药理学讨论课-有机磷中毒及解救

药理学第一次讨论课 2020.04.10--有机磷中毒及解救
学习目标：
1. 熟悉有机磷中毒的诊断及预防；
2. 掌握有机磷中毒的机制；
3. 熟悉有机磷中毒的基本治疗措施，掌握中毒解救的主要药物及其解毒机制。

案例分析：
2016-5-9 19：20，患者，张××，男，55岁，农民。

患者2小时前，在喷洒农药作业过程中，出现咳嗽，呼吸急促，呕吐，双眼流泪。

情况逐渐加重，于是拨打了120。

既往有高血压、阑尾切除术、糖尿病1期
药物过敏：布洛芬；不吸烟，不喝酒，不吸食毒品
1.查体：BP 125/54 mmHg（120/80mmHg)，脉搏105次/分(快)，呼吸38次/分（快），体温36.8℃。

肺部罗音，肠鸣音亢进（活动增强）。

双眼瞳孔缩小明显。

抽搐及肌束震颤，神志略模糊，呼吸急促，鼻翼煽动，口唇发紫，流涎，汗多。

病人衣物及呕吐物上散发着异味。

问题：1.该患者是否可以诊断为有机磷农药中毒？为什么？
该患者可以诊断为有机磷农药中毒。

(1)患者有农药接触史，农药作业过程中，农药可经皮肤、呼吸道及消化道吸收。

(2)患者在喷洒农药作业过程中出现咳嗽，呼吸急促，呕吐，双眼流泪。

查体血压，心率加快，出现肺部啰音，肠鸣音亢进。

双眼瞳孔缩小明显。

抽搐及肌束震颤，神志略模糊，呼吸急促，鼻翼煽动，口唇发紫，流涎，汗多等症状，是合并了毒蕈碱样症状和烟碱样症状。

(3)病人衣物及呕吐物上散发着异味。

2.该患者可以诊断为什么程度的有机磷农药中毒？为什么？
该患者可以诊断为急性中度中毒，因为患者在喷洒农药后，不仅出现了M样作用，也出现了N样作用。

3.结合药物的跨膜转运，分析农药中毒的途径。

农药可经皮肤、呼吸道及消化道吸收，经黏膜毛细血管等简单扩散入血，随血流分布于全身各器官，以肝脏含量最高。

有机磷农药在胆碱能神经末梢突触间隙与AchE呈难逆行结合，使其磷酸化而失去水解Ach的能力，导致Ach在体内大量堆积，使胆碱能神经持续甚至过度兴奋，而引起一系列中毒症状。

4.结合M受体分布，分析农药中毒的症状。

腺体：腺体分泌增加，表现为多汗、流泪、流涕、流涎、呼吸道分泌物增加及肺部湿啰音等症状。

胃肠道平滑肌：收缩，表现为厌食、恶心、呕吐、腹痛以及水样腹泻。

虹膜括约肌及睫状肌:收缩，表现为瞳孔缩小、视力模糊以及眼痛。

呼吸道平滑肌：收缩，表现为胸闷、气急，由于腺体分泌增多，造成呼吸困难。

心脏：心跳减慢减弱。

血管：舒张，血压下降。

5.结合药物代谢动力学知识，如何减轻药物中毒？
药物在体内的过程有吸收，分布、代谢、排泄。

可以选择口服等缓慢吸收药物的给药途径；降低药物血红蛋白结合率，以减少药物间相互作用；尽量选择药物代谢产物对机体无毒性作用的药物；利用利尿剂或者调节pH等的方法促进药物排泄以免药物蓄积过量引起中毒。

6.入院后，给予了阿托品每10min肌注2mg,直至阿托品化。

查体：BP 125/85 mmHg，
脉搏90次/分，呼吸21次/分，体温37.5，肺部无罗音，肠鸣音减少。

呼吸平顺，心率加快，瞳孔散大，肌束震颤，稍烦躁不安，神志清醒，皮肤潮红、干燥。

问题：
6.与治疗前比较，哪些症状改善了，哪些未改善？为什么？
改善：血压升高，心率较治疗前减慢，呼吸频率恢复正常，平顺，体温回升，肺部无啰音，肠鸣音减少，神志清醒。

未改善：肌束震颤
阿托品是M胆碱受体阻断药，为特异性、高效能解毒药物，可缓解M样症状和对抗呼吸中枢抑制，能迅速解除支气管痉挛、支气管腺体和唾液腺分泌，降低胃肠道平滑肌的兴奋性等，也能部分解除中枢神经系统中毒症状。

大剂量阿托品可一定程度阻断神经节的N1受体，对抗N1样作用，但阿托品不阻断N2受体，故不能解除骨骼肌震颤，也不能恢复胆碱酯酶活力。

7. 什么是阿托品化？
散瞳、颜面潮红、心率加快、口干、皮肤干燥、轻度烦躁不安、肺啰音消失等。

8. 成年人阿托品中毒剂量是多少？阿托品治疗其它疾病的常用剂量是多少？
成年人阿托品中毒剂量是5~10mg。

缓解内脏绞痛：包括胃肠痉挛引起的疼痛、肾绞痛、胆绞痛、胃及十二指肠溃疡，每次皮下注射0.5mg。

用为麻醉前给药：皮下注射0.5mg，可减少麻醉过程中支气管粘液分泌，预防术后引起肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑制。

用于眼科：可使瞳孔放大，调节功能麻痹，用于角膜炎、虹膜睫状体炎。

用1%～3%眼药水滴眼或眼膏涂眼。

抢救感染中毒性休克：成人每次1～2mg，小儿0.03～0.05mg/kg，静注，每15～30分钟1次，2～3次后如情况不见好转可逐渐增加用量，至情况好转后即减量或停药。

治疗锑剂引起的阿-斯综合征：发现严重心律紊乱时，立即静注1～2mg(用5%～25%葡萄糖液10～20ml稀释)，同时肌注或皮下注射1mg，15～30分钟后再静注1mg。

如病人无发作，可根据心律及心率情况改为每3～4小时皮下注射或肌注1mg，48小时后如不再发作，可逐渐减量，最后停药。

9.农药中毒患者阿托品如何给药？
轻度中毒者，肌内注射0.5~1.0mg/次,2~3次/天,中度中毒者肌内注射或静注1~2mg/次,0.5~2小时/次。

重度中毒昏迷者,静注,2mg/次,每15~30分钟1次,直至出现阿托品化。

10. 该患者还应给予其他什么治疗药物？说明理由。

对于该患者为中度中毒，阿托品应与AchE复活药合用，因为AchE复活后，机体可恢复对阿托品的敏感性，导致阿托品中毒，所以还应减少阿托品的剂量。

11. 农药中毒药物抢救治疗失败的原因？
（1）抢救时间晚，农药在体内代谢作用较久，特别是在肝中氧化后，对AchE的抑制能力更强，残余药物未能全部清除；
（2）阿托品的剂量较大，给药间隔时间过短，导致体内体内阿托品蓄积，出现轻度中毒症状；
（3）未能根据患者情况合理联用AchE复活药。

12. 如何减少农药残留中毒的可能？
（1）除去污染衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

用生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或高锰酸钾溶液反复洗胃，至无农药气味为止，然后再给硫酸镁导泻。

眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗数分钟。

静脉输液利尿剂或大量饮水，促进农药排出。

（2）应用M胆碱受体阻断药：如阿托品。

（3）应用AchE复活药：AchE复活药能使被有机磷酸酯类抑制的AchE恢复活性，可迅速解除肌束震颤，但对解除M样作用症状作用较弱，对中枢神经系统的中毒症状有一定的改善作用。