肺部奴卡菌感染伴有肋骨骨质破坏1例并文献复习
免疫功能正常宿主的重症肺奴卡菌病一例并文献复习_
㊃论 著㊃免疫功能正常宿主的重症肺奴卡菌病一例并文献复习陈旭昕1 胥颉2 孟激光1 韩志海11中国人民解放军总医院第六医学中心呼吸与危重症医学科,北京100048;2大庆市杜尔伯特蒙古族自治县中医医院内科166200通信作者:韩志海,E m a i l h a n z h i h a i @s o h u c o mʌ摘要ɔ 目的 分析1例免疫正常者重症肺奴卡菌病临床特点,并进行文献复习,以提高对此类疾病的认识㊂方法 回顾性分析1例重症肺奴卡菌患者临床资料,结合文献,对肺奴卡菌并临床特点进行总结㊂结果 43岁女性,无免疫受抑㊂发热㊁咳嗽为主要症状,胸部C T示左肺下叶大片实变,实验室检查结果显示Ⅰ型呼吸衰竭,白细胞数增高,病情进展快,为维持血氧浓度行机械通气,三代头孢及莫西沙星抗感染无效,后细菌培养结果示星形奴卡菌,予以复方磺胺甲噁唑加亚胺培南西司他丁㊁利奈唑胺及阿米卡星联合治疗,患者状况逐渐好转㊂结论 免疫力正常宿主的重症肺奴卡菌病临床相对少见,临床表现及影像学无特异性,确诊依靠病原学,临床易误诊㊂治疗以磺胺类药物为主的联合治疗㊂ʌ关键词ɔ 肺炎;奴卡菌;肺奴卡菌病基金项目:国家自然科学基金(81300050);北京市自然科学基金(7182163);海军总医院创新培育基金(C X P Y 201417)D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 01 003S e v e r e p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s i na n i m m u n o c o m p e t e n t p a t i e n t a c a s e r e po r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w C h e nX u x i n 1 X uJ i e 2 M e n g J i g u a n g 1 H a nZ h i h a i 11D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n d C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e t h eS i x t h M e d i c a lC e n t e ro f Ch i n e s e P e o p l e 'sL i b e r a t i o n A r m y G e n e r a l H o s p i t a l B e i j i n g 100048 C h i n a 2D e p a r t m e n to f In t e r n a l M e d i c i n e C h i n e s e M e d i c i n e H o s p i t a lo f D u E r B o T e M o n g g o l N a t i o n a l i t y A u t o n o m o u sC o u n t y D a q i n g 166200 C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r H a nZ h i h a i E m a i l h a n z h i h a i @s o h u c o m ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T oe x p l o r e t h ec l i n i c a l a n dr a d i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c sa n d l a b o r a t o r y d i a g n o s i sof p u l m o n a r y N o c a r d i o s i sf o ri m p r o v i ng th er e c o g ni t i o na n d d i a g n o s i so f p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s M e t h o d s T h ec l i n i c a lf e a t u r e r a d i o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c s l a b o r a t o r y d i a gn o s i sa n d t r e a t m e n tw e r er e p o r t e di no n ec a s eo f p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s w i t hr e v i e w o fr e l a t e dl i t e r a t u r e R e s u l t s A43-y e a r -o l dw o m a nw i t h a c o m p e t e n t i mm u n e f u n c t i o nw a s r e f e r r e d t ou s f o r e v a l u a t i o n o f c o u g h f e v e r a n da b n o r m a l c h e s t s h a d o wi n l o w e r l o b eo f l e f t l u n g T h e l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n s h o w e d I t y p e r e s p i r a t o r y f a i l u r e a n d i n c r e a s e d l e u c o c y t e c o u n t T h e p a t i e n t 's c o n d i t i o n s p r o g r e s s e d r a p i d l y a n d t h e i n v a s i v em e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nw a su s e d t om a i n t a i no x y ge n a t i o n T h e c ef o t a x i m e s u l b a c t a m w i t h m o x i f l o x a c i n w a si n e f f e c t i v e A c c o r d i ng t o th e r e s u l t o f b a c t e ri a c u l t u r e t h e s u l f a m e t h o x a z o l ec o m b i n e d w i t hi m i p e n e m -c i l a s t i n l i n e z o l i da n da m i k a c i n w e r e g i v e n T h e n t h e p a t i e n t 's c o n d i t i o n s i m p r o v e d g r a d u a l l y C o n c l u s i o n s S e v e r e p u l m o n a r y No c a r d i o s i s i s n o t c o mm o n i n t h e i mm u n o c o m p e t e n t p a t i e n t P u l m o n a r y N o c a r d i o s i s i sw i t h o u t s p e c i f i c c l i n i c a l a n d r a d i o