健康评估 护理诊断
健康评估第三节 护理诊断
学习目标
说出护理诊断的定义 陈述护理诊断的组成 明确护理诊断的陈述方式 明确书写护理诊断的注意事项 区分护理诊断和医疗诊断 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断
学习内容
n 护理诊断的概念 n 护理诊断的组成 n 护理诊断的陈述 n 护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别
一、护理诊断的概念
项目 诊断对象 诊断核心 问题状态
决策者 职责范围 护士作用
数量 可变性 陈述方式
护理诊断
医疗诊断
对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反 对个体病理生理变化的一种临床判断 应的一种临床判断
健康问题的反应（生理、心理、社会）
疾病（病理生理变化）
现存的或潜在的
多是现存的
护理人员
医疗人员
在护理职责范围内进行
1、病理生理方面的因素 2、治疗方面的因素 3、情境方面的因素 4、年龄方面的因素
睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 老年人
应用举例：
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。
五、护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别 （一）护理诊断与合作性问题
合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC）
➢ 概述： 1983年卡波尼提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理干预的问题可分为两大类： 一类是护理人员直接通过护理措施解决的问题，属于护理诊断； 另一类是需要与其他健康保健人员尤其是医师共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
2.合作性问题的陈述方式
健康评估--护理诊断和病理书写重点
第九章护理诊断一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反响所做的临床判断。
由名称、定义、诊断依据和相关因素4局部组成。
危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现反响所做出的临床判断。
由名称、定义和危险因素3局部组成。
护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施那么很有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见性三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写四、护理诊断的排序排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。
（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否那么将直接威胁病人生命护理措施（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以防止情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。
第十章护理病历书写一、护理病历书写的目与意义目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。
意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的根本要求三、入院病人护理评估表定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录记录对象：所有新入院病人记录内容：㈠生理心理社会模式①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断②健康史：入院原因〔主诉和现病史〕既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回忆，心理社会史③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的工程，如皮肤、营养、视力、听力等④辅助检查;实验室检查、心电图。
护理诊断(健康评估课件)
02
NANDA将护理诊断分为三种类型
健康评估
现存的护理诊 断
一、名称
1. 是对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生 命过程的反应所做的描述。
2. 如：焦虑、体温过高、清理呼吸道无效
二、定义
1. 是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以 此与其他护理诊断向区别。
2. 如：家庭应对无效：妥协性的定义：只当被照 顾者处理和控制健康挑战需要帮助时，通常最主要 提供支持的人物所提供的支持、安慰、协助或鼓励 是不足的、无效的或妥协性的。
03 一部分陈述: 健康的护理诊断
只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断
健康评估
护理诊断
陈述护理诊断的注意事 项
诊断名词规范 相关因素：“与……有关” 知识缺乏：“缺乏有关……方面的知识” 如：知识缺乏：“缺乏有关呼吸锻炼的知识”
健康评估
01
收集资料
05
分析资料
护理诊断的步骤
02
整理资料
06
找出异常
活动－运动型态 睡眠－休息型态
Hale Waihona Puke 健康评估按Maslow的需要层次分类
01
生理需要
02
03
04
05
爱及归属的需要
自我实现的需要
安全需要
自尊的需要
护理诊断
01
护理诊断的 概念
