腔镜甲状腺切除术
腔镜下甲状腺切除术【手术室】 ppt课件
3 20ml注射器连接9号针头备好
4 浸湿一块碘伏纱布，留做擦拭镜头
5 正确传递用物，注意保护镜子
6 密切配合手术
7 手术结束后及时去除连接线，保护好镜 头
8 清洗器械 总结，使用腔镜器械要小心加细心，尤 其是镜头，在镜头打开和结束使用时， 都应该检查镜头的完好性
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巡回护士的配合： 1 术前一日访视病人，告知术前准备，评估病人的
5.切除肿块，留取标本
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组织胶水使用方法
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6.止血、冲洗、放置引流
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• 洗手护士的配合:
1 提前洗手拿好腔镜器械，与巡回护士清 点用物
2 配好肾上腺素（150ml盐水+0.5ml肾上腺 素）
7 护送病人回病房，正确交接班
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•甲状腺腔镜手术是对传统手术的一种革 新, 具有传统手术无法比拟的优点, 如伤 小, 恢复快, 住院时间短, 颈部无疤痕, 无 颈前皮肤感觉异常或消失, 无吞咽不适及颈 前皮肤紧缩感等。
虽然腔定,但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现
腔镜下甲状腺切除术
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甲状腺的相关知识 麻醉及手术体位 用物准备 手术主要步骤
洗手护士和巡回护士的配合
小结
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甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜 为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺 紧密相连，外层被膜又称甲状腺外 科被膜，较厚，与内层被膜借疏松 的纤维组织联接。两层被膜间的间 隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉 及甲状旁腺。手术分离甲状腺时， 应在此两层被膜之间进行。甲状腺 借外层被膜固定于气管和环状软骨 上；又借左、右两叶上极内侧的悬 韧带悬吊于环状软骨上。
腔镜下甲状腺切除术患者的护理要点及心得分析
腔镜下甲状腺切除术患者的护理要点及心得分析腔镜下甲状腺切除术是一种微创手术方法，通过腹腔镜或颈部腔镜，辅以特殊的仪器，切除甲状腺。
术后对患者的护理非常重要，以下是腔镜下甲状腺切除术患者护理的要点及心得分析。
要点：1. 术后观察：术后患者应该密切观察血压、心率、呼吸状况等生命体征，及时发现并处理术后并发症。
2. 切口护理：术后的切口应保持清洁，按医嘱更换敷料，观察切口有无红肿、渗液等异常。
3. 导尿护理：部分患者可能需要留置导尿管，护理人员应确保导尿管通畅，观察尿液量和性状，防止尿潴留。
4. 咳嗽护理：术后患者要避免剧烈咳嗽，因为咳嗽可能会引起手术创口裂开，护士应鼓励患者咳嗽时用纸巾等适当方式遮住口鼻。
5. 气管插管护理：部分患者术后可能会留置气管插管，护理人员应定期观察插管通畅情况，保持呼吸道畅通。
6. 饮食护理：术后患者应给予半流质饮食，避免高渗食物和过硬食物，防止切口裂开或伤口感染。