l o g i c a l f e a t u r ea n d i s d i f f i c u l tt o d i a g n o s e T h e d e f i n i t e d i a g n o s i s c a n b e p r o v i d e d b y b a c t e r i o l o g y e x a m i n a t i o n M e d i c a t i o n s s u c ha s s u l f a m e t h o x a z o l em a y b e r e qu i r e d ʌK e y wo r d s ɔ P n e u m o n i a N o c a r d i a P u l m o n a r y n o c a r d i o s i s F u n d p r o gr a m N a t i o n a l N a t u r a lS c i e n c e F o u n d a t i o n o f C h i n a 81300050 B e i j i n g N a t u r a l ㊃31㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2019,V o l .39,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.S c i e n c eF o u n d a t i o n7182163I n n o v a t i v eC u l t i v a t i o nF o u n d a t i o n o fN a v y G e n e r a lH o s p i t a l o f P L AC X P Y201417D O I103760c m a j i s s n1673-436X 201901003奴卡菌,亦称为诺卡菌,广泛存在于自然界中,属原核细菌界㊁厚壁细菌门㊁真细菌纲㊁放线菌科[1]㊂已知的奴卡菌约30多种,引起人感染的多为星形㊁巴西及豚鼠奴卡菌㊂依据感染部位又分为肺奴卡菌病㊁播散性奴卡菌病和皮肤奴卡菌病3种[1]㊂该病原体的宿主多为免疫力低下患者,包括晚期肿瘤㊁长期应用皮质类激素㊁免疫抑制剂㊁器官移植㊁糖尿病和广谱抗生素的使用等均为易患因素[1]㊂免疫力正常者感染奴卡菌较少见㊂中国人民解放军总医院第六医学中心2014年3月收治了1例免疫力正常宿主的重症肺奴卡菌病,现结合近年文献总结分析如下,提高临床对此类病例的认识及诊治水平㊂1病例资料患者,43岁,女性,既往无基础病史㊂ 反复高热伴咳嗽㊁咳痰20余天 入院㊂患者于2014年3月初无明显诱因出现反复高热,体温最高401ħ,伴咳嗽㊁咳痰,少量淡黄色痰液;于当地县医院给予抗感染治疗(具体不详),患者症状无缓解㊂转至当地中心医院,化验示白细胞24ˑ109/L,中性粒细胞百分比90%,行胸部C T示左下肺大片实变影(图1),考虑占位病变不除外,行C T引导下肺穿刺活检,并予以抗感染治疗(方案不详)无效㊂2014年3月17日于本院胸外科住院治疗,入院后给予头孢噻肟舒巴坦及莫西沙星抗感染,患者症状无好转,仍反复高热,咳嗽,咳大量铁锈色脓痰,并伴有呼吸困难㊂3月21日复查胸部C T示左肺实变较前明显增大,并伴有右肺感染(图2),血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭,给予激素㊁舒张支气管及化痰药物无明显好转,遂转入呼吸科继续治疗㊂查体:左肺叩诊浊音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及哮鸣音及痰鸣音,左下肺㊁中肺闻及湿啰音及管状呼吸音㊂化验示:白细胞计数1218ˑ109/L㊁中性粒细胞百分比95%㊁血红蛋白98g/L㊁C反应蛋白1201m g/L,降钙素原114μg/L㊁血白蛋白311g/L㊁谷氨酰转肽酶520U/L㊁丙氨酸转氨酶440U/L㊁天冬氨酸转氨酶560U/L㊁血清钠133mm o l/L㊁血清磷080mm o l/L,肾功能正常㊂给予美罗培南10g静脉滴注每8小时1次联合万古霉素500m g静脉滴注每6小时1次抗感染治疗;3月23日患者呼吸衰竭加重,给予气管插管,行支气管镜检查可见气道黏膜充血水肿及大量血性分泌物㊂2014年3月24日外院肺穿刺活检病理回报:化脓性炎症,肺组织细菌培养回报星形奴卡菌感染(图3);本院痰涂片见分枝状革兰阳性杆菌(图4),弱抗酸染色阳性㊂结合患者临床表现及化验结果,考虑肺星形奴卡菌感染㊂给予复方磺胺甲噁唑片2片口服每6小时1次,停美罗培南及万古霉素,同时加用利奈唑胺片06g口服每12小时1次联合亚胺培南西司他丁05g静脉滴注每6小时1次,但患者体温仍高㊂于2014年4月4日加用阿米卡星04g静脉滴注每12小时1次,患者体温高峰逐渐下降,复查气管镜黏膜水肿明显减轻,可见少量黄色分泌物㊂4月7日复查胸部C T示(图5)双侧肺纹理增多,右肺内可见多发大小不等结节㊁团块影,周围可见浅淡斑片影,内见空气支气管征,较2014年3月21日C T片明显减轻,左肺下叶见大片致密影,其内散在气体影,较2014年3月21日C T片明显减轻㊂呼吸机支持条件如下:压力支持(p r e s s u r e s u p p o r t,P S)模式,P S80c mH2O(1c mH2O=0098k P a),呼气末正压(p o s i t i v e e n d e x p i r a t i o n p r e s s u r e, P E E P)5c mH2O,吸入氧浓度分数(f r a c t i o no f i n s p i r a t i o n O2,F i O2)035,查动脉血气分析: p H747,P a O280mmH g(1mmH g=0133 k P a),P a C O2374mmH g,H C O3-273mm o l/ L,乳酸183mm o l/L,通过自主呼吸试验和漏气试验后,于4月7日停有创通气并拔出气管插管㊂之后患者体温逐渐恢复正常,并可下床自主活动,化验示C反应蛋白及降钙素原水平下降,2014年4月12日停用阿米卡星,4月21日复查胸部C T (图6)与前片比较病灶进一步吸收,停用利奈唑胺片㊂4月27日停用亚胺培南西司他丁,4月30日患者出院,嘱继续口服复方磺胺甲噁唑片维持总疗程至少3个月,于2014年6月26日复查胸部C T(图7)示原有病灶基本吸收,残留少许纤维条索影㊂2讨论奴卡菌为需氧性㊁具弱抗酸性的革兰阳性菌[2-3]㊂临床上以星形奴卡菌感染常见,好发于免疫功能低下患者,感染该菌有提示免疫功能低下的重要意义[4-5]㊂但目前发现星形奴卡菌也可感染免㊃41㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.疫力正常人群[6]㊂本病例否认基础病及免疫受损情况,入院后监测血糖㊁T 淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平均正常,未提示存在免疫受损情况㊂患者感染可能与患者长期务农,接触泥土,经呼吸道吸入大量致病菌有关㊂图1 2014年3月11日胸部CT图2 2014年3月21日胸部CT注:血平板上可看到典型菌落形成,表面呈淡黄色颗粒状图3 外院肺组织细菌培养图片肺脏是奴卡菌最常累及的脏器,临床奴卡菌肺累及约占85%~92%[7],肺奴卡菌病患者临床症状不典型,原发病灶位于肺,可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎病变特点,以发热为主要特点,同时可伴有咳嗽㊁少量咳痰或干咳无痰,病情进展可出现乏力㊁消瘦㊁食欲减退㊁咳脓痰㊁血痰;若合并空洞形成,可有大咯血;若病变累及胸膜可有胸痛及脓胸等体征;若侵犯胸壁则可形成皮下瘘孔,不易愈合[8]㊂肺奴卡菌影像表现亦为多种多样,无特异性,影像学检查多为炎症浸润㊁实变,其他为单个或多个结节影,约30%患者形成肺脓肿且伴有空洞,偶形成厚壁空洞,多分布为下叶,常并发胸腔积液,有报道显示中下肺病变者约占77 8%[9]㊂另有研究认为免疫功能低下患者影像上出现多发空洞㊁结节㊁实变影,分布以中下肺野外带为著,双侧胸膜常受累时,应考虑为肺奴卡菌感染的可能[10]㊂注:痰涂片见革兰阳性杆菌,可见细丝状分枝,菌丝呈90ʎ分枝生长图4 2014年3月24日本院痰涂片结果图5 2014年4月7日胸部CT图6 2014年4月21日胸部CT图7 2014年6月26日胸部C T奴卡菌的分离与培养为诊断的金标准[11]㊂在涂片染色检测时,易与链球菌混淆,而抗酸染色弱㊃51㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2019,V o l .39,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.