应用神经调控技术促醒迁延昏迷患者的现状及未来共47页
脑损伤昏迷患者促醒方法研究进展
脑损伤昏迷患者促醒方法研究进展在我国经济的发展和社会的进步的大趋势下，交通、建筑事业也是迅速发展，但伴随而来的意外事故发生率也增加了，同时还有其他自然灾害，致使脑外伤的发生率明显增加；另一方面，随着人们生活水平的提高，脑卒中的发病率也是逐年增加的。
随着我国医疗水平的提升，脑外伤和脑卒中后的存活率明显提升，但昏迷特别是长期昏迷的患者却是逐年增加。
1.意识障碍与昏迷意识障碍，是指个体对外界环境和自身状态的感知能力能力下降，包括意识的内容改变和觉醒状态下降两个部分。
意识的内容改变主要包括语言、思维、学习、记忆、情感等的能力下降，觉醒状态下降主要表现为嗜睡、昏睡和昏迷[1]。
2.康复治疗促醒方法2.1针灸促醒针对昏迷患者的促醒，有“醒脑开窍”、“靳三针”等针法，也有体针或电针等不同针灸方法。
唐骥文[2]将30例颅脑外伤后昏迷患者,分为试验组和对照组,两组均为15例。
两组患者均采用常规综合治疗,试验组在常规综合治疗基础上加用电针优选腧穴联合五感刺激治疗，结果试验组较对照组昏迷时间短，促醒率更高。
曹奔放等[3]观察发现电刺激内关穴联合运动疗法能提高昏迷患者的清醒率, 降低死亡率及致残率。
葛容君[4]颅脑外伤后昏迷患者46例,分为对照组与观察组2组,每组23例,2组患者均给予西医治疗,观察组患者在西医治疗的基础上给予针灸治疗,观察对比2组患者的临床治疗效果，结果观察组的苏醒率明显优于对照组。
2.2高压氧治疗高压氧治疗能够改善脑部血管的供氧，从而改善脑部代谢、缓解脑水肿、降低颅内压。
李海东等将120例重型颅脑损伤昏迷患者等分为观察组和对照组，结果显示治疗30d、60d、90d 后，观察组的GCS评分、脑功能评分、苏醒率和苏醒时间均优于对照组。
吴东等[5]将58例持续性植物状态(PVS)患者均分为观察组和对照组各29例，结果治疗6个月后，两组患者疗效评分均明显提高，且观察组，提示高压氧治疗对于促进PVS患者意识恢复具有较好疗效。
神经调控技术的研究进展
神经调控技术的研究进展随着人类科技的不断进步，神经调控技术也日益发展，成为现如今令人瞩目的领域之一。
神经调控技术是一种利用电信号或者化学信号（例如荷尔蒙）对神经系统进行干预调控的技术，可以对许多疾病提供有效的治疗和控制，如帕金森病、疼痛、癫痫、精神疾病、麻痹性斜视等等。
本文就神经调控技术研究进展进行探讨。
一、电刺激技术电刺激技术是神经调控技术的一种常用手段，它是通过电极植入体内，产生电刺激信号来调节神经功能。
它的原理是利用外部电刺激输入，从而影响神经元活动，通过改变电信号传递从而调节神经功能。
电刺激技术可以在少数细胞上对活动进行选择性地调节，从而可以有效地控制癫痫、帕金森病等问题。
然而，它的应用范围受到目前技术的限制，同时在使用过程中也存在较大的风险和副作用。
二、荷尔蒙调节技术荷尔蒙调节技术是利用荷尔蒙分泌调节神经系统的技术，它可以通过药物、光刺激等方式实现。
在光刺激方面，科学家最近开展了一项关于人类颞叶癫痫的研究。
这项研究致力于利用光线调节神经元光激活的离子通道，从而实现颞叶癫痫的治疗。
目前，这项技术在癫痫的治疗方面已经得到了很好的应用。
同时，在内分泌功能调节方面，荷尔蒙注射技术也是一种有效手段。
例如，在解决男性性功能障碍、卵巢功能亢进症和乳房癌等方面具有重要的应用价值。
三、脑电信号检测及分析技术在神经科学的研究中，了解大脑的功能状态是非常必要的。
我们可以通过EEG、MEG等手段来探测大脑的电信号，解析其相关的神经活动。
在神经疾病治疗方面，如癫痫病患者使用神经调控技术之前，我们可以先通过选取响应治疗的个体，在治疗过程中观察和记录大脑电信号的变化，进而做出相应的调整和改造，以达到最佳治疗效果。
该技术还可以用于脑机接口和神经康复等领域，逐渐被广泛地运用到更广泛领域的研究中去。
四、生物传感技术生物传感技术是一种利用生物环境检测及信号增强的技术。
通过检测并增强相关神经化合物的信号，即可实现神经调控的效果。
促醒治疗的现状与不足
