第一章消化内科门诊临床思维与基本技能(2)
大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用
大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用摘要：目的分析大内科的临床思维，探讨其在消化疾病诊断和治疗中的运用。
方法：选择2020年10月-2021年9月份来我院就诊的60名病人，按随机数学表将其分成观察组和对照组，30名作为对照组，采取常规的治疗手段，30名观察组，应用大内科的临床思维模式，对治疗效果、就诊满意度、误诊率进行对比分析。
结果应用大内科临床思维进行消化疾病治疗后，病人的疗效、满意度均有显著改善，且与常规方法相比，误诊率显著降低，差异有显著性（P<0.05）。
结论：在消化内科疾病的治疗中，必须加强大内科的临床思维，有效地针对常见的消化系统疾病，制订综合、有效的治疗措施，以减少消化道疾病的危害，提高病人的就诊满意度。
关键词：内科；临床治疗；消化疾病；治疗分析引言随着人民物质生活水平的提高，人们的饮食也越来越丰富，越来越多样化。
在这样的背景下，国内的内科疾病发病率也越来越高，消化道疾病主要包括腹泻以及出血等症状，这些症状的出现会给患者带来很大的压力，也会对患者的日常生活造成很大的影响。
在临床上，消化系统疾病种类繁多，病因复杂，病程变化迅速，与此同时还会对患者的肝脏以及腹膜等产生严重的影响，因此需要对其进行综合分析，并对其进行相应的处理。
因此，本文以大内科临床思维为基础，对消化病的诊断与治疗进行了探讨。
1资料与方法1.1一般资料为了保证实验研究的科学合理，选择了在我院接受治疗的60名消化疾病患者参与了本次实验研究。
对这些患者的一般资料进行了分析和统计，主要包括年龄性别以及患病时间等。
本次60名消化疾病患者都进行了相应的筛查和比较，确保参与本次实验研究的患者都是符合标准的，并且都知晓本次实验。
实验在开始之前对上级部门进行了上报，并且医学伦理委员会进行了批准。
这些患者的一般资料不具有统计学意义。
1.2治疗方法在对消化道疾病患者进行相应的治疗时，需要对患者的血常规进行相应的检查，与此同时还要采取胃镜以及B超检查的措施。
国内临床诊疗思维系列丛书消化内科疾病临床诊疗思维
目录分析
《国内临床诊疗思维系列丛书消化内科疾病临床诊疗思维》是一本全面、系 统地介绍消化内科疾病临床诊疗思维的专业书籍，对于提高医生的临床诊断和治 疗能力具有重要意义。本书将对该书的目录进行分析，以期为读，我也发现了自己之前对医学知识的误区和盲区。比如，我一 直以为消化性溃疡只会出现在胃和十二指肠，但书中介绍了肠溃疡和胰腺溃疡等 病例，使我对消化性溃疡有了更全面的认识。书中还详细介绍了各种消化内科疾 病的诊断方法和治疗策略，让我对疾病的认识不再停留在理论层面，而是有了更 直观的感知。
这本书给我带来的最大的收获，可能就是它帮助我建立和完善了自己的临床 诊疗思维。通过跟随书中医生的思维过程，我看到了临床诊疗中需要考虑的各种 因素，以及如何根据病人的实际情况做出最佳决策。这种思维方式的建立，不仅 对我在消化内科领域的学习有所帮助，也将对我未来在临床实践中的工作产生深 远影响。
国内临床诊疗思维系列丛书消 化内科疾病临床诊疗思维
读书笔记
01 思维导图
03 精彩摘录 05 目录分析
目录
02 内容摘要 04 阅读感受 06 作者简介
思维导图
本书关键字分析思维导图
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内容摘要
内容摘要
本书共分为三个部分，分别是基础知识篇、疾病诊疗篇和临床病例分析篇。 在基础知识篇中，介绍了消化系统的解剖结构、生理功能以及常见疾病的病理生理机制等内容， 为读者提供了对消化内科疾病的认识和理解基础。 在疾病诊疗篇中，详细介绍了消化内科领域的常见疾病，包括食管疾病、胃炎、溃疡病、结肠病 变、肝炎、脂肪肝、肝硬化、消化道出血、急性腹泻、溃疡性结肠炎等。针对每种疾病，本书都 从临床表现、诊断方法、治疗原则三个方面进行了深入浅出的阐述，使读者能够全面了解每种疾 病的诊断和治疗方案。 在临床病例分析篇中，本书选取了消化内科领域的典型病例进行分析。每个病例都从病例介绍、 诊断思路、治疗措施三个方面进行了详细介绍，使读者能够通过实际病例深入理解临床诊疗思维， 提高临床诊疗水平。
消化内科诊疗指南。技术操作规范
消化内科诊疗指南。
技术操作规范第一部分：消化内科诊疗指南第一章：反流性食管炎反流性食管炎是指胃和（或）十二指肠内容物反流入食管引起的食管粘膜炎症。
该病的主要症状包括反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或躯体前屈时易出现。
此外，患者还可能出现胸骨后或剑突下的灼烧感或疼痛、咽下疼痛或不畅、咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感等症状。
并发症包括上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管等。
诊断反流性食管炎的最准确方法是胃镜检查，可以判断疾病严重程度和有无并发症。
食管吞钡X线检查可以显示食管的炎症改变。
有条件的医院还可以行食管滴酸试验、24小时食管PH监测、食管测压等检查。
治疗反流性食管炎的目的是控制症状，减少复发和防止并发症。