7. 活动护理：术后患者应早期进行肢体活动，但应避免剧烈运动，护理人员应帮助患者改变体位，防止压疮等并发症。
8. 心理护理：术后患者可能会出现焦虑、恐惧等心理症状，护理人员应给予关心和安慰，提供必要的心理支持。
心得分析：腔镜下甲状腺切除术是一种创伤小、恢复快的手术方法，但术后护理同样重要。
在实际工作中，我注意到以下几点心得。
对患者的观察要紧密。
术后患者身体状况不稳定，护理人员应密切观察患者的生命体征，及时发现并处理术后并发症。
切口护理要规范。
切口是患者术后恢复的重要环节，护理人员应根据医嘱定期更换敷料，观察切口情况，及时发现问题并处理。
与患者的沟通非常重要。
术后患者可能会出现各种心理症状，护理人员应向患者解释手术过程和恢复情况，给予必要的心理支持。
团队合作是关键。
腔镜下甲状腺切除术需要多个专业团队的配合，护理人员应与其他团队成员密切合作，共同为患者提供全面的护理服务。
腔镜下甲状腺切除术患者的护理要点包括术后观察、切口护理、导尿护理、咳嗽护理、气管插管护理、饮食护理、活动护理和心理护理等。
腔镜下甲状腺大部分切除术10例报告
颈部无疤痕， 胸前切 口未留有疤痕 。 所以腔镜甲状腺手术具有美
容效果。
３２ 手 术适 应 症 及 禁 忌症 ．
㈣
ｍ
腔镜 甲状腺手术尚处在发展阶段， 目前国内南方 城市开展较
检 为恶 性 应 立 即 中转 开放 手术 。
（０ ２ ｍ１ ， ３ －１０ ） 术后住院时间５ ３ ｄ ； 组患者未出现声音 ｄ（－７ ） 全 嘶哑、 呛咳等明显的术后并发症 ， 例出现不 同程度的颈部不适 仅２
等 紧迫 感 ， 于术 后 ６ 周 消失 ； －８ 皮下 瘀 血 ２ ， 例 术后 ２ 消失 。 周 ３ 讨 论
美 中青 年女 性 对 手 术 具 有畏 惧 心 理 ， 以接 受 。１９ 年 Ｇ ｇ ｅ 难 ９６ ａｎｒ
首次报道成功施行 第一例腔镜 甲状旁腺 手术， ９ ７ １ ９ 年Ｈｕ ｃ ｅ ｓｈ ｒ 等报道了首例 腔镜 甲状 腺叶切 除术 ， 腔镜 甲状腺手术逐渐 发展与 被接受。 镜甲状腺手术， 腔 目前主要有颈部途 径、 胸骨上窝途径、 胸壁 途径 及腋窝 途径 等 ，目前 国内较成 熟 的有胸 壁及 腋窝途
发症， 值得 临 床广 泛 开展 。 ３５ 腔 镜 甲状 腺切 除 术 不 足处 ．
３１ 腔镜甲状腺手术具有美容效果 ．
甲状 腺 病 是常 见病 及 多发 病 ， 其 以中青 年 女 性 多见 ， 尤 传统 的
甲状 腺手术需在颈前部 留下一条６ ｍ １ｃ ｃ ０ ｍ长的手术疤痕， 而颈 部和面部是人体的裸露部位， 因传统手术 留有瘢痕 ， 因此 ， 广大爱
当代医学
２ ０ 年３ ０９ 月第ｌ卷第９ ５ 期总第 １４ Ｃ ｎｅ ｏａ ｙ Ｍｅ ｉ ｎ ， ｒ ０９ Ｖ ］１ Ｎ ． Ｉ ｕ ｏ １４ ６期 ｏｔ ｍｐ ｒ ｒ ｄｃ ｅ Ｍａ ．２ ０ ， ｏ ．５ ｏ ９ ｓ ｅ Ｎ ．６ ｉ ｓ
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）甲状腺位于颈前，被气管前筋膜包裹固定在气管前方。
甲状腺分为左右两叶及其中间的峡部，左右两叶位于气管的两侧，峡部在气管的前方，相当于第2~4气管软骨，甲状腺呈H型，平均重量25克。
甲状腺又借左、右两叶上极内侧的悬韧带，悬吊于环状软骨上。
因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺解剖及颈部解剖1、甲状腺包膜。
2、甲状腺动、静脉。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、颈部解剖。
甲状腺手术适应症和禁忌症适应症1、单纯性甲状腺肿引起临床症状者。