促醒治疗的现状与不足姜道新;谢川;王楠;马得旅;陈琼英【期刊名称】《中国康复》【年(卷),期】2016(031)003【总页数】4页(P225-228)【关键词】昏迷;持续性植物状态;促醒治疗【作者】姜道新;谢川;王楠;马得旅;陈琼英【作者单位】成都市龙泉驿区第一人民医院,成都610100;成都市龙泉驿区第一人民医院,成都610100;成都市龙泉驿区第一人民医院,成都610100;成都市龙泉驿区第一人民医院,成都610100;成都市龙泉驿区第一人民医院,成都610100【正文语种】中文【中图分类】R49;R742随着医疗技术的提高，各种危重患者的死亡率明显降低，但长期昏迷的患者逐年递增[1]，有关昏迷促醒的临床研究虽不断深入，但也存在很多的问题，现就其促醒的现状与存在的不足简述如下。
1 昏迷与持续性植物状态区别与联系昏迷，即意识丧失，是脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和/或生理损伤引起的严重而持续的功能障碍，是临床上排除了假性昏迷状态的真性昏迷。
特征是无觉醒和意识，患者闭眼，不能够被唤醒，对自身和周围环境不能知晓。
植物状态(vegetatives tate，VS)是指机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。
VS可以是暂时的，也可以是长期的，后者常常称为持续性VS(persistent vegetative state，PVS)。
我国的诊断标准为：无论是外伤性或非外伤性VS持续1个月以上都可诊断为PVS[2]。
PVS早期是昏迷的表现，经长短不一的时间后，出现睡眠-觉醒周期，这时真性昏迷就不再存在。
即PVS在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。
2 促醒治疗方法2.1 基础治疗与护理包括原发疾病的治疗、并发症防治、营养支持和精心护理等。
针对昏迷患者应立即监测其生命体征、吸氧、建立静脉通道，维护好呼吸、循环功能，及时弄清昏迷病因，并针对病因治疗是抢救成功的关键；防治呼吸道和尿路感染、应激性溃疡、癫痫、去皮质或去大脑僵直、植物神经功能紊乱、酸碱平衡紊乱、脑积水等并发症；及早鼻饲、营养支持、畅通二便、控制感染、防止肢体挛缩等。
长期昏迷患者的促醒治疗研究
长期昏迷患者的促醒治疗研究近年来，各种脑外伤和脑血管疾病造成的患者昏迷案例也越来越多，因此，如何提高长期昏迷患者的促醒治疗水平是当前医学工作者所面临的问题。
本文详细的阐述了长期昏迷的概念，并分析其发病机理，最后提出了几条临床适用的促醒治疗方式。
标签：长期昏迷患者；促醒治疗；研究研究调查显示我国的脑外伤造成的长期昏迷患者数量较大，并以每年5～10万例的速度增长。
随着医疗手段的不断快速提升，医学工作者对于长期昏迷有了全新的认识，通过本文，笔者希望能够起到一个抛砖引玉的作用。
1 长期昏迷的概念当前对于长期昏迷状态部分专家认为脑创伤患者伤后持续昏迷1个月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2w以上就属于长期昏迷[1]。
美国神经病学院对于植物人给出的明确定义是：患者身体存在周期性的清醒和睡眠，但是患者对于外界的刺激或者事情不能做出相应的认知或者表达，其大脑新陈代谢不具有主观的认知[2]。
同时如果这种认知丧失的状态持续超过了一段时间，就认定为持续性植物状态。
而美国的PVS多学科研究组认为：“患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠一觉醒周期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留，即认定为长期昏迷。
”2 发病机理重型颅脑损伤所致的长期昏迷，绝大多数学者认为是脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致。
意识包括意识的内容和意识的开关系统，意识的“开关系统”包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统[3]。
后者主要指脑干网状结构的上行网状激活系统。
意识的“开关系统”可以激活皮质，并使之维持兴奋，使机体处于觉醒状态，意识的内容和“开关系统”两者任何一种受到损害，意识就会发生障碍。