阳性又易与分枝杆菌相混淆[12]㊂该菌培养阳性率低,与自身生长缓慢,对培养基有较高要求等因素有关[12]㊂因此临床拟诊奴卡菌病患者应选择合适的培养基,延长培养时间,增加培养次数,以提高培养阳性率㊂治疗首选药物为复方磺胺甲噁唑,备选药物为亚胺培南西司他丁及阿米卡星[13]㊂对于局限性奴卡菌感染患者,免疫功能正常者,治疗至少6周,临床评估后考虑是否增加疗程;免疫抑制患者,疗程至少6月,播散感染患者疗程需维持1年,获得性免疫缺陷综合征者需治疗1年或更长时间[14]㊂现已发现对复方磺胺甲噁唑和亚胺培南耐药的菌株[15],因此对此类患者选用复方磺胺甲噁唑和亚胺培南可能导致治疗失败㊂本病例初期应用头孢菌素及单用复方磺胺甲噁唑片疗效均不显著,考虑可能为耐药菌株,但由于目前缺乏针对奴卡菌标准的药物敏感试验方法以及实验室检测手段限制,本例是否确为星形奴卡菌耐药株感染尚缺乏证据,我们后期联合应用复方磺胺甲噁唑片㊁利奈唑胺㊁阿米卡星及亚胺培南西司他丁效果显著㊂因此推测本例感染的应为耐药菌株㊂有研究报道[16],有108%和54%的奴卡菌对磺胺甲噁唑和亚胺培南耐药,但对利奈唑胺及阿米卡星仍高度敏感,因此对于重症感染或考虑耐药菌株感染的患者主张联合用药[16]㊂奴卡菌仍属于机会致病菌,主要的宿主是免疫力低下者,因此有关奴卡菌感染发病率及病死率的研究主要集中在免疫力不健全人群中,而有关免疫力正常宿主奴卡菌病的临床研究尚缺少大样本量的数据[17]㊂肺奴卡菌病患者局限性感染治愈率较高,预后佳,但播散性奴卡菌感染预后差,尤其伴有脑脓肿者[18]㊂综上所述,肺奴卡菌病临床不多见,临床表现复杂多样㊁无特异性,多罹患于各种原因导致的免疫力低下或免疫功能障碍患者,但正常人亦可感染,易误诊为肺结核㊁肺癌等[19]㊂对基础疾病多㊁机体免疫功能下降的患者或常规抗生素治疗无效的肺炎患者,应警惕奴卡菌感染㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1S h r e s t h aS K a n e l l i sJ K o r m a n T e ta l D i f f e r e n tf a c e so fN o c a r d i a i n f e c t i o n i n r e n a l t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s JN e p h r o l o g y C a r l t o n2016213254-260D O I101111n e p125852 B a l d i B G S a n t a n a A N T a k a g a k i T Y P u l m o n a r y a n dc u t a n e o u s n o c a rd i o s i s i na p a t ie n t t r e a t e dw i t h c o r t i c o s t e r o i d sJ JB r a sP n e u m o l2006326592-5953何靖霓李园园苏晓丽等肺皮疽奴卡菌重症肺炎1例并25例病例文献复习J中国感染控制杂志2017162146-150155D O I103969j i s s n1671-96382017020114何丽肖扬蒋祖军等星型奴卡菌感染两例并文献复习J 现代生物医学进展201010224295-429743065 G a r n e rO R a m i r e z-B e r l i o zA I a r d i n o A e ta l D i s s e m i n a t e dN o c a r d i o s i sa s s o c i a t e d w i t ht r e a t m e n t w i t hi n f l i x i m a bi na p a t i e n tw i t hu l c e r a t i v ec o l i t i s J A mJC a s eR e p2017181365-13696I g b a s e i m o k u m oU E lS S A lK A L F i r s th u m a n i n f e c t i o no f N o c a r d i aC r a s s o s t r e a ei na ni mm u n o c o m p e t e n t p a t i e n t JC h i n M e dJ E n g l20161291114-115D O I1041030366-69991726097贾练刘丹梁宗安等肺奴卡菌病的临床特征与诊治分析J西部医学201628140-44D O I103969j i s s n1672-35112016010108 N a k a m u r a I N a g a k u r a T F u j i t a H e ta l N o c a r d i ae l e g a n si n f e c t i o n ac a s er e p o r ta n d l i t e r a t u r er e v i e w J I n t J I n f e c tD i s2*******-17D O I101016j i j i d2016100319 L i uB Z h a n g Y G o n g J e ta l C T f i n d i n g so f p u l m o n a r yn o c a r d i o s i s a r e p o r t o f9c a s e s J JT h o r a cD i s20179114785-4790D O I1021037j t d20170912210S a t o H O k a d a F M o r iT e ta l H i g h-r e s o l u t i o nc o m p u t e d t o m o g r a p h y f i n d i n g s i n p a t i e n t sw i t h p u l m o n a r y N o c a r d i o s i sJ A c a d R a d i o l2016233290-296D O I101016ja c r a20151100811S o o dR T y a g iR S e l h iP K e ta l R o l eo fF N A a n ds p e c i a l s t a i n si n r a p i d C y t o p a t h o l o g i c a l d i a g n o s i s o f p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s J A c t aC y t o l2018623178-182D O I10115900048813412 M a t h u rS S o o d R A r o n M e ta l C y t o l o g i c d i a g n o s i s o fp u l m o n a r y n o c a r d i o s i s ar e p o r to f3c a s e s J A c t aC y t o l2005495567-570D O I10115900032620713 T a s h i r o H T a k a h a s h i K K u s a