病残儿医学鉴定申请表(样表)
病残儿鉴定申请表
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。
申请人签名：
年月日
申请
人提
供材
料1.申请报告（）2来自户口簿（）3.身份证（）
4.结婚证（）
5.照片（）
6.有关病历资料（）
7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）
病残儿医学鉴定申请审批表
初审意见：
县（市、区）计生行政部门（盖章）
年 月 日
市
鉴
定
小
组
鉴
定
意
见
鉴定组成员签名：
鉴定组组长签名：
鉴定组专用章：
年 月 日
负责人：
年 月 日
县
级
审
查
意
见
家系调查：
患儿第几胎，第几产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
遗传性疾病的家族史：
调查者签名：
年 月 日
社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查：）
调查者签字：
编号：
河南省市县（市、区）
病残儿医学鉴定申请审批表
母亲姓名：
患儿姓名：
母亲单位：
河南省计划生育委员会制
病残儿
姓名
性别
出生年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚年龄
近亲结婚
近期
父母ห้องสมุดไป่ตู้女
合影
（加盖公章）
工作单位职业
母亲
姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职业
申请理由：
申请人签字：父 母年月日
单位意见：
负责人：
年 月 日
乡（镇）政府、街道办事处意见：
病残儿医学鉴定申请书空表
附件1:
编号: 株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：___________________________________ 所在行政区：______________ 县（市、区）
____________ 乡（镇、街道）
____________ 村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（年月日）
、主诉: 、病史:
县级技术小组初筛记录
、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断:
八、初筛意见：属于以下第项
1. 符合病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：
（鉴定专用章）
年月日。
河北省独生子女病残儿童医学鉴定申请,审查,鉴定表
河北省独生子女病残儿童医学鉴定 申请、审查、鉴定表县（市、区）病残儿童姓名编号：县字 年度第 号市字 年度第 号户口类别：农业（ ）、非农业（ ）河 北 省 计 划 生 育 委 员 会 制说 明一、县、市级鉴定分别编号。
二、必须按要求逐项如实填写。
三、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改。
四、县级鉴定后，将本表报县级计生局生育资格审批小组审查。
经鉴定和审查符合条件者，将本表上报市计生委科技科（处）进行市级鉴定，不符合条件者，本表由县级计生局科技股存档备查，列为短期卷（即15年）。
五、市级鉴定后，本表报市计生委生育资格审批小组审批。
鉴定和审批结束后，本表（包括鉴定符合条件的、不符合条件的）一律由市计生委科技科（处）存档，列为短期卷（即15年）。
病残儿童姓名 性别 出生年月 近期父母 家庭住址 子3人合 父亲姓名 年龄 职务 影（加盖母工作单位 亲单位公 母亲姓名 年龄 职务 章）工作单位 结婚年月 是否近亲结婚 伤病残儿童所在学校（幼儿园） 年级 班申请鉴定理由：（内容包括发病经过、检查、诊断、治疗情况，现在病情等。
有关病史资料必须附本表第7页上。
）申请人签字：父亲： 母亲年 月 日母亲单位审查意见：单位负责人签字：单单位（盖章）：年 月 日 位审父亲单位审查意见：查单位负责人签字： 单位（盖章）：年 月 日乡（镇、办事处）审查乡（镇、办事处）审查意见：乡（镇、办事处）主管计划生育领导签字：乡（镇、办事处）（盖章）：年 月 日县（市、区）计生局调查县（市、区）计生局对病残儿童所患疾病的社会调查、遗传性调查：社会调查情况：家系遗传性调查：科技股调查人签字：技术站调查医生（2名）签字：年 月 日县级鉴定组鉴定记录主诉：查体：检查项目及检查结果（检查报告单必须附本表第7页上）：诊断及鉴定意见：鉴定医生（2名）签字：鉴定组组长签字：年 月 日县（市、区）计生局审查结果：根据鉴定组诊断及鉴定意见，该病残儿童属于下列第 项：一、不符合国家计生委《病残儿童医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》。
山西省病残儿医学鉴定申请
年月日（章）
市级鉴定情况：
1、病史：
2、体格检查：
3、辅助检查结果：
4、诊断：
5、鉴定结论及再生育指导意见：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日（鉴定专用章）
市级鉴定组复鉴结论：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日
省级病残儿医学鉴定组鉴定结论：
鉴定组组长签字：
鉴定组专家签字：
年月日（鉴定组专用章）
三代直系、旁系血亲中有无与患儿患同样疾病者，其基本情况：
姓名
性别
出生年月
关系
姓名
性别
出生年月
关系
患儿主要病亲
年月日
女方单位或村（居）委初审意见：
经办人负责人
年月日（章）
女方乡镇（街办）计生办审核、社会和家系调查意见：
经办人负责人
年月日（章）
县（市、区）计生局初审意见：
二、鉴定结论：
三、再生育指导建议：
病残儿医学鉴定组（盖章）
年月日
市人口计生委审批意见：
负责人签字：
年月日
备注
山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）
（）残病鉴字[20 ]号
：
根据《山西省病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定，病残儿医学鉴定组于年月日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：
一、诊断依据及结果：
编号：
山西省病残儿医学鉴定申请、审批表
县（市、区）：
患儿姓名：
申请单位：