3 长期昏迷患者的促醒治疗3.1治疗原则长期昏迷患者的促醒治疗要秉承着以下的原则：①防治联合伤。
脑损伤患者常常会伴随着颅脑以外的损伤，如果其他身体部位的受伤没有得到及时的救助，就会影响患者的苏醒效果；②脑保护治疗。
昏迷患者的神经调理治疗
昏迷患者的神经调控治疗天津武警后勤学院附属医院昏迷促醒-康复中心董月青主任世界神经调控学会将神经调控定义为：利用植入性或非植入性技术，采用电刺激或药物手段改变中枢神经、外周神经或自主神经系统活性从而来改善患病人群的症状，提高生命质量的生物医学工程技术。
神经调控是一门新兴学科，相对于原先的毁损和切除而言，它重点强调的是调控，也就是该过程是可逆的，治疗参数是可被体外调整的。
它是借助植入设备（电极和泵），通往电刺激和药物来发挥作用的。
较为成熟的技术包括：脑深部刺激器（DBS）、脊髓刺激器（SCS）、骶神经刺激器（SNS）、迷走神经刺激器（VNS）等。
颅脑创伤、脑出血、脑梗塞和各种原因导致的缺血缺氧性脑损伤均可以导致患者出现昏迷。
昏迷是一种即无觉醒、也无认知的状态，患者表现为不能睁眼，呼叫和疼痛刺激没有应答，也就是我们家属在重症监护室探视看到患者的状态。
大部分患者经过几天到几周的时间内一般都能恢复意识，但是也有一部分患者最终出现植物状态（俗称植物人）和最小意识状态。
如何让患者恢复意识是世界性的难题，目前没有特效的药物，但是我们一直在探索促进患者尽快恢复意识的方法。
我们主要介绍一下神经调控技术在这方面的进展。
第一、脑深部电刺激（DBS）：又称为脑起搏器，通过植入大脑中的电极发放不同频率的电刺激到控制大脑中的相关神经核团。
DBS 手术属于神经外科微创手术，术中创面小、出血量低、术后康复快等特点。
图1：术中选择和刺激靶点。
国外自上个世纪80年代起，即进行DBS 促醒严重脑损伤、慢性最小意识状态（MCS）以及持续性植物状态患者的临床研究。
MCS 的临床状态不同于PVS，他们存在严重的意识障碍，但有间歇的觉醒或对环境和自身的认识功能，比如他们能执行指令、表达（当然有时不够精确），能发出可理解的语言或有目的的活动。
刺激的靶点多选择脑干网状结构，基底节和丘脑的板内核（丘脑中央中核-束旁核复合体），这些结构能够弥漫性的兴奋大脑，使很多患者恢复了意识。
一例迁延性昏迷患者的促醒护理论文
一例迁延性昏迷患者的促醒护理【摘要】目的：充分利用听觉是最后消失的感觉功能，通过脑性昏迷患者伤前不同个体的爱好差异，利用其自身的语言条件作为听觉诱导而达到将其唤醒的目的。
方法：将昏迷患者看作是有意识，有思想的正常人，在给其实施治疗操作时多与其交谈，沟通。
在日常生活中重复使用患者病前较熟悉，喜好的声音刺激，刺激其听神经功能，从而改善患者意识障碍的程度。
结果：通过唤醒护理，促进了病人脑神经功能的恢复，提高了复苏的成功率。
结论：呼唤刺激昏迷病人的听觉神经，可使多数区域血流量增加，从而改善临床症状。
【关键词】迁延性昏迷；唤醒疗法【中图分类号】r651.15 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）11-0308-01昏迷病人需要特别护理，护理质量将直接影响病人的预后。
因此，护理人员不但要有精湛的护理知识和技术，而且要掌握良好的沟通技术，用语言刺激昏迷病人的听觉，从而促进病人早日清醒和恢复功能，使得护理工作更有意义。
呼唤作为一种神经的有效听觉刺激，不仅帮助诊断，而且对神经功能的恢复也至关重要。
中枢神经系统有很强的可塑性，损伤后产生一系列的变异和适应过程。
呼唤可调整神经元的兴奋性，重建神经功能网络，重现功能重组，达到重塑的作用。
重复无数次的呼唤作为一种神经元的有效刺激，给病人提供一种编码的输入信息，激活本体的反射机制，留下确切的记忆痕迹，导致膜电位的产生，形成动作电位。
我们充分利用听觉是最后消失的感觉功能，通过脑性昏迷患者伤前不同的爱好差异，利用其自身的语言条件作为听觉诱导，从而达到将其唤醒的目的。
现将我科一例迁延性昏迷四年零两个月患者的促醒护理报道如下：1 病例介绍患者，男，40岁，是某厂职工。
四年零两个月前因高处坠落伤致意识不清。
在外院行急诊开颅去骨瓣减压术，术后气管切开。
后因脑积水行脑积水腹腔分流术及颅骨缺损钛网修补术。