b a K e t a l R e l a t i o n s h i pb e t w e e n t h e d u r a t i o n o f t r i m e t h o p r i m s u l f a m e t h o x a z o l et r e a t m e n t a n dt h ec l i n i c a l o u t c o m eo f p u l m o n a r y n o c a r d i o s i sJ R e s p i r I n v e s t i g2018562166-172D O I101016jr e s i n v20171100814范洪伟吴东桑德福抗微生物药物治疗指南M39版北京中国协和医科大学出版社200910415 M i n e r oMV M a rín M C e r c e n a d oE e t a l N o c a r d i o s i sa t t h et u r no f t h ec e n t u r y J M e d i c i n e B a l t i m o r e2009884250-261D O I101097M D0b013e3181a f a1c816吴丹梅王强临床药师参与1例奴卡菌感染患者临床治疗的药学监护J抗感染药学20171491707-1710D O I1013493j i s s n1672-7878201709-02517S t e i n b r i n kJ L e a v e n sJ K a u f f m a n C A e ta l M a n i f e s t a t i o n sa n d o u t c o m e s o f n o c a r d i a i n f e c t i o n s C o m p a r i s o n o fi mm u n o c o m p r o m i s e d a n d n o n i mm u n o c o m p r o m i s e d a d u l tp a t i e n t s J M e d i c i n e B a l t i m o r e20189740e12436D O I101097M D000000000001243618 T a m a r i tM P o v e d aP B a rón M e t a l F o u r c a s e so f n o c a r d i a lb r a i na b sc e s s J S u r g N e u r o l I n t2012388D O I1041032152-78069992719 R h o f i rY Z a h r a o u iR T i r e s sN e t a l P u l m o n a r y n o c a r d i o s i si n i mm u n o c o m p e t e n t p a t i e n t s a b o u t2c a s e s J P a nA f rM e dJ201727149D O I1011604p a m j20172714912862收稿日期2018-07-04㊃61㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.1Copyright©博看网. 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努卡菌致肺脓肿1例报道并文献复习
努卡菌致肺脓肿1例报道并文献复习摘要：奴卡菌为土壤腐生菌，带菌尘土常经呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸膜感染，奴卡菌系需氧性放线菌，主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌，在我国以星形奴卡菌最常见，其病理改变为化脓性变化，典型的损害是一种液化坏死伴有脓肿形成，奴卡菌致病最常见发生于机体免疫功能低下的患者，约70%~80%奴卡菌的初发部位为肺，部分患者为吸入病菌后致病，临床上常缺乏特征性表现，可表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿、胸膜炎，可有发热、咳嗽、咳脓痰，血行播散时可有脑脓肿、皮下脓肿、心包炎等症状，此病种临床少有报道，通常被误诊为其他细菌感染、结核、真菌感染甚或肿瘤等，磺胺类药物对该病菌有特效，治疗时间一般为6个月至1年。
关键词：奴卡菌；肺脓肿；磺胺类药物1 病例报告临床资料：患者男，74岁，因“间断发热1天。
”于2016-08-12日就诊。
既往患冠心病、房颤病史6年，天疱疮病史2年，一直规律服用美卓乐治疗，起始剂量为40毫克日一次，规律减量，现美卓乐每日服6片，病情较稳定，糖尿病史2年，血糖控制欠佳，血糖水平维持在空腹13mmol/L左右；入院前2个月开始注射胰岛素治疗，血糖控制情况不理想；入院5个月前因双侧颈动脉狭窄行双侧颈动脉支架手术。
患者入院前1天因受凉后开始出现间断发热，体温最高达38.4℃，发热前无明显寒战，服用退热药一次，体温降至正常，于大庆市第四医院行肺CT检查示：右肺空洞形成伴感染，左肺炎症，右侧胸腔积液，给予抗炎（头孢类药物）对症治1天，发热症状无好转，并伴有咳嗽及咳痰，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“肺脓肿”收入住院治疗。
病程中患者无明显咳嗽，偶有咳痰，白色黏痰，偶有灰黑色痰，无痰中带血。
入院查体：T 36.6℃ P 92次/分 R 20次/分 BP 97/71mmHg，一般状态差，意识清楚，语言迟缓，可正确回答问题，呼吸略促，轮椅推入病室，查体合作。
无贫血外观，颜面无浮肿，周身皮肤发红，散在皮疹，皮肤粘膜无发绀、球结膜无充血水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇略发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面无脓苔，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音减弱，右肺为著，未闻及干湿啰音，心率104次/分，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺奴卡菌病1例
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肺奴卡菌病2例并文献复习
肺奴卡菌病2例并文献复习赵璀莲;农光民【摘要】目的通过回顾性分析2例肺奴卡菌病的临床资料,旨在提高对肺奴卡菌病的认识及提供临床诊疗思路.方法总结分析2例肺奴卡菌病患者的基础疾病、免疫功能、临床表现、影像表现及疗效,并进行相关文献复习.结果 2例确诊的肺奴卡菌患者中,1例长期服用糖皮质激素,1例为营养不良并低蛋白血症.临床表现均有发热、咳嗽,肺部CT均表现为两肺实变影并胸腔积液.2例均为甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异唑(TMP-SMX)治疗.预后:第1例患儿病情好转,第2例患者放弃治疗.结论肺奴卡菌病是儿童罕见而严重的感染,临床特征和影像学表现缺乏特异性,经验性治疗为TMP-SMX的单一或联合其他抗菌素治疗,初步证实儿童肺奴卡菌病在危险因素、临床表现及影像学改变上与成人无异.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2018(012)024【总页数】3页(P129-131)【关键词】肺奴卡菌病;危险因素;临床表现;治疗【作者】赵璀莲;农光民【作者单位】530001 南宁市第八人民医院儿科;530000 广西医科大学第一附属医院儿科【正文语种】中文肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的少见而严重的肺部感染,近年来发病率有上升趋势, 但国内有关肺奴卡菌病的报道还是较少, 尤其鲜见儿童肺奴卡菌病的报道。