2、青春期后单纯性甲状腺明显增大。
3、结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。
4、甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。
5、较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。
禁忌症1、青少年症状较轻者。
2、年老体弱，有重要脏器功能不全，不能耐受手术。
甲状腺解剖概要1、甲状腺。
2、甲状腺血管。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、甲状旁腺。
（图源：太帅图库）（图源：太帅图库）甲状腺次全切除术适应证1、原发性甲状腺机能亢进。
2、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进。
3、结节性甲状腺肿双叶多发结节。
4、多发性甲状腺腺瘤。
手术及注意事项1、麻醉：全麻气管插管。
2、术式：甲状腺次全切除术。
3、切除腺体的量：保留10克。
4、操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
术前准备1、术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等。
2、加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。
腔镜甲状腺切除术和开放性甲状腺切除术治疗结节性甲状腺肿的优劣差异分析
腔镜甲状腺切除术和开放性甲状腺切除术治疗结节性甲状腺肿的优劣差异分析腔镜甲状腺切除术和开放性甲状腺切除术是治疗结节性甲状腺肿的两种常见手术方法。
这两种手术方法各有优劣，对于患者来说选取哪种手术方式是一个比较重要的决定。
本文将从手术创伤、并发症、恢复时间、美容效果等方面对这两种手术方式进行详细的分析比较，以帮助患者更好地选择适合自己的手术方式。
一、手术创伤腔镜甲状腺切除术采用微创手术技术，通常只需要在患者的腋窝或腹股沟处做一个2-3厘米的小切口，再通过该切口引入腔镜及手术器械进行操作，整个手术过程不需要在颈部切口。
而开放性甲状腺切除术通常需要在颈部做一个较大的切口，手术创伤较大。
从手术创伤角度来看，腔镜甲状腺切除术具有明显的优势。
二、并发症腔镜甲状腺切除术的创伤小、出血少、视野清晰、操作精细，因此术后并发症较少。
而开放性甲状腺切除术由于手术创口较大、出血量较多，因此术后并发症的发生率相对较高。
尤其是颈部淋巴漏和声带损伤等并发症，对患者的生活质量及恢复造成了不小的影响。
三、恢复时间腔镜甲状腺切除术创伤小，患者术后疼痛轻，通常术后24小时即可进食及下床活动，术后2-3天即可出院，术后恢复周期较短。
而开放性甲状腺切除术创伤较大，患者术后疼痛较剧烈，通常需在院内观察数天，术后恢复周期较长。
腔镜甲状腺切除术在患者的康复过程中具有明显的优势。
四、美容效果腔镜甲状腺切除术由于手术创口较小，术后几乎无明显瘢痕，美容效果较好。
而开放性甲状腺切除术的手术创口在颈部，术后常常留下较为明显的瘢痕，美容效果较差。
对于追求美观的患者来说，腔镜甲状腺切除术更具有吸引力。
腔镜甲状腺切除术相对于开放性甲状腺切除术在手术创伤、并发症、恢复时间、美容效果等方面都具有明显的优势。
但同时也需要指出，腔镜甲状腺切除术需要较高的技术水平和经验，适用范围相对较窄，且无法适用于所有类型的甲状腺疾病。
在选择手术方式时，患者应该根据自身的疾病情况、医生的建议以及自身的意愿做出合理的选择。
腔镜下甲状腺手术研究进展