山西省人口和计划生育委员会制
患
儿
姓名
性别
贴照片处
母子（女）近期半身
独生子女病残儿医学鉴定
病史调查：
患儿系第胎第产。孕期母亲健康：好、一般、差；
分娩：顺利、滞产、难产、新生儿时期健康：好，一般、差；
婴幼儿时期健康：好、一般、差。病（残）起始时间年月日 （ 岁）。历来就诊病名。治疗进展趋势：好转、无变化、趋严重。
患儿母亲曾自然流产次，人流次 ，引产次，生育胎，存活胎。有无死胎（或夭折）。现采取的何种节育措施。放射接触、遗传病：有、无。
调查人签字： 年 月 日
县
市
区
鉴
定
记
录
现 病 史:
体 检:
：
诊断意见:
鉴定结论:
主检医生签名：
年月日
县
市
区
鉴
定
小
组
意
见
（鉴定小组章）
鉴定组长签字：
年 月日
县
市
区
计
生
局
意
见
（ 公 章）
负责人签字：
年 月 日
市
鉴
定
组
审核意
见
（鉴定小组章）
主审医师签字：鉴定组长签字：
年月日
市计生委批复
（公 章）
负责人签字：
年 月 日
省鉴定组审核意见
（公 章）
负责人签字：
：
年 月 日
各项特殊检查报告单及证明材料粘贴单
独生子女病残儿医学鉴定
申请、审批表
单位
患儿姓名
编号
宜昌市计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
父亲
姓名
年龄
结婚
年龄
是否
近亲
结婚
近期母子
黑龙江省病残儿医学鉴定申请表
儿童姓名
申请疾病类别
申请疾病名称
申请时间
黑龙江省人口和计划生育委员会制
儿童姓名
性别
出生年月
二寸近期
全家合影
（加盖公章）
父亲姓名
年龄
职业
母亲姓名
请理由：
申请人签字：
单位意见（加盖公章）：
负责人：
年月日
乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）：
负责人：年月日
调查日期年月日
鉴
定
组
检
查
记
录
病史：
查体：
辅助检查：
诊断：
鉴
定
组
鉴
定
结
论
鉴定结论：
根据国家人口和计划生育委员会《病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为
，其父母符合再生育条件。
该儿童诊断为，其父母不符合再生育条件。
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
省
级
终
局
鉴
定
意
见
县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）：
负责人：年月日
患儿：第胎，第产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）
物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒
患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，
死胎（产）次及原因：
有无子女死亡及其原因：
是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：
调查者签名（两人以上）：
鉴定结论：
鉴定组成员签名：鉴定组长签名：
年月日（鉴定组专用章）
注：省级一栏须转诊时填写
各项辅助检查报告单粘贴处：
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
（公章）
年 月 日
设
区
的
市
鉴
定
组
意
见
省
鉴
定
组
意
见
病史：
体检：
诊断及鉴定意见：
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
鉴定组成员签名：
鉴定组长签名：
（鉴定组专用章）
年 月 日
县（市、区）计生委（局）审批结论：
参加审批人员签名： 县计生委负责人签名：
县（市、区）计生委（局）盖章
年 月 日
负责人签名 年 月 日
乡（镇）政府、
街道办事处意见：
负责人签名： 年 月 日
患儿第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：
患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：
有无子女死亡及原因
家系调查：（绘出系谱图）
调查者单位： 调查者签名：
调查日期： 年 月 日
县
计生行政
病残儿医学鉴定诊断申请审批表
县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患儿姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
病残儿
姓 名
性
别
出生
年月
家庭住址联系电话
父亲姓名
年 龄
结婚年龄
是否
近亲
结婚
母子近照
（பைடு நூலகம்盖公章）
工作单位
职 业
母亲姓名
年龄
结婚年龄
是
否
工作单位职 业
结婚年龄
申请理由：
申请人签名：父 母 年 月 日
单位意见：
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病残儿医学鉴定申请表（样表）
父亲姓名张三出生年月1980年5月职业工人文化大专母亲姓名王二出生年月1982年8月职业居民文化高中
儿童姓名张小出生年月2004年11月性别男文化小学家庭住址云镇发展街联系电话1234567
申请理由及简要病史因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在××医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。
提交病历、资料清单1、书面申请1份（加盖单位或村、居、社区公章，乡镇计生办公章）2、病残儿医学鉴定审批表1份。
3、疾病证明书1份。
4、医学住院病历（医学检查结果等）。
5、夫妻双方的身份证和户籍证明。
家长签名：张三王二
申请日期：2011年8月23日
区（县）级人口计划生育行政部门审批
按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级
病残儿医学鉴定。
申报单位：（盖章）县人口和计划生育局
申报日期：2011 年8月30 日
病残儿医学鉴定表
病残儿医学鉴定申请表
父亲姓名出生年月职业文化母亲姓名出生年月职业文化儿童姓名出生年月性别文化家庭住址联系电话
申请理由及简要病史
提交病历、资料清单
家长签名：申请日期：
区（县）级人口计划生育行政部门审核意见
申报单位：（盖章）
申报日期：
病残儿医学鉴定表。