患者意识无好转，气管套管未拔除。
遂转入我院治疗。
患者入科以来生命体征在正常范围之内，持续性植物状态，有间断性低钠低氯，激素水平低下，鼻饲饮食。
非侵入性神经调控技术在精神障碍治疗中的应用前景分析
非侵入性神经调控技术在精神障碍治疗中的应用前景分析随着精神障碍患者数量不断增加，对于创新治疗方法的需求也日益增长。
在这方面，非侵入性神经调控技术成为了一种备受关注的治疗手段。
本文将对非侵入性神经调控技术在精神障碍治疗中的应用前景进行分析。
首先，我们需要了解非侵入性神经调控技术是如何工作的。
非侵入性神经调控技术指的是通过外部刺激来影响大脑的功能。
其中较为常见的技术包括经颅磁刺激（TMS）和经颅直流电刺激（tDCS）。
TMS通过发射强磁场来诱发脑区的电流，从而调节神经元的活动。
而tDCS则通过施加微弱直流电流来调整脑区的兴奋性和抑制性。
这两种技术都具有非侵入性、非痛苦、可重复使用的特点，因此成为了理想的精神障碍治疗方法。
在精神障碍治疗中，非侵入性神经调控技术有着广泛的应用潜力。
首先，它可以用于抑郁症的治疗。
抑郁症是一种常见的精神障碍，传统的治疗方法包括药物治疗和心理疗法。
然而，这些方法存在着一定的局限性，例如药物治疗可能导致副作用，而心理疗法需要消耗大量的时间和金钱。
非侵入性神经调控技术作为一种替代治疗方法，具有安全、高效的特点，可以显著改善抑郁症患者的症状。
其次，非侵入性神经调控技术还可以用于焦虑症的治疗。
焦虑症是一种常见的精神障碍，患者常常感到过度焦虑、不安和惊恐。
传统的治疗方法包括药物治疗和认知行为疗法。
然而，药物治疗可能引发依赖性和副作用，并且无法根治病症，而认知行为疗法需要较长时间的训练和付出大量的精力。
相比之下，非侵入性神经调控技术具有较快的疗效和较低的副作用风险，对于焦虑症的治疗具有巨大的潜力。
此外，非侵入性神经调控技术还可以应用于其他精神障碍的治疗，如注意力缺陷多动障碍（ADHD）和精神分裂症。
ADHD是一种常见的儿童和成人疾病，患者常常表现出注意力不集中、过动和冲动行为。
传统的治疗方法主要包括药物治疗和行为疗法，但这些方法可能导致副作用和限制患者在日常生活中的功能。
非侵入性神经调控技术可以提供一种有效的替代方法，改善患者的注意力和行为问题。
昏迷患者促醒康复及护理ppt课件
关节保持屈位、伸位交替放 置，下垫软枕。
平卧时四肢伸直顺位，使双 足与身体垂直，
侧卧位时屈曲位，双足自由 放置
双手按摩肌肉自上而下、反 复按摩，
每次15分钟至30分钟，每 日3次，防止肌肉萎缩
6、护理措施（2）
康复期 护理
B：病人清醒后且病情允许的情况下
开始慢慢坐起，适应后再下
床。下床时动作不可过猛，
6、护理措施（2）
眼护理 坠床
眼部护理
对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发 生。
防止坠床
躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。
6、护理措施（2）
基础护理
清洗口 腔
早晚 及饭后
擦澡
会阴擦 洗等
6、护理措施（2）
并发症
注意病人的膀胱充盈度，尽早导尿，尿失禁患者要及时更换尿布，保持会阴部的清洁。 每日尿道口护理两次，要注意无菌操作。 对已发生感染者除加强膀胱冲洗外，给予足量抗生素，多补充水分，促进排泄。 进行膀胱肌功能锻炼，定时开放尿管，夹紧尿管，每1-3小时放尿一次，并逐渐延长。 观察尿液的色、量、性质、准确记录。
02
脑保护治疗。PVS患者的神经细胞会发生脑代谢紊 乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变
03
保持呼吸道通畅，保证供氧。
04
防治感染。
5、促醒治疗原则（2）
05
预防和控制高热。
06
预防和控制癫痫。
07
加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%， 足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件
糖尿病患者出现高深昏迷，肝硬化患者出现 肝昏迷等 有无农药、煤气、安眠镇静药等中毒 心脏骤停、窒息等