腔镜下甲状腺手术研究进展关键词腔镜甲状腺切除术1996年美国Gagner首先把内镜技术引入颈部外科,成功完成了首例内镜甲状旁腺部分切除[1]。
1997年意大利Huscher[2]在颈部置入3个套管针充气人工形成操作空间,首次实施腔镜甲状腺手术。
国内学者仇明[3]率先在国内开展了腔镜甲状腺手术。
随着经验的积累及高科技器械的发展,手术空间的建立及止血问题得以解决,腔镜甲状腺手术日趋完善,腔镜甲状腺切除术并发症逐渐减少,手术适应证逐渐扩大。
现对腔镜甲状腺手术(ET)的现状作一综述。
设备要求腔镜甲状腺切除术是腹腔镜技术的拓展,所必需的设备包括:腔镜系统、电视摄像系统、冷光源系统、全自动二氧化碳气腹机系统或悬吊系统、超声刀系统和腔镜手术器械等。
术式及其评价内镜辅助甲状腺手术:该术式的平均手术时间虽略延长,但具有术后痛苦少、恢复快的优点。
国内朱江帆等[4]完成72例内镜辅助甲状腺切除术,仅1例喉返神经暂时性麻痹,术后病人对美容效果较为满意。
但该术式颈部仍可留有小瘢痕,尚不能实现真正的美容效果。
完全内镜甲状腺切手术:全内镜甲状腺切手术(TET),有3条手术径路。
①乳晕径路[5]:优点:避免颈部手术瘢痕,将其转移到被衣服遮挡的低位胸部,美容效果很好。
缺点:有学者认为该术式不应列入微创手术,而应该属于美容手术。
其次,乳沟处仍留有小瘢痕或易形成瘢痕疙瘩。
②腋窝径路:此术式切口隐蔽,美容效果最为突出。
缺点是径路较远,手术时间长,处理对侧甲状腺较困难。
③腋窝乳晕径路:该术式吸取了乳晕径路与腋窝径路的优点,既有较大的操作空间又有极其隐蔽的切口。
缺点为手术分离范围较大,手术时间较长。
安置体位韦日贵等[6]介绍了腔镜下甲状腺瘤切除术,采用“人”字体位,即病人下移,会阴部位于床2/3下缘5cm,双下肢外展90°,术者站立于两腿患者之间,便于操作,不易疲劳。
在摆放体位时,患者膝关节、踝关节处加海绵垫固定,防止关节过度疲劳。
腔镜下甲状腺切除术患者的护理要点及心得分析
腔镜下甲状腺切除术患者的护理要点及心得分析腔镜下甲状腺切除术是一种微创手术，通过腔镜技术进行手术，能减少手术创伤，减少术后疼痛，恢复快。
在进行腔镜下甲状腺切除术后，患者需要接受一定的护理，以便更快地康复。
本文将对腔镜下甲状腺切除术患者的护理要点及心得进行分析。
一、术后护理要点1. 观察术后患者的生命体征，包括呼吸、脉搏、血压等。
特别要注意是否有出现出血、感染等情况，及时发现并处理。
2. 定期更换伤口敷料，保持伤口的清洁和干燥。
同时观察伤口是否有红肿、渗液等情况，及时处理并进行消炎处理。
3. 给予患者适当的镇痛药物，缓解患者的疼痛感。
4. 饮食护理：术后患者要遵医嘱保持低盐低碘饮食，吃易于消化的清淡食物，并且多食用含有丰富蛋白质和维生素的食物，有助于伤口愈合。
5. 心理护理：在术后回家后，要对患者进行心理疏导，消除患者的恐惧和焦虑情绪，让患者放松心情，有利于康复。
6. 定期复诊：术后两周到一个月要进行定期复诊，检查伤口愈合情况，并根据医生的建议进行后续的治疗。
二、护理心得分析1. 术后护理要有耐心，遇到患者不适时，要及时安慰和疏导，千万不要轻易发脾气，因为患者的情绪波动对身体的恢复也会有一定的影响。
2. 护理要有细心，术后伤口需要经常观察，一旦发现异常情况要及时处理，不可掉以轻心。
3. 护理要有责任感，要认真完成医生交代的护理工作，包括定期更换伤口敷料、给予镇痛药物、引导患者的饮食护理等。
4. 护理要有团队精神，医护人员要互相配合，协同工作，共同为患者康复尽一份力。
5. 护理要有爱心，患者在术后需要经历一段恢复期，医护人员要用爱心对待患者，给予他们更多的关爱，帮助他们更快地康复。
腔镜下甲状腺切除术是一种微创手术，对患者的康复有很多好处，但是在术后的护理工作也很重要。
