.如：排班表、护士长手册等.二交接方法１、新老护士长交接班过程中,护理部主任必须亲自指导、监督.２、交接过程中,若发现主要仪器损坏或账目不清,资料缺少,新护士长应及时报告科主任、护理部主任,及时追回或索赔.３、交接班完毕,应按要求填写新老护士长交接班报告表.４、新老护士长交接班报告表需由新老护士长签名,呈报科主任、护理部主任签名,以示负责.一式二份,一份科室保留,一份交护理部主任存档.七、护理排班制度根据国家卫生部“医院优质护理服务考核标准”有关要求,按照病房实施责任制分工方式.责任护士为患者提供整体护理服务,履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责,使其对所负责的患者提供连续的、全程的护理服务的要求,结合医院实际,特制定我院护理模式和排班原则.1、采取包床到护,责任到人的护理模式.每个责任护士均负责一定数量患者,每名患者均有相对固定的责任护士,为病人提供专人的、连续的、全程的、全面的整体护理.2、根据科室工作实际,可以采取责任护士负责制,也可以实行责任小组负责制2—3人/组,共同负责一组的患者,但小组内每名责任护士应具体分管一定数量患者每名责任护士分管病人平均不超过8名,每名患者有相同固定的责任护士,责任护士休息不在位时,由小组内成员代管其分管病人.3、责任护士界定.病房除护士长、总务护士以外,其余护士均为责任护士,均负责分管病人,均要定期轮流参加科室夜班工作.辅助护士一般为：新毕业未取得执照的护士或新分配到科室尚未独立上班的护士等.4、责任护士要全面履行护理职责,为患者提供专业的生活照顾,协助医师实施诊疗计划,做好治疗,密切观察患者病情,及时与医师沟通,对患者开展健康教育、康复指导、提供心理支持,为患者提供及时、连续、全程的整体护理.5、按照“相对集中、缩短服务半径”的原则,科学矩形安排护士集中分管病房.同时,实施护士“床边工作制”,将护士站前移至病房,开展主动服务.减少护士在护士站和病房之间往返的次数,提高工作效率,确保“护士就在把病人身边”.6、要注意新老搭配,合理分配护理人力.护士长要根据患者病情、护理难度和技术要求,对护士进行合理分工,原则上老护士、护理骨干分管重症病人,年轻护士分管病情相对轻一些的病人,体现能级对应.7、护士排班按照“体现以病人为中心,同时兼顾护士意愿”的原则.护士排班实行三班制,原则上为：8:00-16:00或主班白班、16:00-24:00晚班、0:00-8:00夜班三个班次,8:00-16:00班中午有一个钟轮流吃饭时间.在保证三班制的原则下,各科室可结合科室实际,做适当的调整,根据科室中午实际需要合理安排8:00-16:00班的人数,其余的人员可以安排上主班轮流中午休息；应适当安排参加早晚帮班和周末排班,加强非正班时间的护理人力,确保安全和排班的基本公平公正.8、书写护理交班：原则上白班由当班责任护士负责书写自己分管的病人的交班.晚夜间由当夜班护士写.9、护士长要广泛听取护士的意见,在满足临床工作需要的同时,也要兼顾护士的意愿,要尽可能做到公平公正,确保护士满意.八、护理资料管理办法本规定中的护理资料是指院部制定下发的、转发上级机关的及科室自行制订的规章制度、护理规范、工作流程标准、病例资料、经验总结等,包括文字、图片、照片、影像、课件等多种形式.护理资料是全院护理人员集体智慧和工作经验的结晶,是临床护理及护理管理工作的成果的承载,也是护理工作的重要依据.强化科室对护理资料管理意识,使我院护理工作文件资料管理更加安全、规范、有序,特制订本规定.一资料的保管1.各科室资料的保管由护士长负责,列入移交,护士长离任时必须按规定移交下一任护士长.2.电子资料保管在护士长工作电脑中,特别是医院下发的各类资料,要设立专门的文件夹,不得存放在公用电脑.打印的纸质材料必须按时打印、建立目录、分类存放、专人管理、按时学习.3.保管员应定期检查、整理资料,确保资料的完整,避免丢失.4.护理资料管理质量列为护士长年度工作质量检查和护士长绩效考评内容之一.二资料的阅读使用1、要爱惜资料,特别是医院下发的内容资料.2、必须在科室区域内阅读、使用护理资料,不得随意带出科室,若有特殊情况,必须征得护士长同意.3、进修人员、实习人员、未转正的新护士、外院参观学习人员未经允许不得转借、翻印、拷贝、照相,更不得私自取走资料,违者除收回资料外,视情况予以批评、结束进修、实习处理.职权范围为：科室护士长对本科室制订的相关文件资料有处置权,医院及护理部下发的资料必须向护理部申请,方可决定是否予以外传.三资料的保管要求1、科室人员要有保密意识,不得在互联网上传送本规定中所指的护理资料及任何有医院标识和病人的图片,文字等资料.违者按照医院相关管理规定处理.2、保管员要加强管理.护理资料仅限于护理人员阅读使用,其他人员包括患者及家属不得随意翻阅.3、不允许外来人员对科室工作场景和患者情况私自随意拍照,护士发现有以上行为者,应及时阻止.不听劝阻者,除收回资料外,还将报保卫科进行处理.若患者追究法律责任,由拍照者个人或原单位承担.4、各科室必须将本规定作为进修、实习及新护士入职时一项常规内容进行学习.要求写入入科安全教育课件中.。
护理的管理制度(精选7篇)
护理的管理制度〔精选7篇〕护理的管理制度〔精选7篇〕护理的管理制度1〔1〕临床护理文书管理的根本原那么1〕护理部根据广东省《临床护理文书标准》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2〕护理文书质量管理施行分级管理制度。
要重视护士的书写和表达才能的培养。
重视护理文书书写过程质量控制。
护理文书的质量控制权限下放到组长。