一般治疗包括抬高床头15—20cm，降低腹压，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食，戒烟、酒。
药物治疗包括促胃肠动力药、抑酸药、制酸药及粘膜保护剂等。
维持治疗一般应维持用药4—12周。
手术治疗主要适用于食管瘢痕性狭窄、内科治疗无效或不能耐受长期服药及由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术。
第二章：胃炎胃炎是指胃黏膜的炎症，根据病因可分为感染性胃炎、自身免疫性胃炎、药物性胃炎、化学性胃炎和放射性胃炎等。
其主要症状包括上腹痛、恶心、呕吐、饱胀感等。
胃炎的诊断主要依靠胃镜检查和病理学检查。
治疗胃炎的原则是根据病因治疗，如细菌感染性胃炎应用抗生素，自身免疫性胃炎应用免疫抑制剂等。
一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。
药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。
第三章：消化性溃疡消化性溃疡是指胃或十二指肠黏膜发生的溃疡，主要症状包括上腹痛、饱胀感、恶心、呕吐等。
其诊断主要依靠内窥镜检查和病理学检查。
治疗消化性溃疡的原则是根据病因治疗，如幽门螺杆菌感染应用抗生素，非甾体抗炎药物性溃疡应用质子泵抑制剂等。
一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。
药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。
内科临床思维PPT课件
机体是一个有机的整体。因此，对一个症状的出现， 首先要考虑是全身疾病引起的，不孤立地看待每一 项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义,以免本 末倒置或被支节误导；如果不具备全身疾病所致的依 据，再在局部疾病中去寻求答案。
7. 个性与共性
疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表 现，此即“共性”；但临床上也有“ 同病异症， 同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的 同时也不忽视个性，才不阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等， 从别人的临床实践中获取经验或教训。
作用： 吴阶平院士： “实践、思考、知识”三结合的重要
性。 张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在
时间安排上看似有矛盾，而实质上它 们却是相辅相成、互相促进，甚至是 将贯穿一位医生一生学习态度问题。
错误观点： 不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪 费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。
临床实践的作用： 获得对疾病的感性认识； 积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医
疗实践中积累。 经验中既有感性认识，又有理性认识。
敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床 思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能 力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付 的能力的合格临床医生，就必须借助前人的 经验总结，丰富自己的临床实践。
（二）相对的“疑难病”
1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强： 过去见过则易想到，从来没见过就难。
一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往 体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血 因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服 用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭 鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。 这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医 师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲 眼看过。说明见识经历多麽重要。
消化医院内科诊疗指南及操作规范.doc
消化内科诊疗指南及操作规范消化系统疾病诊疗指南第一节反流性食管炎【病史采集】1．病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。
2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。
3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。