医护人员要具备一定的护理经验和技能，细心、耐心、负责任地对待患者，让他们在微创手术后能更快地康复。
腔镜下甲状腺切除风险应急预案及流程
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腔镜甲状腺切除术王存川 吴东波 (暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科 广州 510632) 甲状腺疾病多发于青年女性.对她们来说,美好的容貌很重要,而传统的甲状腺切除术会在颈部留下6～8cm长的手术疤痕,这自杀式的长伤疤会给患者造成强大的心理压力.因此,如何缩小手术切口和把手术切口转移到更隐蔽的部位,一直是甲状腺外科学者苦苦思索的问题.有作者[1]在颈部做一3.0～4.5cm的横行切口,离断颈前肌行“微创的开放甲状腺切除术”,但其美容效果仍难令人满意.随着腹腔镜外科技术广泛而深入的发展,不少学者开始探索如何把腔镜外科技术运用于甲状腺的外科手术中.但这并不是一件容易的事情.甲状腺血管丰富,每叶有两条动脉和三条静脉,解剖结构精细复杂,与喉返神经、喉上神经、甲状旁腺和气管密切联系,而且不象胸腹腔脏器有天然的腔隙作为手术空间.所以,要进行腔镜甲状腺手术,必须考虑两点[2]:一是如何建立一个舒适的手术空间,最大限度地减少颈部重要结构的损伤;二是怎样控制出血,以产生一个无血而清晰的手术野.在G agner[3]于1996年成功进行了首例腔镜甲状旁腺部分切除术之后,Hüscher[4]于1997年首先报道腔镜甲状腺腺叶切除术,并取得了满意的美容效果.目前,腔镜甲状腺手术还处在其发展的初级阶段.1 关于使用C O2建立和维持手术空间的问题建立和维持手术空间有两种方法,即C O2充气法和颈部皮瓣提起法.在腹腔镜手术,腹腔内灌注C O2时腹膜可以吸收部分C O2,但实际上也对C O2的吸收起着限制作用,当颈部灌注C O2时,这自然解剖屏障消失,在颈部粗糙的组织面中C O2更容易吸收,所以腔镜甲状腺手术很容易发生呼吸性酸中毒或高碳酸血症[23].颈部大血管的损伤还会引起C O2气体栓塞.颈部手术时C O2灌注的另一问题是颈静脉的生理压力是10mmHg,因此当颈部操作空间压力超过10mmHg时,可能会影响颈静脉回流,导致颅内压增高.C O2灌注对颅内压及血流动力学的研究[5,6]表明:低压灌注(10mmHg)PaC O2轻度升高但无意义,未发现酸中毒,亦无明显血流动力学改变和异常颅内压增高;当颈部C O2灌注压力为15mmHg时,颅内压明显增高,平均动脉压轻度增高,同时发现PaC O2升高和血液pH值降低;当颈部C O2灌注压力为20 mmHg时,出现严重的高碳酸血症、呼吸性酸中毒,平均动脉压明显下降,中心静脉压亦明显升高.一般来说,颈部皮瓣下压力在10mmHg以下是安全的,高于10mmhg的压力要尽量少使用,避免使用高于15 mmhg的压力.2 建立手术操作空间的途径建立手术操作空间大体上有两种途径,即颈部、胸部途径.2.1 颈部途径.目前见报道的颈部途径有上颈部途径、颈部充气法途径和胸骨上窝途径.(1)上颈部途径[7].于上颈部皮肤皱折处做一2. 5～3.0cm的横行切口,钝性分离颈阔肌下间隙,把胸锁乳突肌前缘从胸骨舌骨肌上分开,有时需切断肩胛舌骨肌,手术空间由两个传统拉钩产生.它的优点是:不需要C O2或外部特殊悬吊装置来维持操作空间,微创,手术时间相对短,容易到达甲状腺上极.(2)颈部充气法途径[23].于胸骨切迹上做一0.5 cm的切口,打开颈筋膜,切口周围做一荷包缝合,置入5mm套管,注入C O2,维持在12mmHg的压力,一旦建立适当的操作空间,压力降为8～10mmHg,用5mm外径00腔镜沿同侧胸锁乳突肌中段前沿的无血管间隙,推开其中的疏松组织,换成5mm外径300腔镜,直视下置入一2mm套管于颈中线,一2mm套管于同侧胸锁乳突肌中部,于其上方沿胸锁乳突肌前缘皮肤皱折处置入10mm套管,手术结束时标本从此切口取出.