高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3〕护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级〔权限〕、书写内容和方法。
4〕护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。
5〕护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。
护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。
保持其准确性﹑完好性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观局部的资料，主观局部的资料在发生争议时，共同封存。
②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
6〕提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。
7〕各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8〕各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
〔2〕临床护理文书质量的分级管理1〕临床护理文书质量施行分级管理。
2〕临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改良委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组〔由专科护士负责〕共同组成的三级组织架构。
护理管理委员会工作制度及职责(推荐五篇)
护理管理委员会工作制度及职责（推荐五篇）第一篇：护理管理委员会工作制度及职责护理管理委员会工作制度工作制度1、成立由分管护理副院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、科室二级网络质量管理，科室质检小组每周检查1次，护理部每月检查并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
护理管理委员会工作职责职责1、2、3、在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。
确立医院的护理质量管理方针和工作计划。
根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。
4、负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。
5、定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。
6、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。
护理管理委员会工作流程第二篇：护理管理委员会工作制度及职责护理管理委员会工作制度及职责工作制度1、成立由分管护理副院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、科室二级网络质量管理，科室质检小组每周检查1次，护理部每月检查并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。
护理工作管理制度
护理工作管理制度（１）十一、护理排班制度排班是预先对某段时间旳工作所做旳安排，护士长至少应在排班实行前一星期公布，以便护士做好安排，保证护理工作旳正常有序进行。
1、排班原则①以病人护理需要为中心，保证护理质量②能级对应，合理比例，保证工作效率③以岗设人，弹性排班，紧急状况合适调整④公平公正，尽量满足护理人员旳学习时间及特殊需要2、排班规定①由护士长根据病人状况，工作需要进行科学排班。
②护士严格履行职责，坚守岗位，完毕医院规定工作时间，所有休假、欠休、补休应体目前排班本上，公休假、探亲假原则上不能跨年。
③任何人不得私自更改班次，如需调整，必须由护士长更改。
排班生效后原则上不能更改，所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在24小时前提出。
换班人员应对换班全过程负责（换班者应找与自己工作能力相等或较高，工龄相似且乐意换班者）。
④祈求安排休息日（调休或工休）需在排班生效前提出。
原则上不予以持续调休，持续调休期间不享有周休。
⑤碰到周末或节假日护士长应在常规排班旳基础上安排主管护师（或高年资护师）作为加强力量，以保证护理安全。
⑥节假日期间排班表应按规定提前上交护理部。
3、夜班制度①凡被医院聘任旳护士，在获得护士执业资格证书并经考核合格后方可独立上岗，并按规定参与夜班工作，夜班天数、工作状况与考核、评优、晋升挂钩。
②护理人员夜班天数（坐班）原则上规定：39岁如下≥90天/年；40~44岁≥50天/年；45~49岁≥30天/年，45岁如下护士长每年值夜班数≥12个。
科室可根据病区人员状况自行调剂。
③原则上50岁以上旳护理人员不值夜班（不包括睡班），特殊状况，按院部及有关规定规定（如哺乳期10个月、妊娠7个月以上不值夜班）。
④因身体状况不能胜任夜班旳，须持有医生证明并附病历检查汇报单、个人申请汇报，护理部组织专科专家会诊，根据会诊意见由科室、护理部商议后报院部审批后决定。
十二、护理人员请假制度1、病假凭本院有效疾病诊断证明。
一级医院护理工作管理制度
第一章总则第一条为了规范一级医院护理工作，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《护理管理办法》等法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院所有护理人员及参与护理工作的相关人员。
