腔镜甲状腺手术入路的方法
经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺手术
用于提供手术视野，使医生能够清晰 地观察到手术区域。
用于协助医生进行组织分离、牵引等 操作。
超声刀
用于切割和止血，具有精确、止血效 果好的优点。
手术步骤
显露甲状腺
通过腔镜系统观察，逐步显露 甲状腺，并进行必要的组织分 离。
止血与缝合
对手术部位进行止血，然后进 行缝合，关闭手术通道。
建立手术通道
在乳晕部位建立手术通道，以 便插入腔镜和手术器械。
1.2cm，未发现淋巴结转移。
手术过程
采用经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺 手术，手术时间约2.5小时，术中 出血量少，未出现并发症。
术后恢复
患者术后恢复良好，疼痛轻微，术 后第一天即可下床活动，术后10天 出院，术后病理证实为乳头状癌。
成功案例三
患者情况
患者男性，52岁，因甲状腺肿物在常规体检时发现，超声 检查显示肿物位于甲状腺左侧叶，直径约2.0cm，考虑为 良性病变。
约1.5cm，考虑为良性病变。
手术过程
采用经乳晕入路行单孔腔镜甲状 腺手术，手术时间约2小时，术 中出血量少，未出现并发症。
术后恢复
患者术后恢复良好，疼痛轻微， 术后第一天即可下床活动，术后 7天出院，术后病理证实为良性
结节。
成功案例二
患者情况
患者女性，48岁，因甲状腺癌在 常规体检时发现，超声检查显示 癌灶位于甲状腺右侧叶，直径约
甲状腺功能减退
手术切除甲状腺组织过多可能 导致甲状腺功能减退，需长期 服用甲状腺素进行替代治疗。
感染
任何手术都存在感染的风险， 经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺
手术也不例外。
风险预防与控制
严格掌握适应症和禁忌症
在手术前应对患者进行全面评估，严格掌握 手术适应症和禁忌症，降低手术风险。
锁骨下入路腔镜甲状腺手术记录
手术记录
患者信息：
患者XXX，女，46岁，因“发现颈部肿块一月”入院。
查体见右侧甲状腺中上部有一肿块，质地中等，边界清楚，无压痛。
B超检查显示，肿块大小约2.5cm x 2.0cm，考虑为良性病变。
手术过程：
手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术。
患者取仰卧位，全麻后，在右侧锁骨下约2cm处切开一长约1.5cm的切口，分离皮下组织，建立手术通道。
置入腔镜及操作器械，探查甲状腺，见肿块位于甲状腺中部，呈椭圆形，表面光滑，与周围组织无粘连。
使用超声刀分离肿块周围组织，完整切除肿块，送病理检查。
术中出血少，未输血。
术后处理：
手术顺利，患者术后恢复良好。
给予抗生素预防感染，止血药预防出血。
术后第一天拔除引流管，第三天出院。
病理结果：
病理检查结果显示，肿块为良性甲状腺腺瘤。
总结：
本例手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术，手术时间短，出血少，术后恢复快。
患者术后无并发症发生，对手术效果满意。
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）甲状腺位于颈前，被气管前筋膜包裹固定在气管前方。
甲状腺分为左右两叶及其中间的峡部，左右两叶位于气管的两侧，峡部在气管的前方，相当于第2~4气管软骨，甲状腺呈H型，平均重量25克。
甲状腺又借左、右两叶上极内侧的悬韧带，悬吊于环状软骨上。
因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺解剖及颈部解剖1、甲状腺包膜。
2、甲状腺动、静脉。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、颈部解剖。
甲状腺手术适应症和禁忌症适应症1、单纯性甲状腺肿引起临床症状者。
2、青春期后单纯性甲状腺明显增大。