主要发生于伴有基础疾病以及免疫功能低下者, 免疫功能正常者也可患病。
常见临床表现为发热、咳嗽、咳痰, 部分患者伴有胸痛、呼吸困难及体重下降, 肺空洞、结节或实变以及胸腔积液是常见的影像学表现, 呼吸道标本致病菌的培养及鉴定是诊断金标准。
治疗主要是TMP-SMX为基础的联合用药。
1 临床资料病例1：患儿, 男, 2岁8月, 因“咳嗽1月余, 加重伴发热5 d”于2016年8月1日入院, 患儿入院前1个月余无明显诱因下出现咳嗽, 咳时有痰, 无发热, 病后曾在当地医院住院治疗, 肺部CT示两肺炎症, 予阿奇霉素及伊曲康唑抗感染治疗后症状缓解出院, 入院前5 d咳嗽、咳痰症状加重,伴发热, 热峰39.5℃, 再次到当地医院就诊, 行肺部CT示左肺脓肿；诊断：①支气管肺炎；②左侧脓胸；③血小板减少性紫癜；先后给予头孢他啶、头孢硫脒抗感染治疗后仍有发热, 为进一步诊治, 遂至本院就诊。
1例肺奴卡菌重症肺炎及病例的回顾性分析
肾区无叩痛，肠 鸣 音 正 常 。双 下 肢 轻 度 凹 陷 性 水 肿 。来我院 就 诊 时查血常规：WBC 10.56E+ 9/L.N% 94.9%,HGB 103 g/ L， PLT 288E+9/L;血 气 分 析 ： pH 7.477,PC0 2 41.4 mmHg，P0 2 65.4 mmHg。胸 部 正 位 片 ：（1)双 肺 支 气 管 扩 张 可 能 ，伴双肺 感 染 ；（2 ) 双肺间质性病变；（3)右侧皮下气肿。2 0 1 7 年 1 1 月 3 日收人急诊病房，初步 诊 断 :（1)重 症 肺 炎 ；（2 ) 右侧自发性 气 胸 ，胸 腔 穿 刺 闭 式 引 流 术 后 ，右 侧 皮 下 气 肿 ；（3 ) 天 疱 疮 ； (4)类固醇性糖尿病。人 院后最初予“头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 3.0 g q8 h+ 莫 西 沙 星 0.4 g qd+ 氟 康 唑 0.4 g qd”抗感染治疗,患者气 促缓解不 明 显 ，并 再 次 出 现 气 胸 ，人 院 后 病 原 学 检 查 报 告 ：11 月 4 日 真菌D 葡 聚 糖 ：148.50 Pg/ml(阳 性 ）；抗肺炎支原体抗 体 [MP- IgM]弱 阳 性 （1_16);11 月 6 日 EB 病毒 DNA[EBVDNA] 阳 性 （4.36E + 0 4 ) 拷 贝 ；人 巨 细 胞 病 毒 DNA[ HCMVDNA] 阳性（2.01E+04)拷 贝 。U - 0 8 痰 培 养 回 报 :奴 卡 菌 2+。 故考虑肺奴卡菌病，合 并 巨 细 胞 病 毒 及 真 菌 感 染 ，1 1 月 9 日 起调整抗感染方案为“利 耐 唑 胺 600 mg q l2 h+ 复 方 新 诺 明 0. 96 g qid+ 更 昔 洛 韦 0.5 g q l2 h+伏 立 康 唑 0.2 g q l2 h”抗感染 治 疗 。此后 患 者 气 促 症 状 逐 渐 减 轻 ，但 治 疗 期 间 患 者 曾 反 复 出现气胸，予 胸 腔 闭 式 引 流 ,气 胸 吸 收 后 于 1 2 月 4 日拔除胸 腔引流管。复 査 ：1 2 月 7 日 血 气 分 析 [急 ]:酸 碱 度 [PH(T )] 7.522,氧 分 压 [P0 2(T )] 107.0 mmHg，二 氧 化 碳 分 压 [PC0 2 (T)] 34.3 mmHg。1 2 - 0 7 胸 部 CT平 扫 ：（1)双肺弥漫性囊性 病变并感染,较前稍好转；（2 ) 双 侧 胸 膜 增 厚 ，较 前 好 转 ；（3) 右侧气胸已吸收。患 者 病 情 好 转 ,2017年 1 2 月 9 日带“复方 新 诺 明 0 . % g qid”出院。治疗前后影像学 检 査 对 比 见 图 1。
免疫抑制宿主肺皮疽奴卡菌病一例并文献复习
4·罕少疾病杂志 2024年5月 第31卷 第 5 期 总第178期【第一作者】丁 剑，男，副主任医师，主要研究方向：感染性疾病。
E-mail：*******************【通讯作者】周 俊，女，主任医师，主要研究方向：呼吸与危重症医学科。
E-mail:***************·论著·免疫抑制宿主肺皮疽奴卡菌病一例并文献复习*丁 剑1,2 吴 峰1,3 林 涛1,3 孟 闯3 周 俊1,3,*1.扬州大学附属医院呼吸与危重症医学科(江苏 扬州 225009)2.扬州大学医学院(江苏 扬州 225000)3.扬州大学(江苏 扬州 225000)【摘要】目的 提高对皮疽奴卡菌肺炎的临床表现、影像学特点、诊断、治疗及预后的认识和诊治水平。
方法 回顾性分析扬州大学附属医院2020年10月收治入院的1例皮疽奴卡菌肺炎的临床资料，并复习相关文献。
结果 41岁男性，有肾病综合征，主要表现为咳嗽、咯血，胸部CT示双肺多发结节伴有空洞,实验室检查结果显示白细胞数及中性粒细胞增高,血培养结果示皮疽奴卡菌,予以复方磺胺甲噁唑为基础的联合治疗,患者病情好转。
结论 皮疽奴卡菌肺炎在临床上较少见，大多发生于免疫缺陷的人群，临床资料及影像学无特异性，诊断有一定难度，主要依靠病原学检测，治疗上应予以给予复方磺胺甲噁唑为基础的联合治疗。
【关键词】皮疽奴卡菌；肺炎；诊断；预后【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【基金项目】2023年扬州市级计划社会发展项目(YZ2023098，项目主持人：周俊)；江苏省人兽共患病学重点实验室开放性课题(R2202 项目主持人：周俊) DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2024.5.002Immunocompromised Host Pneumonia in an Nephrotic Syndrome Patient: a Case Report*Ding Jian 1,2, WU Feng 1,3, Lin Tao 1,3, Meng Chuang 3, ZHoU Jun 1,3,*.1.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, The affifiliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou 225009, Jiangsu Province, China2.Yangzhou University Medical College, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, China3.Yangzhou University, Yangzhou 225000, Jiangsu Province, Chinaabstract: objective To improve the understanding of clinical features, imaging features, treatment and prognosis of nocardia farcinica pneumonia andthe level of diagnosis and treatment. Methods The case of nocardia farcinica pneumonia admitted to Yangzhou University affiliated Hospital in october 2020 was analyzed retrospectively and disscussed in combination with the relevant literature. Results a 41-year-old man with nephrotic syndrome patient was referred to us for evaluation of cough hemoptysis and multiple nodules with cavities in both lungs. The laboratory laboratory examination results showed increased