第三条护理工作应遵循“以患者为中心”的原则，确保患者得到全面、安全、有效的护理。
第二章护理人员职责第四条护理人员应具备相应的职业资格，遵守国家法律法规、医院规章制度和护理规范。
第五条护理人员应具备良好的职业道德，关心患者，尊重患者，为患者提供优质护理服务。
第六条护理人员应掌握必要的护理知识和技能，不断提高自身业务水平。
第七条护理人员应严格执行各项护理操作规程，确保患者安全。
第八条护理人员应做好患者病情观察，及时报告医生，参与患者治疗计划的制定与实施。
第三章护理工作制度第九条入院患者护理1. 患者入院后，护理人员应热情接待，做好入院评估，了解患者病情及需求。
2. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am，4PM），连续3天，无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手术患者、体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。
3. 新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），能起床站立的病人，每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。
4. 一般病人每天问大、小便一次。
第十条病情观察与护理1. 根据患者的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。
2. 做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。
3. 严格执行护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。
第十一条值班交接班制度1. 每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到达科室，阅读交班报告本、体温本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。
2. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。
护士管理制度大全
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护理管理制度
护理管理制度•相关推荐护理管理制度（通用15篇）在日新月异的现代社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，以下是小编为大家收集的护理管理制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
护理管理制度篇1一、病房由护士长负责管理，专科负责医师积极协助。
二、定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
三、保持病房整洁、肃静、安全、舒适，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻和关门轻。
四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
五、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫2次，每周大扫除1次。
六、医护人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，必要时戴口罩。
病房内不准吸烟。
七、病员被服、用具按基数进行管理，并定期进行清点。
八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。
做到账物相符。
如有遗失及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
九、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房管理工作。
十、病房内不得接待非住院病人，不会客。
医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
护理管理制度篇21、定期组织各级护理人员学习《消防管理条例》、《医用毒性药品管理办法》、《医疗事故、差错处理和防范措施》等文件，严格交、接班制度及查对制度，增强医疗安全观念。
2、病区内的氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远距火源，勿涂油料。
对未用完和已用空的氧气筒应分别悬挂“有氧”、“无氧”的标示，氧气筒内的氧气不可用尽，应留有少量余气。
3、加强病区药品的管理，毒、麻、限制药品应专柜、专人保管，严格交、接班和查对制度。
4、病区应注意防火，防火通道不许堆放杂物，确保安全出口畅通无阻，各种灭火器材和装置应完好无损，并定期检查，医护人员应掌握灭火器的使用方法，病区内禁止吸烟。
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一、护理质量管理制度1.根据医院护理工作发展情况，定期开展质量教育,提高全员质量安全,保证护理安全。
2.医院成立护理质量持续改进委员会（质量管理组）,负责修订护理质量标准及相关规章制度等，做到质量标准化并对护理质量实施三级(二级)控制与管理。