一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。
口服抑制胃酸药可减轻。
【检查】1．内镜检查：根据 savary 和 miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。
一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。
2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。
阳性率约 50％。
3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。
4．食管内 pH测定： pH降低至 4.0 以下提示胃液反流。
5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于 1.3kPa ，胃液易反流。
6．胃—食管核素显像，有助于诊断。
【诊断要点】1．反酸、烧心，胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。
2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。
3．食管内 pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。
【鉴别诊断】1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T 改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。
2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。
3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。
【治疗原则】1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。
2．药物治疗选择：（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西xx、多潘立酮（吗xx 啉）。
（2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。
消化内科疾病的诊断思路 ppt课件
1
一、临床思维—诊断思路—设法确诊
1、病情为本的原则 发热原因待诊—TB?—抗TB治疗
2、诊断方法的选择 上下午寒战高热—颌下淋巴肿大
血抗TB后上下午高热
— 药物热？— 否认— 停药
2
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭
14
完
谢 谢！
15
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
二、诊断思路的展开离不开以下5个方面
1、基础知识的提供
溃疡病 梗阻性黄疸
2、临床资料的调整
药物性黄疸 DDV中毒—安眠药中毒
5
3、体检特征的观察
上消化道出血——腰痛——肺癌 急性阑尾炎
左胸痛—心梗？—左上腹痛—胰腺炎
6、会诊、集体讨论
缺血性肠病——溃疡性结肠炎
7、不断学习（Hp），终身学习
8
四、干扰诊断思路的几个问题
1、伪证
呕吐—月经史—妊娠
2、错误主诉
老人、消瘦、纳差、腹泻——结肠癌——甲亢
9
3、辅助检查误导
胰头癌——胰腺炎 胆囊肿物——胆囊已切——讨论——手术
4、病在上，症状在下
右下腹痛——阑尾炎——食管裂孔疝
症状在下，疾病在上
腹部稳痛——腹膜层淋巴结——肺癌
5、来自既往史
阑尾手术——肠梗阻——结肠癌
10
6、片面思考
便血——痔疮——手术——溃疡性结肠炎
7、症状误导
腹泻——肠炎——阑尾炎穿孔 中上腹痛——检查多项——带状疱疹
内科临床思维基本功释例
在书中，作者通过对大量病例的分析，详细介绍了临床思维的基本步骤和方法。 例如，作者提出了“临床信息采集、分析和解释”、“病史和体征的归纳与演 绎”、“医学知识与经验的运用与思考”等基本原则。这些原则不仅适用于内 科临床实践，也适用于其他临床学科。
作者还通过实例分析，展示了如何运用临床思维来处理各种复杂的内科疾病。 这些实例涵盖了呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等多个方面，对 于读者来说非常具有参考价值。
这本书在介绍每个疾病时，突出了重点内容。例如，在介绍每种疾病的临床表 现时，重点介绍了该疾病的典型表现和常见症状，使读者可以快速掌握该疾病 的特征，提高诊断和治疗的效率。
这本书通过大量的实例分析，对每个疾病进行了深入剖析。这些实例分析包括 了该疾病的典型病例和疑难病例，并对其进行了详细的分析和解释，可以帮助 读者更好地理解和掌握该疾病的治疗方法，提高临床实际应用的能力。
这本书的目录设置非常合理，按照临床实际应用的需要，将内科疾病按照病因、 病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等方面进行了详细的分类。这种分类 方式可以方便读者根据自己的需求进行查找和学习，使临床思维更加系统化和 规范化。