02
护理诊断的分 类方法
03
护理诊断的 构成
04
护理诊断的 陈述方式
健康评估
现存的护理诊断
健康的护理诊断
有危险的护理诊断
01
03
3
按Maslow的需要层次分类
健康评估
人类反应型态分类法
护理健康评估案例分析
护理健康评估案例分析护理健康评估案例分析护理健康评估是护理工作中非常重要的一步，通过对患者的全面评估，可以了解患者的身体状况、生活习惯以及心理状态，为制定个性化的护理计划提供依据。
下面以一个实际案例来进行护理健康评估的分析。
患者Mrs. X，女性，58岁，来自城市，已婚，有两个成年子女。
患者主诉近期感觉体力疲劳，注意力不集中，食欲下降，并伴有晨间咳嗽。
经过详细询问得知患者从事办公室工作近30年，每天工作8小时以上。
患者有轻度高血压史，每日口服降压药物，吸烟史15年左右，每天吸烟10支左右。
在身体评估方面，患者的血压为140/90mmHg，体重65kg，身高160cm。
患者的体重指数（BMI）为25.4，属于超重状态。
患者的皮肤较干燥，口腔有轻度乳牙矫正器，没有龋齿。
心肺听诊未发现异常，肺部听诊有粗糙的呼吸音，存在咳嗽。
在生活方式评估方面，患者每天工作时间较长，缺乏运动。
患者在家中独自生活，饮食方面主要以外卖为主，吃得较为油腻。
患者在每天晚饭后会看电视或上网，每周会和朋友聚会，有时会参加一些社区活动。
患者每天晚上睡眠时间约为7小时。
在心理健康评估方面，患者常感到容易疲劳，注意力不集中，心烦意乱。
在对护理人员的沟通中，患者表示工作压力较大，而且担心自己的健康状况。
患者表示尽管吸烟时间较长，但并不想戒烟。
根据以上评估结果，可以得出以下结论和护理诊断：患者在生活方式方面存在较大的不良因素，包括长时间的工作、缺乏运动、饮食不健康等。
心理健康方面，患者存在焦虑、疲劳等问题。
护理诊断可以包括体力活动不足、营养不良、焦虑和睡眠不足等。
根据护理诊断，可以制定出个性化的护理计划。
在体力活动方面，鼓励患者参加适度的运动，如散步、瑜伽等。
在饮食方面，鼓励患者选择健康的饮食习惯，减少油腻食物的摄入。
在心理健康方面，可以通过提供心理支持、提醒患者进行放松锻炼等方法来缓解焦虑和疲劳。
在睡眠方面，建议患者规律作息，尽量保证充足的睡眠。
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历健康评估是指通过对个体健康状况进行系统观察、收集和分析相关数据，以确定患者的健康问题、风险因素和需求，并制定相应的护理计划和措施。
以下是常用的健康评估方法：1.主观评估：通过与患者交谈、询问病史、了解症状和体验等方式，获取患者的主观感受和反馈，如疼痛程度、精神状态等。
2.客观评估：通过观察身体外貌、测量体征参数、检查实验室结果等客观指标，获得患者的客观状况信息，如体温、血压、血糖等。
3.体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式，评估患者的身体结构和功能，如心肺听诊、腹部触诊等。
4.病史采集：通过询问患者或家属的病史信息，包括既往病史、家族病史、生活习惯等，了解患者的健康史。
资料分析和护理诊断资料分析是指将收集的患者健康信息进行整理、汇总和解读，以便准确判断患者的健康问题和需求。
护理诊断是在资料分析的基础上，对患者的问题进行进一步的规范化描述和分类，为制定护理计划提供指导。
在资料分析和护理诊断过程中，可以采用以下方法：1.专家评估：将患者的资料交给经验丰富的专家或团队进行评估和解读，根据专家判断制定护理诊断。
2.数据分析工具：利用数据分析工具对患者资料进行统计、分析和解读，通过比对等方法辅助护士进行诊断。
3.临床判断：结合护士自身的临床经验和专业知识，对患者资料进行判断和诊断。
护理病历护理病历是护理记录的重要组成部分，是记录患者的健康状况、护理过程和效果的重要工具。
护理病历具有综合性、连续性和隐私性等特点。
护理病历应包括以下内容：2.主诉：患者自述的来院原因和主要症状。
3.病史：包括既往病史、家族病史、个人生活习惯等。
4.体格检查：对患者进行的各项体格检查结果的记录。
5.实验室检查：对患者进行的各项实验室检查结果的记录。
6.护理诊断：根据资料分析结果制定的护理诊断，明确患者的主要问题和需求。
7.护理计划和措施：根据护理诊断制定的具体护理计划和实施的护理措施。
第12章 护理诊断的分类
健康评估 （Health Assessment） 第12章 护理诊断的分类
护理教研室
一 . 字母顺序排列法
1973年，第一次全美护理诊断分类会议 上确定的分类方法。 按英文字母顺序排列。
二 . 功能性健康形态分类法
功能性健康形态FHPs：1982年，马乔里.戈登提出。
包括11个方面：健康感知与健康管理形态
营养与代谢形态 排泄形态 活动与运动形态 睡眠和休息形态 认知与感知形态 自我感知与自我概念形态 角色和关系形态 性与生殖形态 压力与应对形态 形态分类法
1986年NANDA第7次会议发表的护理诊断分类Ⅰ。 9个人类反应形态： 交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、 知识、感觉。
四 . 居家健康护理诊断分类
萨巴（Saba）提出的以发展家庭护理的分类法。
《健康评估》名词解释
《健康评估》名词解释1.健康评估：是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法 的学科。
2.身体评估：是评估者运用自己的感官司或者借助简单的工具,按照视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法对 护理对象进行细致的观察和系统的检查，以获取护理对象的客观资料。
3.症状：个体患病后对机体功能异常的主观感觉或者自身体验称症状。
4.症状：是指患者主观感受到不适或者痛苦的异常感觉或者病态改变。
5.休征：是指医师或者其他人能客观检查到的改变。
6.稽留热：指体温恒定地维持在39 ~401以上的髙水平，达数天或者数周，24小时内体温波动范围不超过11。