3.制定持续质量改进的工作计划,建立护理质量保障体系，定期检查和抽查的形式对医院护理质量进行督导与评价。
4.对护理质量存在的问题及时分析、反馈，提出整改意见，限期整改，跟踪监控,达到持续质量改进的效果。
5.护理部应充分使用现代质量管理工具,收集日常客观、真实数据,建立院内护理质量评价指标,找出现状值与目标值的偏差,深入分析并制定改进对策,定期进行效果评价，推动护理质量持续改进。
6.建立护理质量三级管理档案,包括质量工作年计划、检查标准、检查安排、检查记录、总结、数据分析、专题会议记录。
二、护理部工作制度1.护理部有健全的领导体制,在主管院长领导下实行三级（二级)管理，对全院护理人员进行垂直管理。
2.根据国家、地区及医院整体目标，结合临床医疗和护理工作情况制定中长期工作规划（3-5年）及年度工作计划、季度工作安排、月工作重点,并认真组织落实，年终有总结。
3.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、操作规程、工作标准及各项护理人员岗位职责,并实时修改。
4.护理部负责全院护理人员的聘任、培训、考核、调配、奖惩等有关事宜，对护理人员的晋升、任免以及调动提出建议,负责对护理人员的技术档案的登记与管理。
5.加强对外交流活动、拓宽管理思路,使护理管理工作不断创新。
6.建立和完善护理安全管理体系，包括建立安全管理委员会、护理不良事件报告系统,以促进护理安全管理的持续改进。
7.健全科护士长、护士长的考核标准,定期考核,择优竞聘。
8.护理部定期组织护理查房,协助临床解决实际问题。
9.定期召开护理部、科护士长、护士长及全院护士大会。
10.建立护理继续教育体系，包括成立继续医学教育委员会、制定各类人员（在职护士、护生、进修护士)教学／培训大纲、培训计划并有效落实措施。
11.定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作，并定期进行考核，将成绩纳入技术档案。
12.做好与院内相关部门的协调工作,保证临床科室工作的顺利进行。
13.定期进行住院(出院)病人、门诊病人满意度调查，并对调查结果进行分析，提出整改对策。
14.组织护理科研及新技术推广工作。
三、护理人员管理制度1.护士聘用与使用须按照《护士条例》相关规定执行,护士执业应当经执业注册取得护士执业证书并按照《护士条例》从事护理活动，未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。
2.护士在执业期间如遇延续注册、中断职业后重新注册、变更执业地点等情况，均应按照《护士条例》相关程序办理。
3.应采取各种措施保障护士享有《护士条例》规定的权利，如享受国家规定的工资、福利、医疗保健及社会保障等待遇并享受同工同酬、参加院内执业安全防护培训、获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称等权利。
4.在执业过程中,注册护士如违反《护士条例》规定的义务,按情节轻重给予相应处理。
5.护理部应明确护理各岗职责、任职资质及临床能力要求,并实施各层级能力晋级考核,定期评价，不断提升护理人员能力。
6.为提高护理人员专业水平,护理部应当结合医院实际情况,根据本单位护士岗位工作需要,制定并落实护士的培训制度及培训计划,为护士提供可持续发展的职业空间。
7.结合人力资源配置要求，合理配置护理人力,并建立完善的绩效考核制度和培训机制,为护士营造积极、公平、关爱的职业环境，稳定护理队伍。
四、护理人员分级管理制度1.医院根据临床护理岗位的技术和专业要求，对护士进行分层级管理。
2.根据护士的工作年限、专业技术职称、学历、工作经验、技术能力等综合因素,确定层级划分标准。
3.依据护士分层级准入标准、岗位职责、考核标准、培训重点等实施护士分层级管理工作。
4.制定各层级护士的培训计划,实施相应层级的专业培训,考核合格，方能具备晋级条件。
5.科室应根据病人病情、护理难度和技术要求等要素，对责任护士进行合理分工、分层管理、体现能级应对。
6.医院应定期遵照考核标准及晋级条件，对各层级护士进行综合考核及评定，考核合格，方能晋级。
7.医院对护士进行综合考核时,应当与日常工作表现及临床护理实践能力为主要依据,做到公开、公平、公正、客观、科学。
8.护士的薪酬分配向临床医技护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，并与层级护士考核相结合。
9.各层级护理人员比例应科学合理,Ｎ1～N4其比例原则为4:3:２:１,可根据医院及科室的实际情况酌情调整。
10.护理部成立考评组织，Ｎ0～N2级护士由科室组织实施考核，Ｎ3～Ｎ４级护士由护理部组织实施考核。
五、护理人员培训与考核制度1.护理人员培训包括新入职护士培训、继续教育培训、专科护士培训和护理管理培训。
2.护理部针对护士不同层级和护士职业生涯发展制定培训计划并有考核记录。
考核培训效果与绩效挂钩。
3.建立护理人员培训档案。
4.应设专人管理,负责培训大纲、计划的制定与实施。
培训要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手,可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.各级管理人员定期对培训考核结果进行分析、反馈、针对问题进行整改，提高护士专业素质及综合能力。
六、专科护士培养使用制度1.医院护理部负责制定专科护士培养计划、明确培养目标，制定个性化职业发展规划并监督落实。
2.专科护士均应符合国家、地区的资质要求。
3.完成相应级别的专科护士培训并考核合格。
4.按期完成专科护士的继续教育及考评。