此技术分离面小,创伤小,C O2气体引起的并发症也较少.(3)胸骨上窝途径.意大利Bellantone[8]于1999年首先介绍此技术,亦称VAET(video-assisted endo2 scopic thyroidectomy)[9]及MI VAT(minimally invasive video-assisted thyroidectomy)[10].根据肿瘤的大小,于胸骨上窝上2.0cm做一1.5～2.0cm的横行切口,分离颈阔肌下间隙到达甲状腺平面,纵向切开颈白线3.0cm,操作空间由2～3个小拉钩牵拉维持.此途径不需要C O2建立和维持手术空间;手术步骤与传统开放手术基本一致,所以与其它腔镜甲状腺手术相比,更少技术上的要求和时间上的消耗;由于切口挨近目标,甲状腺的窥视、切除和取出较容易;不需要分离皮瓣和切断任何肌肉.颈部途径的腔镜甲状腺手术仅在颈部留下2～3cm的不显疤痕,它的美容效果明显优于传统的甲状腺手术.但对于某些人,就算是颈部的小疤痕,她们也感到极不满意.于是,部分学者把手术切口转移到隐蔽的胸部.2.2 胸部途径.目前见报道的胸部途径主要有锁骨543现代临床医学生物工程学杂志 2002年第8卷第5期下途径、腋窝途径和乳房途径.(1)锁骨下途径.日本的Shimizu[11]于1999年首先介绍此技术,称之为VANS(Video-Assisted Neck Surgery).此技术在颈部基本不留手术疤痕,胸部小疤痕亦在上衣的掩盖之下,美容效果很理想,同时,工作空间通过悬吊装置来维持,完全避免了由C O2气体引起的并发症.手术方法:根据肿瘤的大小,于病灶侧锁骨下作一约1.5cm的切口,主要为超声刀所用,另外再做两个0.5cm的切口,一个位于对侧锁骨下相似的位置,一个位于病灶侧的颈侧,供5mm抓钳和腔镜通过,但手术器械可依手术的不同阶段而调换位置.充分分离颈阔肌下间隙后,把两条1.5cm直径的K irschner钢丝水平穿过颈前部颈阔肌下间隙,并把它们提升固定于L形的杆上,建立起帐篷样工作空间.日本的K itano H[12]于2002年介绍了类似的技术:于锁骨下方胸骨线水平作一1.0cm的切口,置入12cm Trocar,作腔镜通道用,此切口可被内衣掩盖;于两侧腋窝再各做一切口,置入12cm Trocar,供腔镜和操作器械使用,手术空间通过悬吊器械提升皮肤来建立.此类技术的缺点是需要多个切口,切口位置离目标遥远,胸部皮下间隙和颈部阔肌下间隙需要大范围的分离,胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌也要求被横断,而且耗时间.(2)腋窝途径.日本的Ikeda y[13,22]于2000年首先介绍此种技术.此途径在颈部和胸部不留手术疤痕,腋窝部的小疤痕可以被自然姿势下的上臂完全覆盖,同时,由于操作空间小,手术可以在低于4mmhg的C O2输入压力下完成,故高碳酸血症、呼吸性酸中毒、皮下气肿、空气栓塞和颈部感觉麻木等并发症较少发生.手术方法:悬挂病灶侧上臂,暴露腋窝,于其上作一3cm切口,先用手指,然后用Vein Harvest,沿胸大肌表层分离颈阔肌下间隙,置入12cm Trocar,荷包缝合切口,输入C O2至4mmHg,通过Trocar放入一软式腔镜.然后在腔镜的引导下,于此切口的下方置入另外2个Trocar,加用腔镜剪分离扩大前胸部及颈部的间隙,建立操作空间.它的缺点是耗时间,处理对侧的甲状腺和甲状旁腺较困难,尤其是处理对侧甲状腺的上极和上甲状旁腺.(3)乳房途径.由日本的Ohgami M[14]于2000年2月首先报道.