leucocyte and neutrophils count, and blood culture results showed nocardia Farcinicaa, and the patient was treated with compound trimethoprim-sulfamethoxazole based combination therapy.Then the patient's condition was improved gradually. Conclusions Pulmonary nocardiosis is without specific clinical and radiological feature and is difficult to diagnose. The definite diagnosis can be provided by bacteriology examination. Medications such as sulfamethoxazole may be required.Keywords: Nocardia Farcinica; Pneumonia; Diagnosis; Prognosis 皮疽奴卡菌又称为鼻疽奴卡菌(Nocardia farcinica)，隶属于奴卡菌属放线菌目的奴卡菌科，奴卡菌是在1988年被Nocardia分离到[1]，其中共有100多种菌属，其中主要有4种菌属容易感染人类和动物，分别为星形奴卡菌(N．cardia asteroidesl)、豚鼠奴卡菌(N．caviae)、巴西奴卡菌(N．brasiliensis)和皮疽奴卡菌(N．Arcinica)，其中皮疽奴卡菌最为少见。
1例奴卡菌感染病例报道并文献分析
总结㊂参考文献[1]S I E P E R J,B R A U N J,D O U G A D O S M,e t a l.A x i a l s p o n-d y l o a r t h r i t i s[J].N a t Re v D i s P r i m e r s,2015,1:15013.[2]钱邦平,曲哲,邱勇.等.强直性脊柱炎患者颈椎新鲜骨折的临床特征及术式选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(9):787-792.[3]X U X,S H E N B,Z HA N G A,e t a l.A n x i e t y a n d d e p r e s-s i o n c o r r e l a t e w i t h d i s e a s e a n d q u a l i t y-o f-l i f e p a r a m e t e r s i n C h i n e s e p a t i e n t s w i t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s[J].P a-t i e n t P r e f e r A d h e r e n c e,2016,10(9):879-885. [4]古文珍,林丽婷,刘燕婷.1例强直性脊柱炎患者行颞下颌关节手术的体位护理[J].中华护理杂志,2016,51(3): 375-377.[5]刘岩路,黄异飞,胡炜.等.强直性脊柱炎颈椎骨折脱位治疗的临床体会(附3例报告)[J].新疆医学,2015,45(10):1522-1523.[6]陈丽,陈文婷,陈文彬.精细化护理在强直性脊柱炎手术患者术中压疮预防中的应用研究[J],中国临床护理, 2019,11(4):336-337.[7]刘玉芬,袁启东.围手术期下肢深静脉血栓形成的预防和护理[J].中外医疗,2010,29(14):160-161.[8]邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,等.中华骨科杂志编委会预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议-深静脉血栓形成预防座谈会纪要[J].中华骨科杂志,2005,25(10):636-640.[9]杨莉莉,崔旭,王春霞.强直性脊柱炎颈椎骨折脱位围手术期护理[J].新疆医学,2018,48(2):220-222. [10]姬海燕,梁会.心理干预对强直性脊柱炎患者的生活质量提高的研究进展[J].天津护理,2016,24(1):86-87. 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m左右皮下结节,质硬㊁边界清,无活动,压痛阳性,双下肢轻度水肿㊂血常规:中性粒细胞百分比88.4%㊁白细胞计数13.73ˑ109/L㊂给予拉氧头孢抗感染治疗㊂入院后第3天腹部部位皮下结节切开后流出大量黄色脓性液体,送组织培养,细菌检查报告奴卡菌㊂考虑皮肤奴卡菌病,予以复方磺胺甲噁唑口服抑制细菌,疗程1年,服用期间注意严密监测肾功能,磺胺嘧啶锌外涂至脓肿部位㊂入院后16d患者发热缓解,脓肿疼痛减轻,出院㊂1个月后电话随访好转㊂1.2资料来源与方法以 奴卡菌 n o c a r d i o s i s 为主题词检索M e d l i n e㊁C o c h r a n e图书馆㊁中国知网㊁维普数据㊁万方等数据库,查阅奴卡菌感染病例,剔除重㊃3833㊃检验医学与临床2020年11月第17卷第22期 L a b M e d C l i n,N o v e m b e r2020,V o l.17,N o.22*基金项目:西安市中医药局科研项目(S Z L201909);西安市第四人医院院内孵化课题(F Z-39)㊂ә通信作者,E-m a i l:d u a n w a n l i0407@s i n a.c o m㊂复报道及资料不完整的文献,共收集43例奴卡菌感染的病例㊂根据患者的感染部位㊁奴卡菌分型㊁临床表现㊁基础疾病㊁用药情况㊁临床治疗及转归等进行统计分析㊂2结果2.1患者基本情况共检索到我国有关奴卡菌感染的文献54篇,剔除病理类型不明确㊁重复报道及资料不完整的文献,得到文献33篇[1-31],共43例患者㊂其中男性多于女性,男性共23例(53.49%)㊂年龄最小12岁,最大78岁,平均(45.05ʃ16.54)岁,具体年龄分布情况如下:ɤ20岁1例(2.33%),>20~30岁18例(41.86%),>30~59岁15例(34.88%),>59岁9例(20.93%)㊂2.2感染前用药情况43例患者中,35例(81.40%)患者有使用激素的用药史,激素使用到奴卡菌感染确诊时间(21.27ʃ25.93)个月,最短的时间为2个月,最长为8年,其中21例在12个月之内出现感染㊂出现奴卡菌感染时患者服用的激素(按泼尼松计算)平均剂量为(29.35ʃ15.93)m g㊂17例患者有使用免疫抑制剂的用药史㊂2.3患者的临床特点患者的主要临床症状为发热(53.49%)㊁咳嗽(34.88%)㊁疼痛(16.28%)㊁咳痰(11.63%)㊁头痛(9.30%)㊂奴卡菌感染主要受累的器官为肺部(90.70%)㊁皮肤组织(39.53%)㊁胸腔(18.60%)㊁肝周(2.32)㊁颅脑(2.32%)㊁眼(2.32%)㊁肾上腺(2.32%)等㊂20.93%的患者出现菌血症(诊断时体温大于38ħ,白细胞计数大于12ˑ109/L)㊂2.4奴卡菌微生物特征在所有病例中除1例盖尔森基兴奴卡菌采用基因鉴定外,其他均通过培养分离奴卡菌㊂43例患者奴卡菌培养物分布:取自皮肤脓肿穿刺21例㊁胸腔积液9例㊁痰7例㊁肺活检3例㊁支气管肺泡灌洗液1例㊁血培养1例㊁心包积液1例㊂18例患者的培养结果有分型鉴定,其中星形奴卡菌12例㊁巴西奴卡菌3例㊁豚鼠奴卡菌1例㊁鼻疽奴卡菌1例㊁盖尔森基兴奴卡菌1例㊂2.5临床治疗及转归在所有43例病例中,除5例患者未接受治疗自动出院外,其余38例患者均根据医生的选择和药敏试验结果的不同,选择了不同的抗菌药物治疗㊂44.18%的患者单用了磺胺类药物治疗,包括复方磺胺甲噁唑11例㊁磺胺嘧啶3例㊁复方甲氧苄氨嘧啶2例㊁联磺甲氧苄1例;32.56%的患者使用复方磺胺甲噁唑和其他抗菌药物治疗,18.60%的患者根据抗菌药物谱结果或经验性进行选择使用其他抗菌药物㊂43例病例中29例病例报道了