这本书的内容非常详尽，每一个疾病章节都详细介绍了该疾病的病因、病理、 临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等方面的内容。这种详尽的介绍方式可以让 读者全面了解该疾病的各个方面，为临床实际工作提供全面的参考。
这本书还配备了大量的图片资料，包括病理切片图谱和各种影像学检查结果等。 这些图片资料可以帮助读者更好地理解和掌握每种疾病的具体表现和特征，提 高临床诊断和治疗的能力。
《内科临床思维基本功释例》这本书的目录分析表明，该书的目录设置合理、 内容详尽、突出重点、实例分析丰富、图片资料丰富等特点，是一本非常实用 的内科临床参考书籍。通过这本书的学习，可以有效地提高内科临床思维的能 力和水平。
内科临床思维(完美打印版)
第一章症状第一节 高 热由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。
临床上按热度高低将发热分为低热(37.3～38℃)、中等度热(38.1～39℃)、高热(39.1～41℃)及超高热(41℃以上)。
有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。
当体温超过38.5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。
本节主要讨论高热的临床思维。
一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.诱因发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。
若长期发热而—般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。
(其他伴随症状见“思维程序”)(二)体格检查重点1.一般状况及全身皮肤粘膜检查注意全身营养状况。
恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。
门诊部医生的消化系统疾病诊治手册
门诊部医生的消化系统疾病诊治手册第一章：胃炎及消化溃疡胃炎和消化溃疡是门诊部常见的消化系统疾病之一，主要由胃黏膜受损引起。
本章将介绍这些疾病的诊断与治疗方案。
一、胃炎的诊断与治疗1. 诊断胃炎的常见症状包括腹痛、消化不良、恶心、呕吐等。
诊断时应仔细了解患者的症状、病史和家族病史。
胃镜检查、血液检测和呼气测试可以用于确诊。
2. 治疗方案(1) 非药物治疗：患者应避免刺激性食物和饮料，保持良好的作息习惯。
此外，定期进食、避免过度进食和暴饮暴食也十分重要。
(2) 药物治疗：常用的治疗药物包括抗酸药、抗生素、胃粘膜保护药等。
具体的药物和剂量应根据患者的情况和病程来确定。
同时，患者应按医生的建议进行用药，并定期复诊以评估疗效。
二、消化溃疡的诊断与治疗1. 诊断消化溃疡的典型症状包括上腹疼痛、饭后出现疼痛、消化不良等。
在临床上，可以通过胃镜检查、血液或呼气测试来确诊。
2. 治疗方案(1) 药物治疗：消化溃疡的治疗药物包括抑酸药、抗生素和胃粘膜保护药等。
早期幽门螺杆菌感染的患者也需要接受抗菌治疗。
(2) 生活方式调整：患者应戒烟、限制饮酒、避免刺激性食物和饮料，并保持规律的饮食和作息习惯。
此外，减轻压力和焦虑对疾病的康复也有帮助。
第二章：胃肠道炎症性疾病胃肠道炎症性疾病是门诊部另一类常见的消化系统疾病，主要包括胃肠道炎症性疾病和肠易激综合征。
本章将介绍这些疾病的诊断与治疗方案。
一、胃肠道炎症性疾病的诊断与治疗1. 诊断胃肠道炎症性疾病的主要症状包括腹痛、腹泻、便血、体重减轻等。
诊断时应仔细了解患者的症状、病史和家族病史。
结肠镜检查、血液检测和粪便检查可以用于确诊。
2. 治疗方案(1) 药物治疗：常用的治疗药物包括抗炎药、免疫调节药和抗生素等。
具体的药物和剂量应根据患者的情况和病程来确定。
同时，患者应按医生的建议进行用药，并定期复诊以评估疗效。
(2) 饮食调节：患者应避免刺激性食物和饮料，并注意饮食均衡。
密切关注饮食中的纤维素和脂肪含量，有助于缓解炎症和改善肠道功能。
消化系统疾病诊断思维与决策ppt课件
富爸爸穷爸爸— 美]罗伯特.清崎 莎伦 莱希特
[
“富爸爸穷爸爸”里所说的：然而，他们对于钱的理解却是如此
的迥然不同，这就好象一个爸爸会说“贪财乃可恶之源”而另一 个爸爸却会说“贫困才是可恶之本”我认识到，一个人的观念对 其一生的巨大影响力。 例如：一个爸爸会说“我可付不起”这样的话，而另一个 爸爸则禁用这类话，他会说“我怎样才能付的起呢？”这两句话， 一个是陈述句，另一个是疑问句，一个是让你放弃，而另一个则 是使你去想办法 富爸爸说“我付不起”这种话会阻碍你去开动脑筋想办法， 而问“怎样才能付得起”则开动了你的大脑。 当然，这里只是强调要不停的锻炼你的思维——实际上人 的大脑是世界上最棒的“计算机” 富爸爸时常说“脑袋越用越活，脑袋越活挣钱就越多”， 在他看来，轻易的就说“我付不起”这类话是一种精神上的懒惰。 一个爸爸说：努力学习能去好公司工作。而另一个爸爸说 “努力学习能发现并将有能力收购好公司”。一个说“我不富有 原因是我有孩子”，另一个说“我必须富有是因为我有孩子”。 一个说：挣钱的时候要小心，别去冒风险。另一个说：要学会管 理风险。
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第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）第二节消化内科门诊问诊、体检与病历书写在消化内科门诊中，问诊、体检与病历书写是最重要的基本技能，与住院病人诊疗方式有以下不同的侧重要求。