此技术可以同时处理双侧甲状腺病灶,美容效果亦较佳,颈部无切口,胸部手术疤痕微小,部位隐蔽,可被内衣掩盖.手术方法:在两乳头之间作一1.5cm的切口至皮下层,钝器分离前胸部的皮下间隙,荷包缝合切口,输入C O2至6mmHg,于左右乳晕上缘分别作一0.5cm的切口,置入Trocar,用超声刀分离胸部皮下间隙和颈阔肌下间隙,建立操作空间,然后切开颈白线,横断病灶侧颈前肌群,暴露甲状腺.乳房途径亦具有锁骨下切口途径的缺点,且需要C O2建立和维持手术空间.各种途径都有其各自的优缺点,胸部途径美容效果佳,但创伤大;颈部途径创伤小,但美容效果稍逊.3 腔镜甲状腺手术要点3.1 仰卧位,颈部稍微伸展,头部略向健侧偏转,并在颈部术区作出解剖标记.3.2 取气管内插管全麻.3.3 甲状腺的切除.分四个步骤[10]:(1)建立手术空间;(2)结扎甲状腺主要血管;(3)直视分辨喉返神经和甲状旁腺并避免损伤;(4)切除甲状腺,标本袋取出标本.一般主张首先结扎甲状腺中静脉,以便于处理腺体的上下极,预防血管出血.如果在颈外用丝线缝吊腺体,可以减少手术难度.由于腔镜的放大作用,喉返神经和甲状旁腺很容易看到,有报道[15]术中分辨出喉神经的比率高达94.8%.如果术中止血确切,术后并不需要放置引流管.腔镜甲状腺切除术对超声刀有很高的依赖性,可以说,超声刀是腔镜甲状腺切除术的基本设备.由于出色的止血效果,应用超声刀切断甲状腺血管和峡部不需要额外的缝合或结扎[9,25],所以超声刀可以缩短手术时间.最重要的是,超声刀不产生电流,对神经和甲状旁腺不产生热损害[9].电刀并不适用于腔镜甲状腺手术,因为它产生电流,对神经和甲状旁腺会产生热损害,而且电刀会产生烟气和使镜头起雾,增加手术的难度.中转开放手术的主要原因[10,15,16]有:1.血管出血;2.术中冰冻切片检查为癌而需要甲状腺全切除.出血是中转开放手术的重要原因,多篇文章报道腔镜甲状腺切除中转开放手术均是因为出血,中转率最高的为10.7%(3/28)[15].4 腔镜甲状腺切除术的适应症和禁忌症意大利的Miccoli[10]于1998年～2000年完成了67例腔镜甲状腺切除术,对腔镜甲状腺手术的适应症和禁忌症有一定的体会.他认为定义腔镜甲状腺切除术的适应症至关重要,因为它的安全性和可行性依赖于严格而准确的病历选择.他强调,只有一小部分病人适合做腔镜甲状腺切除术,至少目前是这样.他的手术适应症包括:(1)甲状腺单结节最大直径<3cm;(2)估计甲状腺容积<20m L;(3)良性或低级的滤泡性病损;(4)低度恶性的乳头状腺癌.绝对禁忌症:(1)有颈部手术史;(2)大的甲状腺肿;(3)有局部侵犯的癌肿;(4)有淋巴结转移的恶性肿瘤.他把颈部有放疗史,甲亢(G rave’s病或高功能腺瘤),甲状腺炎列为相对禁忌症.对于手术适应症中肿瘤最大直径的问题,目前643Journal of M odern Clinical Medical Bioengineering 2002,V ol.8,N o.5诸多文章报道均超过3cm.台湾的T a-Sen Y eh[9]完成的16例腔镜甲状腺切除术中肿瘤大小为3.5cm ～8.0cm(平均5.8cm).一般来说,实质性结节最大直径最好不超过5cm,因为颈部操作空间小,肿瘤太大手术切除有技术上的困难,而且大标本从小切口取出也是一个问题.如果是囊性结节,由于可以抽液减压,直径可以超过5cm,甚至直径8cm的肿瘤也可顺利切下.对于恶性肿瘤是否适用于腔镜甲状腺手术的问题,目前争议很大.T a-Sen Y eh[9]主张,在腔镜甲状腺切除术发展成熟到有足够的信心清除沿颈动脉分布的淋巴结之前,不宜应用于处理恶性肿瘤.他的原则是:术前细针穿刺活检确诊为甲状腺癌,应用开放的甲状腺切除术;术前诊断为低度恶性的滤泡性肿瘤,他进行腔镜下病灶侧甲状腺腺叶切除术,术中快速冰冻切片检查,如结果为恶性肿瘤,则延长原切口,行开放的甲状腺切除术.