预后情况,复发1例㊁死亡2例㊁好转19例㊁治愈7例㊂3讨论奴卡菌病是由奴卡菌引起的一种急性㊁亚急性或慢性感染性疾病㊂奴卡菌非人体定植菌,病原体通过呼吸道㊁皮肤或消化道侵入人体致病,痰㊁血液㊁脓液㊁胸腔积液㊁支气管镜下刷检及肺泡灌洗液㊁组织标本等细菌标本中查见奴卡菌即可确诊奴卡菌病㊂我国尚未见每年确诊数据统计,由于易将其误诊为其他疾病,其发生率与流行病学相关数据可能被低估㊂奴卡菌感染的危险因素包括肿瘤㊁器官移植㊁慢性阻塞性肺疾病㊁人类免疫缺陷病毒感染㊁长期使用激素及免疫抑制剂等,其中激素治疗是奴卡菌感染的主要危险因素,文献分析的病例中81.40%的患者长期使用激素㊂本例临床报道为典型长期使用激素患者感染皮肤奴卡菌的病例㊂皮肤奴卡菌感染可由原发性皮肤奴卡菌感染或肺奴卡菌病播散至皮肤导致㊂原发性皮肤奴卡菌病通常表现为淋巴皮肤综合征㊁浅表皮肤感染(脓疱㊁脓皮病㊁脓肿㊁溃疡㊁肉芽肿㊁蜂窝织炎)㊁涎腺炎及足分枝菌病等㊂巴西奴卡菌是引起原发性皮肤奴卡菌病最常见的菌种[32]㊂在询问本例患者及查体中发现其有明显皮肤外伤史,由此推测本病例中的感染可能是细菌先经空气吸入到肺部,再播散至皮肤导致㊂虽然免疫缺陷和激素治疗可增加奴卡菌病感染的概率,但43例病例中有6例患者是无基础疾病的,说明奴卡菌感染也可发生在免疫能力正常的宿主中㊂对奴卡菌病的治疗早期选择适当的抗菌药物与引流可获得更有利的结果㊂甲氧苄啶-磺胺甲噁唑是治疗奴卡菌的推荐药物,文献分析中接受抗菌药物治疗的39例患者中有31例(79.49%)接受了磺胺类药物的治疗,本例报道的患者也是如此㊂奴卡菌病的治疗效果最终取决于感染的严重程度㊁部位,奴卡菌的种类,宿主的免疫状态,药敏试验情况等㊂临床应积极完善病原学检测后根据药敏试验结果调整用药,避免抗菌药物滥用㊂综上所述,我国奴卡菌感染患者多数为接受免疫抑制剂治疗的患者,其感染主要受累部位为肺,多表现为肺部感染及皮肤脓肿㊂目前,我国关于奴卡菌的研究较少,需要更多样本的前瞻性研究来进一步了解奴卡菌病的流行病学㊁临床和微生物信息,从而改进对奴卡菌病的治疗㊂参考文献[1]王国娟,张颖,温和.播散型奴卡菌病一例[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(5):299.[2]郭威.星形奴卡菌引起肺部感染1例[J].医药前沿, 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[31]李航,所爱英,谢广顺,等.免疫功能正常宿主的肺奴卡菌感染二例[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(9):568.[32]V I J A Y K G,MA HA L E R P,R A J E S HWA R I K G,e t a l.P r i m a r y f a c i a l c u t a n e o u s n o c a r d i o s i s i n a H I V p a t i e n t a n d r e v i e w o f c u t a n e o u s n o c a r d i o s i s i n I n d i a[J].I n d i a n J S e x T r a n s m D i s,2011,32(1):40-43.(收稿日期:2020-02-25修回日期:2020-07-22)㊃案例分析㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2020.22.054阴道加德纳菌致孕产妇血流感染3例报道范宁1,谢立民1,段雪红1,金蕾蕾2,程新岗1陕西省咸阳市第一人民医院:1.检验科;2.产科,陕西咸阳712000关键词:阴道加德纳菌;孕产妇;稽留流产;剖宫产;血流感染中图法分类号:R446.5文献标志码:C文章编号:1672-9455(2020)22-3385-03阴道加德纳菌(G V)存在于健康成年男女和儿童的肛门及直肠中,同时也是育龄妇女内源性阴道菌群的一部分,与细菌性阴道病(B V)有关,血流感染报道较为罕见㊂本文报道了3例由G V引起的孕产妇血流感染㊂1临床资料均为2019年3-6月在本院住院治疗的3例血培养为G V感染的孕产妇,临床特征如下㊂患者1:28岁,于妇科就诊,孕第1胎19+周,稽留流产,发热2d,体温最高39.5ħ,阴道异味伴出血;无皮疹,无肝脾肿大,肺部呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音;尿常规无异常;入院第2天经阴道自娩1死胎;病理检查宫腔见炎性渗出物及出血,局部子宫内膜间见大量中性粒细胞浸润,符合宫腔感染的诊断㊂给予头孢曲松1g(每12h1次)㊁奥硝唑0.5g(每12h1次)㊁左氧氟沙星0.5g(1次/日)进行治疗㊂联合抗感染治疗4d,体温及白细胞计数(W B C)正常;7d后出院㊂患者2:23岁,于产科就诊,孕第1胎24+周,因 胎儿畸形 住院终止妊娠;体格检查全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹,无肝脾肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;尿常规检查无异常㊂入院第4天给予米非司酮+米索前列醇+宫颈球囊扩张术治疗,之后第3天出现发热,体温39.1ħ,第4天以单臀先露经阴道助娩1畸形死胎㊂给予甲硝唑0.5g(每12h1次)㊁青霉素320万单位(2次/日)联合抗感染治疗4 d,体温正常;9d后出院㊂患者3:33岁,于产科就诊,孕第2胎40+周待产,㊃5833㊃检验医学与临床2020年11月第17卷第22期 L a b M e d C l i n,N o v e m b e r2020,V o l.17,N o.22。
肺诺卡菌病一例并文献复习
· 0 ·Infection International (Electronic Edition) March 2019, Vol.8 No.1 国际感染病学（电子版）2019年3月 第8卷 第1期[1] 吴书林. 心源性胸痛的诊断经验[J]. 中国实用内科杂志, 1998(8): 12-13.[2] 苏庆立. 从冠心病患者中筛查原发性肥厚型心肌病[A]. 中华医学会心血管病学分会. 中华医学会心血管病学分会第十次全国心血管病学术会议汇编[C]. 中华医学会心血管病学分会: 中华医学会, 2008: 2.肺诺卡菌病一例并文献复习张干清湖北省嘉鱼县人民医院，湖北 咸宁 437200摘要：目的 对诺卡菌培养阳性病例的临床特点进行分析，提高对该菌感染的认识。
方法 回顾性分析我院近几年诊断的一例肺诺卡菌病的临床资料，结合文献复习。
结果 肺诺卡菌病多有慢性肺部疾病，临床特征和影像学特征无特异性，确诊有赖于病原学依据。
结论 肺诺卡菌易误诊误治，易漏诊，阿莫西林克拉维酸钾联合多西环素治疗肺诺卡菌病效果较好。
临床上诺卡菌感染较少见，但近年来数量呈上升趋，我院近几年经病原学诊断一例肺诺卡菌感染者，现报道如下。
关键词：诺卡菌；慢性肺部疾病；多西环素病例报道1临床资料患者，男，59岁，因“反复咳嗽10余年，再发加重7天”于2017年9月25日-2017年10月6日在我院住院治疗。
患者10余年前不明原因起咳嗽，晨起咳嗽加重，伴咳白色黏痰，咳嗽加重时伴有气喘，治疗不详，症状可缓解。
1月前痰罗氏培养20天，弱抗酸涂片鉴定为诺卡菌，曾给予复方磺胺甲噁唑治疗，用至2粒3次/日时，出现肾功能受损，肾功能好转后改为2粒2次/日，口服一月，因食欲不振停用。
患者仍感咳嗽、气喘。
患者于7天前咳嗽再发加重，咳白色粘液痰，量不多，难咳出，伴劳力时心慌，气促。
可平卧，上楼时稍感气喘。
无胸闷、无胸痛，无发热，无盗汗。
起病以来，精神可，睡眠不佳，食欲可，体重无明显变化。
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肺部奴卡菌感染伴有肋骨骨质破坏1例并文献复习发表时间：2013-01-17T13:36:14.217Z 来源：《医药前沿》2012年第26期供稿作者：祁永健[导读] 目的探讨肺部奴卡菌感染的临床表现、诊断要点、影像学特点、治疗、预后，提高对肺部奴卡菌感染的认识。