昏迷的促醒治疗
心理干预
针对昏迷患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心 理疏导和支持，帮助患者建立积极的心态，增强战胜疾病 的信心。
02
家属支持
家属的陪伴和照顾对患者的康复至关重要。家属应积极参 与患者的康复训练，给予患者情感上的支持和鼓励，共同 面对疾病带来的挑战。
05
并发症预防与处理策略
肺部感染预防措施
定期更换尿管和尿袋
根据病情和尿管材质，定期更换 尿管和尿袋。
保持会阴部清洁
定期清洗会阴部，保持局部干燥 。
监测尿常规和细菌培养
定期监测尿常规和细菌培养，及 时发现并处理感染。
皮肤压疮风险评估及护理要点
风险评估
定期评估患者皮肤状况，确定压疮风险等级。
减压措施
使用气垫床、定时翻身等减压措施，避免局部 长时间受压。
康复训练将更加重视
在治疗后期，康复训练对于病人的恢复至关重要 ，未来将更加重视康复训练的作用和价值。
提高促醒成功率途径探讨
加强多学科合作
昏迷病人促醒治疗需要多学科的 合作，包括神经科、康复科、心 理科等，加强学科之间的交流与 合作，有助于提高治疗效果和促
醒率。
精准评估病人病情
对昏迷病人进行精准评估，了解 病人的病情和身体状况，有助于 制定更加科学的治疗方案，提高
神经节苷脂
促进神经再生和修复，改善神经传导功能，常用于治疗脑损伤和昏迷患者。
依达拉奉
清除自由基，抑制脂质过氧化，从而保护脑细胞，改善脑功能。
其他药物
如胞磷胆碱、脑蛋白水解物等，也具有神经保护作用，可辅助治疗昏迷。
兴奋性氨基酸类药物使用
谷氨酸
兴奋性神经递质，可激活神经元，促进意识恢复。但需注意剂量和使用时机，避免过度兴奋导致不良反应。
神经调控在昏迷患者促醒中的研究进展
神经调控在昏迷患者促醒中的研究进展昏迷是一种严重的神经系统失去意识和认知功能的状态，它可能由许多因素引起，如脑损伤、中毒、中风等。
患者处于昏迷状态可能会带来一系列的生理、心理和社会问题，而如何从昏迷中唤醒患者则成为许多科学家和医生关注的焦点。
神经调控作为一种新兴的干预方式，近年来受到广泛的关注。
本文旨在综述近年来在神经调控促醒昏迷患者方面的研究进展。
一、神经调控的基本原理神经调控在促醒昏迷患者方面的思路是通过对患者的神经系统进行调节，改善其神经传递和功能障碍，从而增强患者的大脑活动和意识水平。
我们可以理解为神经调控是针对患者神经系统的治疗方式，它依据患者病情、病因、病程等因素制定相应的神经调控方案。
常见的神经调控方法包括脑电刺激、外部刺激、神经传导和神经影响等，例如脑电刺激可通过非侵入性的方式对脑电进行调节；外部刺激如声音、光线等则可以直接影响患者的神经系统活动状态；神经传导则可通过对患者神经系统的神经递质、神经递导速度等方面进行干预等。
二、神经调控在昏迷中的应用早在20世纪80年代，神经调控已有研究者在昏迷患者中进行了研究应用。
目前，神经调节在促醒昏迷患者中已成为研究的热点，佐证了其在临床中广泛应用的潜力和前景。
2.1 脑电刺激脑电刺激是利用脉冲电进行干预，以改善患者大脑活动的一种神经调控方法。
在促醒昏迷患者中，脑电刺激的应用是以神经元可塑性为基础的。
可塑性是指当神经元受到外界环境所影响后，可以改变其神经活动状态的能力。
脑电刺激是一种非侵入性的方式，可在不创伤脑组织的情况下调节大脑电活动，从而达到治疗昏迷症状的目的。
现有研究显示，通过在头皮表面施加不同频率的电流刺激，可以有效改善昏迷患者的意识水平。
如一项同步进行的随机对照试验显示，对于有头部创伤的严重昏迷患者，每天脑电刺激40分钟，6周后漂浮意识恢复率为50%，与对照组的7.69%相比具有非常显著的差异。
另外，在一项荟萃分析中也证明了脑电刺激可以显著增加神经传递和改善昏迷患者的意识水平。
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1. 对视、听、触觉或有害刺激无持续性的，可再生的，有目的的，随 意的行为反应证据
2．无语言理解或表达的证据 3．通过睡眠觉醒周期维持间断的觉醒 4．下丘脑和脑干自主功能可由医药和护理持续维持 5．大小便失禁 6．不稳定的大脑和脊髓反射
—89%“会诊模式”无法明确诊断的患者，CRS-R量表评 价为MCS；