但目前已有不少学者大胆应用腔镜技术进行甲状腺癌的手术.Miccoli[10]完成了12例无淋巴结转移的低度恶性乳头状腺癌(T1)的腔镜甲状腺切除术,术后甲状腺球蛋白的测定和全身碘扫描的随访和传统开放手术相比较,其结果令人振奋,但他认为,要称此手术方法符合肿瘤学原则,还需要更长时间的随访,他也不主张把此外科方法应用于低度恶性的小的乳头状腺癌以外的恶性肿瘤.少数学者[11,17]甚至尝试应用腔镜技术进行颈部淋巴结清扫.Bellantone[17]完成了6例乳头状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结切除术.对于G rave’s病的腔镜甲状腺大部分切除术,目前有多篇文章报道[12,18],但手术时间长,并发症相对多.日本的Y amam oto[18]进行12例G rave’s病的甲状腺大部分切除术,平均手术时间为259.8min,甲状旁腺功能减退和喉返神经麻痹各见1例.5 腔镜甲状腺切除术的并发症目前见报道[10,17-20,24]的并发症主要有血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤、伤口感染以及与C O2灌注有关的高碳酸血症和术后颈部皮下气肿.血管出血也是中转开放手术主要原因之一.熟悉甲状腺的解剖结构、病理以及熟练的腔镜操作技术是避免严重并发症的基础,同时要有开放甲状腺切除术的经验.6 腔镜甲状腺切除术存在的问题甲状腺手术有美容的内在要求,而腔镜技术正是以美容、微创为其特性,所以,随着腔镜技术的深入发展,腔镜技术应用于甲状腺手术是必然的.但是,要进行腔镜甲状腺手术,它必须是安全的,而且必须达到同传统开放手术一样的治疗效果[7].实践证明,腔镜甲状腺切除术技术上安全可行,与传统甲状腺手术相比,它美容效果好,术后疼痛轻,住院时间短[21].目前,腔镜甲状腺切除术还存在着一些问题.与腹部腔镜手术一样,腔镜甲状腺手术亦丧失了术者对目标器官的直接触诊,由此可能漏切甲状腺小结节及误切解剖部位不典型的甲状旁腺.术中超可以代替部分手的触诊功能.使用C O2充气法会有C O2持续吸收引起的呼吸性酸中毒、高碳酸血症等并发症的潜在危险.C O2的低灌注(6～10mmHg)、限制C O2的灌注时间或颈部皮瓣提起建立手术空间可以预防这些并发症的发生[23].腔镜甲状腺切除术时间较长,Ikeday[13]报告19例的平均手术时间为212min (腋窝途径);我们以乳房途径完成25例腔镜甲状腺手术,平均手术时间为146min(26),Miccoli[10]通过胸骨上窝途径完成67例腔镜甲状腺手术,他的手术时间甲状腺腺叶切除为35min～120min(平均73. 6min),甲状腺全切除为70min～130min(平均109. 6min),与传统手术相似.随着腔镜甲状腺手术技术的成熟和专用器械的开发,手术时间必然会逐渐缩短.现发展阶段的腔镜甲状腺手术美容效果突出,但微创效果不明显,特别是胸部途径似乎比传统开放手术创伤更大.由此带来的问题是腔镜甲状腺手术对免疫功能的抑制作用是否跟腹部腔镜手术一样也是轻微的?如果术后没有免疫抑制现象,有利于机体抵御术中脱落入血的癌细胞,并利于抵制术后肿瘤复发、转移,这对腔镜甲状腺癌手术有非常的意义.腔镜甲状腺手术的基础研究很少,目前尚未发现有关腔镜甲状腺手术免疫方面的文章.手术适应症的争议和分歧很大.对于手术适应症的标准,我们应持具体和发展的观点,应根据术者的技术水平、器械设备的条件和病人的自身情况等具体情况来确定,而且腔镜甲状腺外科技术在不断发展,手术适应症的范围也会不断扩宽.743现代临床医学生物工程学杂志 2002年第8卷第5期。