5.获得资质后的专科护士应在相关专业领域从事临床工作并发挥骨干作用，包括专业查房、护理会诊、护理教学、护理研究及参与科室护理管理工作。
6.护理部建立专科护士培训考核档案,记录专科护士的成长过程。
7.医院应为专科护士提供发展平台。
七、聘用护士薪酬管理制度1.贯彻落实国家关于卫生行业薪酬管理的相关规定，结合医院特点，制定相应科学、合理的薪酬分配与管理制度，做到同工同酬。
2.设立专门部门管理聘用护士薪酬。
3.薪酬分配应当根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同,并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素,在规范成本核算的基础上，以量化考核为主,难以量化考核的部门主要以岗位职责为基础进行考核。
4.薪酬工资的分配应当重实践、重贡献,向优秀人才和关键岗位倾斜。
八、护理人员绩效考核制度1.按照公平、激励、竞争的原则进行护理人员绩效考核。
2.根据护理人员分层级管理原则建立考核综合量化指标、评价标准、考核内容，充分体现多劳多得、优绩优酬。
考核内容应侧重护士的实际工作能力,要包括护理工作数量、质量、技术难度、病人满意度等。
3.成立院、科两级考核委员会、坚持公平、公开的原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核,同一岗位执行相同考核标准。
4.考核评价结束经双方签字确认。
5.考核结果将与收入分配、年度考核、职位/职称晋升,学习进修,奖励评优等相结合。
九、执业卫生安全防护制度1.严格执行消毒隔离制度和操作规程,减少各种危险行为。
2.强化执业安全意识，建议医务人员酌情接种乙肝疫苗。
3.严格遵循标准预防的原则,熟练掌握和正确使用防护技术和用品。
4.避免有可能造成医务人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件。
5.正确处理病人使用后的设备、污染物品以及医疗废物。
6.当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。
十、护理查房制度1.护理查房包括护理部主任查房、科护士长查房、护士长查房，教学查房等。
通过查房逐步建立护理质量ＰDCＡ循环管理体系，促进护理质量持续改进。
2.护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房针对病人病情提出护理问题，制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
3.护理查房要结合临床实际介绍新技术、新业务的进展,注重经验教训的总结，通过查房解决实际护理问题，促进临床护理技能及护理理论水平的提高。
4.查房前要进行充分的准备（如质量查房前进行预查房,个案查房前选择适宜病例，查阅有关资料并做好个案报告)并提前通知参加人员及查房内容。
5.各级管理者应对整个查房过程给予指导并进行质量监控,评价查房效果，制定改进措施,提高临床护理服务水平。
6.护理部主任查房三级管理体制医院每季度不少于一次，二级管理体制医院每两月一次,科护士长查房每两月不少于一次,护士长查房每月不少于一次。
十一、护理会诊制度1.凡属复杂、疑难、危重症病人在本学科内或本院内无法解决的疑难问题,应及时申请会诊。
2.科间会诊由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。
被邀请科室接到通知后由护士长或专科护士赴申请科室会诊，并记录会诊意见。
3.全院性会诊由申请会诊科室提出并填写会诊申请单送至护理部，护理部应及时组织相关科室的护士长或专科护士到该科室参加全院会诊，责任护士说明会诊目的并报告病情,认真记录会诊意见。
4.会诊时间原则上在接到申请后24-48小时完成，紧急会诊及时进行，会诊地点设在申请科室。
5.会诊专家查阅病历及检查病人后，提出会诊意见并记录在会诊单上签全名。
十二、制度、操作常规变更批准制度1.护理制度、操作常规修订均应遵守相关法律、法规和规章,立足于确保病人生命安全,实事求是，提高工作效率和工作质量。
2.护理制度、操作常规修订由护理质量管理组负责。
如有修订需求,科室向该组提出申请，待质量管理层批准后，再做出修订。
3.修订后的文件应遵照试行、修改、批准、培训、执行程序，并有修订标识。
4.变更程序（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。
（2）对开展的新项目、新技术需要制定新的护理制度和操作常规。
（3）将修改的或制定的新的护理制度、操作常规提交护理质量管理组讨论、提出意见或建议，进一步完善。
（4）护理制度、护理常规变更后或新制定的，应设置３-6个月试行期,经过可行性再评价后经护理质量管理组批准，方可正式列入实施。
（5）护理制度、护理常规修订或新定后,文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。
5.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。
6.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性,并向全院通报。
十三、安全管理制度1.做好防火、防盗、防损伤的安全管理工作，贵重物品应妥善保管。
2.氧气应做到“四防”(防火、防油、防震、防热）,室内应禁止吸烟,易燃易爆等危险物品要定点存放、妥善保管。
3.病房设施应定位放置,处于安全良好状态，发现问题及时处理。
4.消防通道畅通无阻碍，消防设备齐全，标识醒目，专人管理并放于规定位置。