—与15年前的数据相比，不同标准之间的诊断不相符率没 有改变
Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, Ventura M, Boly M, Majerus S, Moonen G, Laureys S. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol2009 Jul 21;9:35. doi: 10.1186/1471-2377-9-35
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意识障碍类型的“误判”
• 两种不同的诊断方式：
—“会诊模式”：由医生、心理治疗师、语言治疗师、康 复医生、物理治疗师和护士组成，以观察到的患者行为 为诊断依据（MCS的Aspen诊断标准）
—CRS-R量表
• 结果：
—40%“会诊模式”诊断为VS的患者，CRS-R量表评价 为MCS；
—10%“会诊模式”诊断为MCS的患者，CRS-R量表评 价为VS；
Giacino JT, Fins JJ, Laureys S, Schiff ND. Disorders of consciousness after acquired brain injury: the state of
14
the science. Nat Rev Neurol2019 Feb;10(2):99-114. doi: 10.1038/nrneurol.2019.279. Epub 2019 Jan 28. Review
刺激(ONS)及迷走神经刺激(VNS)；(4)SCS；(5)微量泵的植入(d ump delivery systems，DDS); • 非植人性方式有:经皮神经刺激(transcut leousnever stimulatio n，TNS)和经颅磁刺激(transcranial magetic stimulation，TM S) • 神经调控治疗迁延昏迷已近50年，调控方式经历了正中神经刺激、 迷走神经刺激及巴氯芬泵，目前主要集中在脊髓电刺激（dorsal c ord stimulation, DCS）和DBS上
9
1.意识
1.3 微小意识状态(minimally conscious state,MCS)
MCS：一种状态，最小的，但有明确的自我证据或环境意识
在可再生的基础下，一个或更多的如下标准必须明确可识别和发生 1．可听从简单命令 2．姿势或口头“是-否”回答（不管是否准确） 3．可理解的言语表达 4．运动或情感方面行为发生在暂时相关的环境刺激，不属于反射活动 (对带有感情的视觉或语言刺激产生适当的哭或笑反应； 用姿势或语言 直接回答提问； 寻取物体时表现出物体位置和路线的明确关系； 用一 种适合物体大小和形状的方式接触和握拿物体； 眼球跟踪或凝视移动或 跳跃的物体)
• 中央环路模型（The mesocircuit model）认为，丘脑中央神经元 的丢失或神经冲动向大脑皮层和 纹状体的传递过程受阻，会使纹 状体中间型多棘神经元（mediu m spiny neurons，MSNs）的激 活减少，从而使纹状体对内侧苍 白球（globus pallidus interna，G Pi）的抑制减弱，而内侧苍白球 原本对丘脑和和脚桥核的抑制作 用进一步将强，如此循环使丘脑 对皮层和纹状体的兴奋作用下降， 最终导致患者出现意识障碍。其 它如神经影像和电生理技术表明 额顶叶网络连接的降低与意识的 丧失有关
1.Giacino JT, Fins JJ, Laureys S, et al. Disorders of consciousness after acquired brain injury: the state of the science[J]. Nat Rev Neurol.2019, 10(2):99-114. 2. Schiff ND. Recovery of consciousness after brain injury: a mesocircuit hypothesis[J]. Trends Neurosci.2019, 33(1):1-9.