01重点问诊方法和与病史采集问诊（inquiry）是病史采集的主要手段，是医生通过对患者或相关人员询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊断方法。
与系统问诊不同，门诊多采用重点问诊的方法。
即针对就诊时的最主要的症状或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史以外的其他病史部分与该病情有密切关系的资料。
消化内科门诊大致有以下二种情况：（一）初诊病人：包括慢性病和急诊病人二类。
1. 对于急症病人，首先需要进行病情评估，即刻判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、晕厥或脉搏细速，出冷汗等。
出现上述任何症状，均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别处置。
接诊时需要重点突出，简单扼要地问诊，同时快速观察病人的皮肤颜色、温度、营养状态、意识、题位、姿势、步态、面容与表情等，测脉搏、血压等生命体征，有针对性地体检。
在进行重点突出的问诊和体检之后，医生应有一个倾向性诊断和处理意见，确定进一步急诊检查治疗或住院转诊方向。
2. 慢性病病人需要问诊的内容较多，包括主诉、现病史、简单的既往健康史、个人史和家族史等。
一般问诊方法是先了解患者的一般情况，随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等，对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史。
其中主题部分是主诉和现病史，应重点询问。
（1）主诉：是患者就诊时陈述的最主要的症状或体征以及病情现阶段持续时间。
一般是由患者自述，自己感觉最明显、最突出的症状和体征。
多采用引导式问诊方式，即以医生问、病人答的方式问清本次就诊的主要问题。
通常医生应主动询问。
例如，医生问：“您哪儿不舒服？”患者答：“腹痛。
”医生问：“您除了腹痛，还有哪里不舒服吗？”患者答：“我还有点拉肚子。
”医生问：“您腹痛和拉肚子是什么时候开始的？”患者答：“大约个把星期。
”这时医生就把主诉搞清楚了，可以归纳主诉是：腹痛、腹泻1周。
在询问主诉时，要把主诉抓准，患者的陈述可能是零乱而主次不分的，而主诉一般只有一个或两三个，因此，医生要善于抓其中的主要症状。
总之，主诉是展开临床诊断的起点，医生可以从主诉中归纳重要信息，并与自己的知识体系进行交换对比，从而形成初步或粗略的诊断方向，进而指导下一步病史询问和体格检查的重点，由此在搜集诊断信息的不同层面进行深度展开，直至获取最终诊断。
主诉也是诊疗过程中始终关注的核心，既然是患者求助于医生的主要问题，医生必须从医学和人文角度进行全程处理，主诉就是患者的需求，如果没有从形式（解决主诉中的躯体不适）和实质（确诊疾病 + 诊断性治疗）对主诉进行解决，很难让患者对诊疗过程满意。
（2）现病史：重点问诊的关键是要通过细腻的问诊，对主要症状的特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找到倾向某一疾病的个性。
可按照以下路径进行重点问诊和初步诊断。
1) 友好地倾听病人陈述症状，同步观察行体与表情。
例如：一位慢性腹痛病人就诊时，提出开放性问题“您感觉哪里不好，能告诉我今天您来看病的原因吗？”我会尽力帮助您。
好吗？避免马上就说：“我看你没有什么问题呀！”2) 着重了解主要症状的性质（特点、加重、缓解的因素）和病程特点（急性、慢性、反复发作），以及相关的伴随症状，诊疗经过及其相关病史。
例如：要评估患者对疼痛性质的感受，可以先提出开放性问题：“您在哪里感到疼痛？”“什么时间开始的呀？”或“您感觉痛的厉害吗？如果我问您可以忍受的疼痛程度，您会说什么？有什么原因？什么情况下疼痛会好？您能说出什么状况下疼痛，什么情况会好转吗？”。
避免做出封闭式提问“您认为疼痛是由进食引起的吗？”3) 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。
鉴别诊断的清单应包括：①优先考虑该症状相关的常见病、器质性疾病以及可治性疾病的诊断②一定不可漏诊的严重疾病，如急腹症、癌症，以及心、脑、肺急症等；③有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。
4) 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的体格检查和辅助检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。
（二）复诊病人对于反复就诊的慢性病人，医生在问诊前应先浏览病人的病史，了解病人主要症状体征、检查结果和初步诊断。
在了解这些病史后，应当重点询问病人服药后反应和变化。
确实无效时需要询问服药的依从性，，是否由于未按时间服药或擅自停药所致？有部分病人可能治疗后原有的症状缓解了，但又出现了其他的不适，便会认为没有好转。
例如极少数病人服用奥美拉唑后可能会出现腹部不适症状，如恶心、腹胀、腹泻、便秘、上腹痛等，还有可能出现皮疹或头晕头痛的不良反应。
可以停药后观察或进一步补充检查，判断以前的诊断是否明确，有无漏诊或误诊？随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。