3、结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。
4、甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。
5、较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。
禁忌症1、青少年症状较轻者。
2、年老体弱，有重要脏器功能不全，不能耐受手术。
甲状腺解剖概要1、甲状腺。
2、甲状腺血管。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、甲状旁腺。
（图源：太帅图库）（图源：太帅图库）甲状腺次全切除术适应证1、原发性甲状腺机能亢进。
2、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进。
3、结节性甲状腺肿双叶多发结节。
4、多发性甲状腺腺瘤。
手术及注意事项1、麻醉：全麻气管插管。
2、术式：甲状腺次全切除术。
3、切除腺体的量：保留10克。
4、操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
术前准备1、术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等。
2、加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。
腔镜双侧甲状腺手术的全乳晕入路与胸乳入路的比较
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（ ６ ） 腔 镜 下 双 侧 甲状 腺 手 术 ， ３例 行 比较 两 种不 同手 术 人 路 的 手术 效 果 。结 果
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９． ２ ２±１ ．４ｍ ）ｂｔｅｎｔｅｔｏｇｏｐ Ｊ ＞ ． ５ ．Ｂ ｔｈ ｒａｔ ｐ ｒａｈｐｏｕｅ ｅｔ ｏｍ ｔ ９ ９ １ ｅ ｅ ｗ ｒｕｓ（ ｗ ｈ Ｐ ０ ０ ） ｕ ｔ ｂｅｓ ａｐｏｃ ｒｄ ｃｓｂｔ ｒ ｓ ｅｉ ｅ ｅｃ ｃ
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甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料怎么选择？
甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料怎么选择？随着外科手术技术的发展和人们对美学追求的不断提高，病人对甲状腺术后切口外观的重视程度也越来越高。
甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料怎么选择？接下来，就带你了解一下吧！如何在保证甲状腺手术质量的前提下，最大限度地降低手术对各解剖层次的损伤，减轻切口瘢痕，满足病人的美容要求，一直是外科医生追求的目标。
目前，关于甲状腺手术切口入路、缝合技术及缝合材料选择方面的报道并不多，术者多以临床经验和个人习惯进行操作，存在的差异也较大。
中华医学会外科学分会组织国内部分专家参考近年文献并结合甲状腺外科进展，以循证为基础、以问题为导向，对《甲状腺手术切口缝合技术和材料选择专家共识（2008）》［1］予以更新，为甲状腺手术选择合理的切口入路和缝合技术以及理想的缝合材料提供参考和指导。
1 开放甲状腺手术的切口选择颈前弧形切口（Kocher切口）是最常用的甲状腺手术切口。
适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌原发灶加中央区淋巴结清扫的手术。
理想的方法是在胸骨切迹上方1～2 cm沿皮纹行弧形切口，注意避免切口与局部皮纹形成交叉。
该切口手术愈合后因有颈部皮纹遮掩而较为隐蔽。
此处如无皮纹则选择与颈部其他皮纹平行的弧形切口，切口过高不够美观，过低张力过大易形成瘢痕。