7.弛张热：指体温常在39T以上,波动幅度大，24小时内波动范围超过2T：，且都在正常水平以上。
8.间歇热：指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期可持续数小时或者数天间歇后，体温 又蓦地升髙，如此髙热期与无热期反复交替浮现。
9.波状型：指体温逐渐上升达39T或者以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反10.回归热：指体温急骤上升至391或者以上，持续数天后又蓦地下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
11.牵涉痛：来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称牵涉痛。
12.眩痕：咳痰是通过咳嗽动作，将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。
13.咯血：咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外。
14.呼吸艰难：呼吸艰难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动.张口 耸肩，甚至浮现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率.深度与节律的异常。
15.三QJ征：严重的吸气性呼吸艰难，呼吸肌极度紧张，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝.锁骨上窝.肋间隙明显凹陷，称为“三凹征”。
16.心源性哮喘：急性左心衰竭时，夜间浮现极度呼吸艰难，气喘.紫绀.躁动不安.大汗淋漓.两肺哮鸣音.咳粉红色泡沫痰.心率加快，称为“心源性哮喘”。
护理学健康评估
护理学健康评估引言概述：护理学健康评估是护理工作的重要组成部分，它通过对患者的身体状况、生理功能、心理状态和社会环境等方面进行全面综合的评估，为制定个性化的护理计划和提供有效的护理措施提供依据。
本文将从五个方面详细介绍护理学健康评估的内容和方法。
一、身体状况评估：1.1 体格检查：通过观察、触摸、听诊等方式对患者的身体外观、皮肤状况、呼吸、心脏、腹部等进行检查，了解患者的身体状况。
1.2 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量，通过这些指标可以初步了解患者的生理状况。
1.3 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等，评估患者的疼痛情况，为合理的疼痛管理提供依据。
二、生理功能评估：2.1 呼吸系统评估：包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等指标的测量，了解患者的呼吸功能是否正常。
2.2 心血管系统评估：通过观察心率、心律、心音等指标，评估患者的心血管功能是否正常。
2.3 消化系统评估：包括食欲、饮食习惯、排便情况等的评估，了解患者的消化系统功能是否正常。
三、心理状态评估：3.1 精神状态评估：包括患者的意识状态、情绪状态、认知能力等方面的评估，了解患者的心理状态是否稳定。
3.2 焦虑和抑郁评估：通过询问患者的情绪变化、睡眠质量等，评估患者是否存在焦虑和抑郁情绪。
3.3 心理社会支持评估：了解患者的家庭和社会支持系统，评估患者在心理和社会方面的支持情况。
四、社会环境评估：4.1 家庭环境评估：了解患者的居住环境、家庭成员状况等，评估患者在家庭环境中的生活情况。
4.2 社会支持评估：评估患者在社会环境中的支持情况，包括朋友、邻居、社区资源等。
4.3 经济状况评估：了解患者的经济状况和医疗保障情况，为患者提供合适的护理服务和建议。
五、护理诊断和护理计划：5.1 护理诊断：根据护理学健康评估的结果，确定患者的护理诊断，明确护理目标和护理重点。
5.2 护理计划制定：根据护理诊断，制定个性化的护理计划，明确护理措施和实施方法。
健康评估第二章护理诊断
健康评估第二章护理诊断护理诊断是护理过程中的核心环节之一，是在收集和分析个体的健康数据的基础上，确定护理问题的本质和原因，并确定护理目标和干预措施的过程。
护理诊断既是团队合作的过程，也是护士个体对患者进行专业分析和判断的过程。
本章主要介绍护理诊断的基本概念、分类及其编写规则。
一、护理诊断的基本概念护理诊断是通过对患者的观察、询问、体检和实验室检查等方法，根据相关的护理诊断分类标准，对患者的健康问题进行分析和判断的过程。
二、护理诊断的分类护理诊断根据其目的和内容的不同，可以分为问题诊断、风险诊断和强健诊断三种类型。
1.问题诊断问题诊断是指护士在评估中发现的有待改进的问题。
它包括实际问题诊断和潜在问题诊断两种类型。
实际问题诊断是指已经存在的问题，可以通过护理干预来解决。
例如，疼痛、呼吸困难、压疮等。
潜在问题诊断是指可能出现的问题，需要采取预防性措施来避免或减轻其发生。
例如，跌倒风险、皮肤破损风险等。
2.风险诊断风险诊断是指对患者潜在的健康问题进行评估和判断，以确定其可能发展成为实际问题的风险程度。
例如，压力性溃疡风险、跌倒风险等。
通过采取预防性措施，可以减轻或避免这些风险问题的发生。
3.强健诊断强健诊断是指护士对患者健康状况及其对健康的维护和提高进行评估和判断，以促进患者的健康和幸福。
例如，健康维护、健康行为加强等。
三、护理诊断的编写规则护理诊断的编写应符合以下规则：准确性、简洁性、规范性和客观性。
1.准确性护理诊断应准确反映患者的实际或潜在问题，并能指导护理干预和评估。
2.简洁性护理诊断应简洁明了，尽量用简短的词语概括患者的问题和需求。
3.规范性护理诊断应遵循护理诊断分类标准和诊断书写规范。
通常采用“问题－相关因素－证据”（PES）格式来编写。
4.客观性护理诊断应基于客观的实际数据和检查结果，并且不应带有个体的主观性和成见。
在编写护理诊断时，还需要注意以下几点：1.针对具体问题和需求，明确患者的护理诊断，避免泛泛而谈。
健康评估名词解释