祁永健 (江苏省中医院呼吸科江苏南京 210000)【中图分类号】R515【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0124-02【摘要】目的探讨肺部奴卡菌感染的临床表现、诊断要点、影像学特点、治疗、预后，提高对肺部奴卡菌感染的认识。
方法结合本院一例肺部奴卡菌感染合并骨质破坏患者的临床资料，并复习国内外相关文献，总结归纳奴卡菌感染的临床表现、诊断要点、影像学特点及治疗、预后。
结果奴卡菌是罕见的机会性感染，临床表现及影像学缺乏特异性，诊断主要依据细菌学检查。
结论临床遇免疫功能低下患者，经验性抗感染治疗无效时，应提高警惕，注意奴卡菌感染的可能，及早细菌学诊断，及早治疗。
【关键词】肺奴卡菌奴卡菌病骨质破坏诊断治疗肺奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。
主要致病菌为星形奴卡菌（N.asteroides）、巴西奴卡菌（N.brasiliensis）或豚鼠奴卡菌（N.caviae）等。
其中，星形奴卡菌引起的占80%以上。
近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病（CD4<250/μl）、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加[1]。
本文结合一例奴卡菌患者的临床资料，复习文献总结如下：临床资料患者姚某，女，75岁，因“双侧胸背部疼痛3周，加重伴咳嗽、发热10天”于2011-12-21日入院。
患者3周前无明显诱因出现两侧胸背部疼痛，以左侧为著，深呼吸时尤明显，未予重视及治疗；10余天前患者疼痛加剧，难以忍受，伴轻微咳嗽，咳少量白色稀痰，至外院就诊，测体温示“低度发热”，查胸部CT提示：右中下肺、左舌叶及左下肺感染；服用“罗红霉素”（剂量不详）治疗，患者症状未缓解；2011-12-19至我院呼吸科就诊，予查血常规：白细胞计数10.43×109/L、红细胞计数3.36×1012/L、血红蛋白91g/L、血小板334×109/L，超敏C反应蛋白150mg/l，予“头孢呋辛1.5g bid”治疗两天，症状缓解不甚明显，遂收入院治疗。
患者既往有“高血压病”病史5余年；“溶血性贫血”5余年，长期服用“甲泼尼龙片，16mg，qd”。
入院查体：T36.5℃，P86次/分，R18次/分，BP108/62mmH g。
贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。
入院后查细菌抗体测定（结核杆菌）(-)，肺炎支原体抗体(-)，痰培养无致病菌生长，未见真菌生长，未找到抗酸杆菌。
治疗予头孢西丁、阿奇霉素静滴抗感染，患者症状改善不明显，遂改用头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素抗感染，12.28日复查胸部CT(图1-1至图1-2)见左侧胸壁下不规则软组织影，双侧少量胸腔积液，12.29日在CT引导下行软组织穿刺术，针吸少许组织，发现为脓性液体，之后抽取乳黄色脓性液体约50ml，脓性液送检脱落细胞、细菌培养及药敏、结核菌检测，后脓液培养见奴卡氏菌。
2012年1月1日起加复方新诺明2粒（每粒含磺胺甲噁唑400mg、甲氧苄啶80mg）q12h口服治疗，过程中口服碳酸氢钠片碱化尿液，并予球蛋白、日达仙等调节免疫功能。
患者胸痛症状逐渐缓解。
1月5日停头孢哌酮舒巴坦改予头孢曲松继续针对性抗感染治疗。
1月17日复查血常规：WBC：2.41×109/L，Hb：75g/L，PLT：211×109/L ，N：57.7％，L：21.7％。
1月11日CRP：10.1mg/L。
1月16日胸部CT（图2-1至图2-2）示：左侧胸壁脓肿较前吸收，胸部脓肿处肋骨骨折，建议限制活动。
（图2-1 治疗后肺窗）（图2-2 治疗后纵隔窗）讨论1、概述：奴卡菌（Nocardia）是一群需氧、可形成气生孢子的放线菌、革兰染色阳性，广泛分布于土壤中，不属于人体的正常菌群，故不呈内源性感染。
对人类致病的主要有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、鼻疽奴卡菌和南非奴卡菌。
星形奴卡菌致病力最强，在我国最为常见，主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，尤其易感染免疫力低下的感染者，如AIDS患者、肿瘤患者、长期应用皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的患者及严重肺部疾病的患者，可引起原发性化脓性肺部感染，引起局灶性或播散性感染[2]。
2、诊断：肺奴卡菌感染症状常常以肺炎表现为主，亚急性多见。
通常表现为剧烈咳嗽、咳痰、量少，质稠、脓性、无恶臭。
其他常见症状有：发热、以及食欲不振、体重下降、乏力等非特异性症状；相比较而言，呼吸困难、胸膜疼痛、咯血相对较少[3]。
大多数患者表现为外周血白细胞计数及中性粒细胞计数或百分比上升。
肺奴卡菌病的胸部影像学表现多样，下列特征可能有助于区分：肺部浸润影大小不等，多数以高密度、中等密度影多见；单个或多个结节较常见，有时会被误认为肿瘤；肺部浸润影及结节有形成空洞的趋势；1/3患者合并有脓胸[3]。
奴卡菌感染亦可侵犯肌肉、肌腱、骨头或关节[3]，本例患者病程中合并有骨质破坏，考虑为奴卡菌感染造成骨质破坏有关。
确诊须通过微生物学检查并鉴定。
可通过采集感染患者的痰液、支气管灌洗液、病灶渗出液和脑脊液、脓液、分泌物或其他病理材料，仔细查找黄、红或黑色颗粒状的奴卡菌菌落，其直径一般小于1mm，或采集的各种标本先涂片或压片，经革兰和抗酸染色后镜检。
若发现革兰阳性纤细分枝状的菌丝体和长杆菌，抗酸染色弱阳性，可初步确定为奴卡菌。
但在脑脊液或痰中发现抗酸性的长杆菌，必须与结核分枝杆菌相鉴别。
必要时将标本接种于沙氏等培养基，做需氧培养，培养1周左右可见到菌落。
或作血清学试验及动物试验予以确诊。
应注意该菌侵入肺组织可形成L型，在常规培养阴性的时候，应做细菌L型培养[2]。
奴卡菌培养困难，菌种鉴定为劳动密集型，很多实验室并非常规开展奴卡菌鉴定。
因此，在医院中奴卡菌的急性流行很有可能被低估。
下列方法可能带来希望：基于16S PCR技术的快速鉴定奴卡菌的方法、使用限制性内切酶MspI、HinfI、BsaHI、HaeIII和BstEII限制性片段长度多态性PCR。
这些方法在2005年发表，并且在敏感性、特异性、快速检测得到公认，但仍需要大样本的临床实践来证实[4-6]。
3、鉴别诊断：奴卡菌病的发病特点、临床症状、实验室检查机影像学表现无明显特征性，临床上不易与普通肺炎、肺结核、肺脓肿、真菌性肺炎等相区别，其中，最常被误诊的就是结核[7]。
确诊需要依赖于细菌培养基鉴定。
对于机体免疫功能低下的患者，尤其是使用激素者，若出现中高度发热、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、咯血，合并皮肤、颅内脓肿，ESR增快、低蛋白血症、影像学提示肺内斑片或实变影，尤其是合并有肺内空洞及胸腔积液者，在经验性抗生素治疗后无效时，应警惕诺卡菌感染的可能，应与细菌室联系，适当延长标本的培养时间，尽早获取病原学及药敏试验结果，尽早、足疗程治疗，可改善患者的预后[8]。
4、治疗：磺胺类药物，特别是磺胺甲基异恶唑即复方新诺明仍是治疗奴卡菌感染的主要药物[9]。
近年来，研究发现利奈唑胺也有抗奴卡菌的作用，可用作磺胺甲基异恶唑的替代药物，但并不能长期使用[10.11]。
总体而言，复方新诺明的每日剂量波动于1600mg至4800mg的甲氧苄氨嘧啶和3200mg至9600mg的磺胺甲恶唑，治疗时间是6个月。
6个月的治疗时间是在文献报道的奴卡菌感染用磺胺类药物治疗后又复发的病例的初始治疗时间的统计中得出的结论[9]。
预后奴卡菌病预后相对良好。
肺奴卡菌病及中枢神经系统外的奴卡菌病的死亡率<5%。
中枢神经系统的奴卡菌感染死亡率相对增高。
患者在治疗结束后应至少随访6个月[3]。
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