在不影响操作的前提下，切口不宜过长，一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可（图1a），对于巨大甲状腺肿，有时需要将颈部弧形切口延长以便显露充分。
应尽量按人体美学的原则力求颈部切口对称，避免出现偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口［2］。
颈前“T”形切口较少采用，常用于需要胸骨劈开者。
绝大多数的胸骨后甲状腺肿可通过颈前弧形切口完成手术，部分胸骨后甲状腺肿或甲状腺癌纵隔淋巴结清扫病例，常规颈前弧形切口难以满足手术要求时，可采用颈前“T”形切口。
先常规做颈前弧形切口，然后从弧形切口中点沿中线向下做一纵行切口，根据需要劈开胸骨的长度选择纵形切口的长短，如第3肋软骨平面或剑突水平（图1b）。
腔镜甲状腺手术的应用和进展相关试题及答案
腔镜甲状腺手术的应用和进展相关试题及答案
1、Gagner开展颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术时间是（）
A、1996年
B、1997年
C、2001年
D、2002年
E、2003年
2、腔镜甲状腺手术的方式有（）
A、经胸乳入路
B、经口入路
C、经腋窝入路
D、全乳晕入路
E、以上都是
3、下列哪项不是腔镜甲状腺手术与传统甲状腺相同的并发症（）
A、术中术后出血
B、喉返神经损伤
C、喉上神经损伤
D、皮肤瘀斑、坏死
E、甲状旁腺损伤及误切
4、腔镜甲状腺手术的优点是（）
A、图像放大
B、血管处理精准
C、准确辨认神经和甲状旁腺
D、观察细致清晰
E、以上都是
5、下列哪项是腔镜甲状腺手术的禁忌症（）
A、曾有颈部放射治疗史、消融治疗史或颈部已有瘢痕性疾病患者
B、术前考虑甲状腺分髓样癌或未分化癌患者
C、术前考虑肿瘤外侵气管、食管、颈部血管或喉返神经，或合并远位转移者
D、肌肉发达的男性或过于肥胖、或合并胸部畸形患者
E、以上都是
答案：AEDEE。
腔镜甲状腺手术配合
腔镜甲状腺手术
一、物品准备：
1、仪器：腹腔镜机组一套、二氧化碳气、超声刀、电刀、吸引器。
2、器械：腔镜包、腹腔镜特殊器械包、钝性分离棒、超声刀头。
3、敷料及一次性物品：普外敷料包、大孔单、手术衣、大纱布、小纱布、一次性吸引器管、、1#、丝线、11#刀片、6×6美敷、电镜套、手套。
二、体位：甲状腺体位，双上肢外展60°。
三、麻醉方式：气管插管全麻。
四、手术步骤配合：
1、常规消毒、铺巾。
2、手术入路：胸骨前入路
采用三孔法：先在双乳头连线中点切一约7mm的切口，建立置管通道及部分空间，此孔为观察孔；置入直径5mm的30o腔镜，注入CO2气体，压力维持在6mmHg；肿瘤侧乳晕上缘切一5mm切口为辅助操作孔，对侧乳晕上缘切一5cm切口，为主操作孔。
3、显露甲状腺：超声刀分离至甲状腺上缘平面，切开颈白线和病变侧颈前肌层，再切开甲状腺外层被膜。
4、切除甲状腺肿块：用抓钳提起肿瘤下极，用超声刀
切开甲状腺包膜自下而上进行钝、锐性分离，将瘤体及周围部分腺体组织完全游离，完整切除肿块，保存标本。
5、清点物品，逐层缝合切口。
经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识
2、分离皮瓣：通过操作空间使用电刀分离皮瓣，暴露出颈阔肌和颈前肌群。
3、显露甲状腺：切开颈阔肌和颈前肌群，显露出甲状腺及其周围组织。
4、切除病变组织：根据患者的具体病情，采用相应的切除方法，如部分切除、 次全切除或全切除。
5、取出标本：将切除的病变组织放入标本袋中，从操作孔中取出。
6、关闭伤口：冲洗伤口，确认无出血后，用可吸收线缝合伤口。
五、并发症及处理
1、出血：术后出血是常见的并发症之一，严重出血可导致呼吸困难甚至窒息。 因此，在手术过程中应仔细止血，保证伤口无活动性出血。术后应密切观察患 者生命体征，及时发现并处理出血情况。
2、神经损伤：手术过程中可能损伤喉返神经或喉上神经，导致声音嘶哑、音 调降低等症状。对于神经损伤的患者，应进行神经修复手术治疗。
