病历质控制度
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。
一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。
主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。
五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。
三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。
病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。
因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。
二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。
具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。
三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。
（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。
（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。
2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。
（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。
（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。
3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。
（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。
（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。
4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。
（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。
（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。
四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。
病历质控工作制度
病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。
第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。
第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。
第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。
病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。
第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。
病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。
第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。
病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。
第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。
（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。
（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。
第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。
（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
病历三级质控制度
病历三级质控制度病历作为医疗服务活动的重要组成部分，对于医疗质量的评估和改进具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历质控制度。
一、病历质控的背景和意义病历是医疗机构为每位患者建立的记录，它包含了患者的身体状况、诊断结果、治疗方案等重要信息。
病历质量的高低直接影响到医疗服务的质量和安全。
建立病历质控制度可以帮助医疗机构发现和解决病历存在的问题，提高医疗服务的质量水平。
二、病历质控的三级制度为了有效管理和控制病历的质量，医疗机构可以建立三级病历质控制度。
分别是：1. 第一级控制：基础质控基础质控是对病历的基本要素进行质量把控，包括病历的合法性、完整性、规范性和可读性。
医疗机构可以通过制定相关的标准和规范，加强对医务人员的培训和监督，确保病历的基本要素符合规范要求。
2. 第二级控制：专业质控专业质控是对病历中的诊断与治疗方案进行质量评估。
医疗机构可以制定专业指引和临床路径，明确各科室的诊疗标准和规范，提高医务人员的临床素养和技术水平，减少病历中的错误和疏漏。
3. 第三级控制：综合质控综合质控是对病历质量进行系统性的评估和改进。
医疗机构可以建立病历质量监测系统，定期抽查病历，并进行评分和分析。
同时，医务人员可以通过组织临床讨论、病例研讨会等形式，相互学习和分享经验，提高病历质量和医疗水平。
三、病历质控的具体操作为了落实病历质控制度，医疗机构可以采取以下措施：1. 加强培训和教育医务人员需要接受病历质量管理的培训，了解病历质控的要求和标准。
此外，医疗机构可以定期组织病历质控知识的考核，并对考核结果进行公示和奖惩。
2. 建立病历审核制度医疗机构应该设立专门的病历审核岗位，负责对所有病历进行审核和评估。
审核人员应该具备相关的专业知识和经验，确保病历的准确性和规范性。
3. 提供技术支持和工具医疗机构可以引进病历质控管理软件，提供模板和规范，帮助医务人员编写规范的病历。
同时，医疗机构还可以建立病历质控工作小组，定期组织会议，解决病历质量管理过程中的问题和难题。
制定病历书写质控管理制度
制定病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度是医疗机构为了规范和提高病历书写质量而制定的一项管理制度。
下面是一个制定病历书写质控管理制度的参考框架：
1. 目的和范围：
- 确定病历书写质量管理的目标和范围；
- 明确适用的医疗部门和人员。
2. 质控标准：
- 确定病历书写的基本要求和规范，如规范书写格式、内容
要求等；
- 明确各种病历文书的书写规范；
- 强调病历书写的准确性、完整性、规范性和可读性。
3. 质控流程：
- 明确病历书写质控的全过程管理流程，包括病历书写、校
对和审核等环节；
- 制定病历书写的时间节点和质控工作的责任分工；
- 确定异常情况的处理机制。
4. 质控措施：
- 建立病历书写的质控检查机制，例如随机抽查、定期检查等；
- 组织开展书写质量培训和考试，提高医务人员的书写技能； - 设立病历书写质量奖惩机制，激励医务人员提高书写质量； - 引入信息化管理系统，提供书写规范和自动质检功能。
5. 质控评估与改进：
- 设立病历书写质量指标，定期进行绩效评估；
- 分析评估结果，发现问题和不足；
- 开展改进措施，解决书写问题和提高书写质量。
6. 监督与督促：
- 设立病历书写质量管理部门或岗位，负责质控工作；
- 加强对医务人员的督促和监督，确保病历书写质量的稳定提高；
- 定期交流经验，分享好的实践和案例。
以上是一个制定病历书写质控管理制度的大致框架，具体制度的制定还需根据医疗机构的实际情况进行调整和完善。
病历质控制度
病历质控制度病历质控在医疗机构中扮演着重要的角色，对保障医疗质量、减少医疗纠纷、提高医疗服务水平具有至关重要的作用。
病历质控制度是一套旨在规范病历记录、提高病历质量的管理制度，它涉及到医生、护士、医疗管理人员等多个环节。
本文将介绍病历质控制度的重要性、组成要素以及实施过程。
一、病历质控制度的重要性1. 提升医疗质量：病历是医疗活动的记录形式，是医生和患者交流沟通的纽带。
通过病历质控制度的实施，可以规范病历的记录方式和内容，保证病历记录的真实、准确和完整，从而提升医疗质量。
2. 减少医疗纠纷：病历质控制度的实施可以有效地减少医疗纠纷的发生。
通过规范病历的记载，避免病历中的模糊、矛盾等问题，减少患者和医生之间的误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的发生。
3. 加强医疗信息管理：病历是医疗信息的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等重要内容。
通过病历质控制度的实施，可以加强对医疗信息的管理和保护，避免信息泄露和滥用。
二、病历质控制度的组成要素病历质控制度是由多个组成要素构成的，下面将介绍几个主要的组成要素。
1. 病历质量评估指标：通过制订明确的评估指标，可以对病历质量进行量化评估。
评估指标可以包括病历完整性、准确性、规范性等方面的要求，通过评估指标来判断病历的质量。
2. 病历质控人员：病历质控需要有专门的人员负责执行和监督。
医疗机构可以设立病历质控科室或委派相关人员来完成病历质控工作，确保病历质控制度的有效实施。
3. 病历质控流程：病历质控需要有明确的流程和步骤。
包括病历的审核与复核、问题反馈与整改、病历质量评估与考核等环节。
通过明确的流程，可以保证病历质控工作的有序进行。
4. 病历质控工具：病历质控工具是病历质控的重要手段之一。
可以通过电子病历系统、病历模板等工具来辅助质控工作，提高病历质量。
三、病历质控制度的实施过程1. 制定病历质控制度：医疗机构应根据自身的情况和需求，制定适合自己的病历质控制度。
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病历质量控制制度
为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任
1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二
级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，
并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容
的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，
作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返
回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实
施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点
1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成
入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；
2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质
控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病
历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语
使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖
手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级
医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含
医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范
（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》要求填写。
9、ICD编码。
疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码
统一使用ICD-9-CM-3。
联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。
10、术后应在24小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录
相吻合。
病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。
医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。
11、其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。
12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病
历运行期间不得提供给患方复印、查阅。
病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。
病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。
三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院实
际统一为：
纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。
页面设置：
采用对页边距
上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm
左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。
字体
中文字体：宋体。
英文字体：Times New Roman。
颜色：黑色。
字号：病历内容使用五号字；
项目标题使用五号字加重。
四、奖惩措施
1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人200
元，丙级病历每份处罚责任人300元。
检查标准参照《四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项》、《四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项》。
此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。
2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本
年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。
3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，
零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。
4、。