健康评估解释1、现存的护理诊断：是对个体、家庭或社区已出现的对健康状态或生命过程的反应所作的描述。
2、体征：患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。
3、健康的护理诊断：是对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的描述。
4、合作性问题：是护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施以减少其发生的方式处理称合作性问题。
5、发热：机体在致热原作用下或个各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
6、水肿：人体组织间隙内体液积聚过多。
7、尿失禁：当各种原因使膀胱逼尿肌异常收缩或膀胱过度充盈致膀胱内压升高超过正常尿道括约肌的张力，或尿道括约肌因各种原因麻痹、松弛导致尿道阻力过低，从而发生自主排尿能力丧失，尿液失去控制从尿道流出的现象。
由于各种原因导致发生自主排尿能力丧失，尿液失去控制从尿道流出的现象。
8、生命征：是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象，为体格检查的重要项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。
9、移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象称移动性浊音，是判断腹腔内有无积液的重要方法。
10、肠鸣音减弱：肠鸣音次数明显少于正常，甚至数分钟才能听到1次。
11、发绀：是血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物，致使皮肤、黏膜呈青紫现象。
12、呼吸困难：指患者自觉空气不足，呼吸费力。
13、三凹征：患者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。
14、心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，为心血管疾病最常见的症状。
15、呕吐：是指通过胃强烈收缩致胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。
16、胎心律：指心音性质改变，酷似胎儿心音，称胎心律。
17、脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。
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4、综合的 如“强暴创伤综合征”
（二）定义：是什么？
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他护理诊断相区别。 每个护理诊断都有自己特征性的定义。
社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断
假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问
题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠 性便秘”
（三）诊断依据：为什么这样诊 断？
分为主要依据和次要依据
（四）相关因素：造成诊断的原 因？
1、病理生理方面 如“体液过多”的相 关因素可能是右心衰竭；
2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的 病人可能出现的”语言沟通障碍“。
3、心理方面 如“活动无耐力”可能与 心情抑郁有关；
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况
或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的
是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。）
二、护理诊断的思维方法
通过对与病人有关的健康资料的加 工与整理、分析与综合，最终确立护理 诊断的过程，实践上是一种将不同的科 学思维方法应用于护理领域的诊断性临 床思维过程。其常用的思维方法有比较 与类比、分析与综合、归纳与演绎等。
第二章 护理诊断
第一节 护理诊断概述
一、护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是关
于个人、家庭、社区对现存的或潜在的 健康问题或生命过程反应的一种临床判 断，是护士为达到预期效果选择护理措 施的基础，这些预期结果应能通过护理 职能达到。
二、护理诊断的组成
由名称、定义、诊断依据和相关因 素四部分组成。
多用于现存的护理诊断。
例如：气体交换受损（P）：紫绀、呼 吸困难、PaO2为5.3kPa（S），与呼吸 道分泌物过多有关（E）。
体温过高（P）：T39.5 、℃面部潮 红、呼吸急促、乏力（S），与细菌感 染有关（E）。
2、二部分陈述 PE
只有护理诊断名称和相关因素，而没有 临床表现。多用于“有……的危险”的 护理诊断，因危险目前尚未发生，因此 没有S，只有P、E。
例如：有皮肤完整性受损的危险（P）： 与长期卧床有关（E）。
有体液不足的危险（P）：与大量利尿 有关（E）。
3、一部分陈述 只有P 用于健康的护理诊断。 例如：社区健康功能增强（P）。
以上三种陈述方式中，二部分陈述最为 常用。
第三节 护理诊断的步骤与思维方法
一、护理诊断的步骤 （一）收集资料 包括病人身体的健康状态、心理和
4、情境方面 如“营养失调：高于机体 需要量”的相关因素可以是不良的饮食 习惯；
5、发展方面 指与年龄相关的各方面。
第二节 护理诊断的陈述
健康问题：problem，P 原因：etiology，E 症状或体征：symptoms and signs，S
有三种陈述方式。
1、三部分陈述 PSE