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3、注意事项：患者在术前应停止使用某些药物，如华法林、阿司匹林等，以 避免影响手术操作和止血。此外，患者在术前应保持情绪稳定，避免因紧张、 焦虑而影响手术效果。
四、手术步骤
1、建立操作空间：在胸前建立操作空间，通常采用气管插管全身麻醉后，在 乳头连线中点下方1cm处切开一个1.5cm的小口，插入trocar建立操作空间。
经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识
目录
01 一、背景
03 三、术前准备
02 二、关键词 04 四、手术步骤
目录
05 五、并发症及处理
07 七、结论
06 六、注意事项
一、背景
甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，传统治疗方法是以手术为主。然而，传 统的甲状腺手术往往会在颈部留下明显的疤痕，给患者带来心理和生理上的负 担。随着医疗技术的不断进步，腔镜甲状腺手术逐渐发展成为一种替代传统手 术的方法，能够通过微创的方式完成甲状腺手术，减少术后疤痕和不适感。本 次演示将就经胸前入路腔镜甲状腺手术的术前准备、手术步骤、并发症及处理 等方面进行详细介绍。
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腔镜甲状腺手术入路的方法
作者：侯娜
来源：《现代养生·下半月版》 2018年第3期
【摘要】20 余年前内镜技术就已经应用于临床，随着技术的不断发展，使外科领域发生了巨大变化[1]。
腔镜甲状腺手术入路可分为胸骨切迹上入路、腋窝入路、前胸壁入路及胸乳人路[2-3]，今笔者就来总结下各入路的手术方法。
【关键词】腔镜甲状腺；手术方法
1996 年Gagner 行世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术[4]，1997 年意大利普外科医生Huscher 等[5] 报导了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，2002 年我国完成首例颈部无疤痕内镜甲状腺切除术[6]。
其手术的切口取自身体非暴露部位，实现了不依赖传统手术入路进行甲状腺手术操作且达到了治疗疾病及美容的双重目的，在国内外得到了广泛的开展，使外科医师的腔镜甲
状腺手术技术也得到迅速提高。
1 手术方法
1.1 胸骨切迹上入路
1997 年Miccoli 开展首例腔镜辅助小切口甲状腺手术MIVAT。
MIVAT 手术切口位于胸骨切迹上1cm ～ 2cm 或颈前下方皮肤自然皱折处，无需充气，电刀依次切开皮肤、皮下组织及颈
阔肌至颈前肌群表面，切开颈白线，分离颈前肌群。
用悬吊装置或者直接用拉钩建立手术空间，从小切口置入5mm 腔镜和手术器械，分离显露甲状腺腺体及结节进行甲状腺手术。
经胸骨切迹
上入路是甲状腺微创手术的初步探索，此法手术视野差，术后颈部有瘢痕，美容效果差，已很
少使用。
1.2 腋窝入路
Ikeda 等[7] 首次报告了腋窝入路方式，术后颈部无瘢痕，腋窝的瘢痕可被自然下垂的上
臂覆盖，美容效果佳。
方法：气管内插管全身麻醉，取仰卧位，垫高肩背部，颈部稍后仰，患
侧上臂屈135°、外展45°、肘关节屈曲90°，完全暴露患侧腋窝，前臂悬吊固定在头架上。
常规消毒，用1:200 000 肾上腺素生理盐水稀释液注射于剥离区域皮下。
距患侧腋窝顶4cm 腋前线位置作一15mm 切口，以分离棒经皮下向患侧甲状腺潜行游离，形成皮下隧道。
上至甲状
软骨水平，下至胸骨切迹，隧道盲端至正中线。
切口荷包缝合，置入12mmTrocar，收紧荷包线
以防漏气，置入10mm30 ° 腹腔镜。
CO2 气压维持 6mmHg。
距切口上、下各3cm 向隧道内各
置入5mmTrocar，分别置入无损伤抓钳及超声刀。
用超声刀分离皮下疏松结缔组织，层次控制
在胸大肌浅面及颈阔肌深面之间。