对于反复就诊的慢性病人，特别需要增强患者治疗的依从性。
例如在治疗诸如胃食管反流病或炎症性肠病等慢性病患者中，病人是否能够接受全部的疗程，也是直接影响病人治疗效果和其痊愈的重要因素。
因此，在保证治疗过程中的医疗质量的前提下，门诊医师应在病人复诊过程中重点做好病情评估、注意病患心理和经济能力，学会如何保证病人的全程治疗和防止病人治疗中断。
制定适合患者病情和整体情况的专属个人复诊方案。
总之，问诊是门诊医生诊治疾病的第一步，门诊病人诊断问题的大多数线索和依据，来源于病史的采集所获得的资料。
同时，问诊也是一门艺术。
耐心、关心、细致、体贴，有利建立良好的医患关系。
正确的方法和良好的问诊技巧，可以让病人建立信任感，为进一步的治疗打下基础。
问诊还可教育患者，提高提高治疗依从性和治疗效果。
门诊医师问诊的方法与技巧因人而异，各有所长,有必要在门诊实践中不断提高问诊的艺术与效率。
02全面而又重点的体格检查体格检查是整个诊疗过程中的重要一步,对疾病的诊断具有指导意义。
因为通过主诉及相关鉴别询问收集病史形成的思路不一定正确，进一步需要全面而又有重点的体格检查,以证实或排除原先的考虑。
如何在消化内科门诊中全面高效实施体格检查，需要把握以下体检要点：1. 既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。
除了心肺状况评估以外，特别需要注意以下全身情况：（1）皮肤粘膜的表现：如色素沉着、黄疸、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索（2）面部表情、口腔状况。
有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
其中，面部表情可提示腹痛是否存在及其严重程度；口腔溃疡及关节炎可能与炎症性肠病有关；左锁骨上淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。
2. 消化系统疾病的体格检查重点应在腹部。
全面、细致地进行四诊（视、触、叩、听）和肛门指检。
（1）视诊：常能提供重要线索。
如腹部膨隆提示腹水或肠胀气，腹壁静脉曲张提示门脉高压（但要查血流方向以与下腔静脉阻塞鉴别)，胃肠型和蠕动波提示胃肠梗阻等。
（2）腹部触诊：最为重要。
腹壁紧张度、压痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要；腹腔脏器的触诊可能发现脏器的相关疾病；触到腹部包块时应详细检查其位置、大小、形状、表面情况、硬度、活动情况、触痛及搏动感等。
（3）叩诊：发现移动性浊音提示已有中等量的腹水。
（4）听诊:注意肠鸣音的特点对急腹症的鉴别诊断及消化道活动性出血的诊断有帮助，腹部的血管杂音有时会有特殊的诊断价值。
（5）肛门直肠指检:尤其对便血、腹泻、便秘、下腹痛的患者更为必要，这能发现大多数直肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。
全面而又有重点的体格检查，不但可以减少误诊、漏诊，也有助于减少医疗纠纷，增强患者对医生的放心感和信任感。
03 门诊病历书写在问诊和（或）体检的同时或继后就要书写消化内科门诊病历。
跟住院病历不一样，住院病历涵盖了治疗的过程，对病情的诠释更加的细致，而门诊病历涵盖的就是反映就诊时的情况，需要根据初诊还是复诊情况书写简要的门诊病历。
1. 对于初诊病人，需要记录主诉，重点突出地书写现病史(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效)，并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史(不需列题)。
重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
以及有关实验室检查、器械检查或会诊记录。
进而书写处理措施，分别列出处方及治疗方法，进一步检查措施或建议，以及休息方式及期限。
在书写初诊病人病历中，如何用最少的文字把最重要的事都说清楚，关键的一点就是主线清晰明确，一切内容为主线服务。
这个主线就是诊断。
如诊断患者急性胰腺炎，就直接按照诊断标准以及和急性胰腺炎的鉴别诊断把内容写上去，查体也主要是描述急性胰腺炎及相关并发症。
但初诊病人多为印象诊断，或是为下一步进行深入检查提供方向，不是肯定性诊断。
当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，需在病历写明应该做的进一步辅助检查和当前治疗措施。
2. 对于复诊病历，应重点记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。
体检要着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
以及需补充的实验室或器械检查项目。
对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
处理措施要求同初诊。
一份优秀的门诊病历，应该简明扼要，书写规范，能抓住关键问题，迅速做出诊断，能记录住重要的信息，有利于临床诊疗随访。
文字简略，几乎没有废话。
然而，书写优秀的门诊病历不是一蹴而就，需要在潜心的实践训练中，不断提高高质量门诊病历的书写能力。