寻找患侧胸锁乳突肌前缘及颈白线，用超声刀切开颈白线，
横断患侧的舌骨下肌即可显露甲状腺及肿块。
从侧方开始，将甲状腺向前上方提起，用超声刀
切断甲状腺中静脉，将甲状腺向对侧翻转，可见气管的侧壁。
用超声刀处理甲状腺的上极，切
断甲状腺下静脉，拨开下极脂肪组织即可见喉返神经。
仔细分离甲状腺周围的筋膜，与神经保
持安全距离后用超声刀切断甲状腺下动脉。
最后切除Berry 韧带及甲状腺峡部，完成了单侧甲
状腺腺叶切除术。
将切除的标本置入标本袋中从15mm 切口牵出，术中送冰冻病理，然后缝合
横断的舌骨下肌并放置引流管，用 3-0 的美容线缝合切口。
1.3 前胸壁入路
经前胸壁入路腔镜甲状腺手术因颈部无疤痕在亚洲得到推广[8-10]，方法：气管内插管全麻，取仰卧位，垫高肩背部，颈部稍后仰。
于胸骨前第三肋间水平做10mm 切口，并于皮下注
射l% 去甲肾上腺素溶液，以减少出血，用直径1 cm 扩条向上分离胸壁皮下间隙。
置入Trocar、置入腔镜。
分别于两侧锁骨中线第二肋间作5mm切口，置入Trocar、置入操作器械。
CO2气压维持在8mmHg。
用超声刀分离深、浅筋膜间隙，沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面，尽量靠近胸筋膜。
继续向上分离直至两侧胸锁乳突肌筋膜前疏松间隙、正中胸骨上凹致密
脂肪结缔组织，再向上于颈阔肌下分离颈部间隙，切开颈白线，分离患侧带状肌与甲状腺间的
间隙，充分游离患侧甲状腺，由下极外侧至上极，背面离断甲状腺中静脉，于气管前切断峡部，自下极开始保留甲状腺后被膜，注意避免损伤神经及甲状旁腺，标本由中间切开取出，缝合颈
白线，放置引流管，经前胸壁切口引出，排空CO2，缝合切口。
1.4 胸乳入路
2000 年，Ohgami 等[11] 首次报告了胸乳入路方式，切口在双侧乳晕，于胸前部皮下分离建立隧道，利用腔镜手术器械完成甲状腺的切除。
方法：气管内插管全麻，仰卧位，颈部稍后仰，两腿分开。
标记甲状软骨结节、肿块位置和分离皮瓣的范围。
术者站在双腿之间，监视器
置于患者的头侧，助手分别站在患者的两侧。
作两乳头连线胸骨右旁弧型切口，长约1.2 cm，
达深筋膜层，用穿刺棒沿胸前壁深、浅筋膜间隙钝性分离，建立隧道，穿刺10 mmTrocar，CO2 气压为6 ～ 8 mmHg，置入腔镜，再于左、右乳晕上缘各做一个5mm 切口，置入Trocar。
用超
声刀分离皮下疏松结缔组织。
沿颈阔肌深面分离上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外缘。
切开
颈白线，沿甲状腺外科被膜游离一侧或两侧颈前肌群，并以4 号丝线经皮缝合悬吊，即可完全
显露甲状腺。
确定甲状腺肿块位置，超声刀凝闭切断甲状腺中静脉，显露喉返神经，切断甲状
腺下动静脉及峡部，用无损伤抓钳提起甲状腺，包膜内切断上极。
切除完成并取出标本，生理
盐水冲洗，可吸收线间断缝合颈白线。
经右侧Trocar 放入4 ～ 5 mm 的硅胶引流管至甲状腺
残腔，缝合切口。
胸骨切迹上入路会在颈部留下小疤痕；腋窝入路的手术疤痕虽可被上臂掩盖, 还可减少术
后颈部的不适感，但只适用单侧病变切除；而胸乳入路手术方法由于手术空间大、操作方便，
可适用于双侧手术,能进行甲状腺难度较大的手术，术后胸部瘢痕小，可被内衣掩盖。
所以，胸乳径路是比较理想的手术方式。
2 结论
传统的甲状腺手术需在颈前部留下一条6 ～ 8cm 长的手术疤痕，为了追求完美，内镜甲
状腺手术借助于图像辅助放大作用，通过使用超声刀防止出血，细长手术器械的远距离操作，
也使切口缩小化且隐蔽,达到了颈部无疤痕的效果。
腔镜技术仅仅改变了甲状腺手术的入路，其治疗原则与传统开放手术相同：在手术进行过程中，应致力于保护甲状旁腺与喉返神经的功能
完整。
临床上需遵循个体化原则，根据疾病的特点、患者的需求、手术者自身的能力，选择合
理的手术方式。
各入路都有优缺点，没有最好的手术入路，只有最合适的手术入路。
总之，腔
镜甲状腺手术技术日趋成熟，而且安全可行。