18
意识障碍的影像学和电生理评价
• 严重的颅脑外伤破坏了一些列兴奋性与抑制性神经环路， 皮层神经元的兴奋性下降，表现为意识障碍
• 影像学和电生理手段可以通过结构、代谢和电活动，客观 评价神经系统的结构和功能
图示Striatum对 GPi的抑制性调控 被破坏，因而皮层 神经元无法达到其 兴奋阈值
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2.神经调控技术
• 神经调控是利用植入性或非植人性技术，通过主动刺激神经产生生 物反应或将极小量药物定向作用于功能区，改变中枢、外周或自主 神经系统中的信号传递，从而改善患者症状、提高生命质量的生物 医学工程技术
• 神经调控治疗目前主要采取的是植入性方式 • 包括：(1)DBS；(2)CCS（皮层电刺激）；(3)PNS，包括枕神经
Minnimally Conscious
State
Permanent Vegetative
State
Recovery of Consciousness
Permanent Minimally Conscious
State?
Brain Death
Giacino JT, Fins JJ, Laureys S, Schiff ND. Disorders of consciousness after acquired brain injury: the state of the science. Nat Rev Neurol2019 Feb;10(2):99-114. doi: 10.1038/nrneurol.2019.279. Epub 2019 Jan 28. Review
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1.意识
1.1 昏迷
无觉醒神经行为反应状态 无下列表现： 1．眼睛睁开 2．听从命令 3．有意志行为的表现 4．有言语 5．口头语 6. 睡眠觉醒周期
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1.意识
1.2 持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)
PVS：觉醒状态，无自我意识的行为证据或与环境相互作 用的能力
16
• 中国持续性植物状态评定量表（2019、20 19）
—2019版增加了EEG、SEP对意识障碍的评估
• 综合国内外意识障碍评定量表，根据患者 所处疾病阶段采用相应的评定量表。急性 期采用GCS和FOUL，恢复期采用CRS-R 和我国持续性植物状态评定量表，预后评 估采用GOS和ADL-BI。
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1.意识
1.4 闭锁综合征(locked-in syndrome)
患者虽然意识清醒，但却由于全身随意肌（除眼睛外）全 部瘫痪，导致患者不能活动、不能自主说话的一种综合征。 如果患者眼睛也瘫痪，则被称为完全性闭锁综合征，它是闭 锁综合征的一种特殊形式
闭锁综合征是在1966年由美国神经学家弗雷德·普拉姆（Fr ed Plum）和杰罗姆·波斯纳（Jerome Posner）首先提出。闭 锁综合征有时也被称为脑延脊髓中断（cerebromedullospinal disconnection）、去传出状态（de-efferented state）、假性昏 迷（pseudocoma）、脑桥腹外侧综合征（ventral pontine synd rome）或基督山综合征（Monte-Cristo syndrome）
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意识障碍类型对预后的影响
前瞻性、多中心的研究显示： 创伤后3周时的意识障碍类型 对预后产生显著影响，MCS 患者远期预后显著好于植物状 态患者（UWS）
Godbolt AK, Deboussard CN, Stenberg M, Lindgren M, Ulfarsson T, Borg J. Disorders of consciousness after severe traumatic brain injury: a Swedish-Icelandic study of incidence, outcomes and implications for optimizing care pathways. J Rehabil Med2019 Sep;45(8):741-8. doi: 10.2340/16501977-1167
应用神经调控技术促醒迁延昏迷 患者的现状及未来
和政 山东大学齐鲁医院
神经外科
TBI在全世界的主要诱因 ……
A report of the World Health Organization (WHO) 2019
Epidemiology of TBI in the US
• 住院治疗后调查1年内TBI生存率为43.3% • 随年龄增加伤残率逐步上升 • 男:女 = 39.9% vs. 49.5 • 致残伤因：坠落伤(58.4%), 火器伤 (49.
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3.评估手段 意识障碍的评定量表
—改良的昏迷评分量表（Revised ComaRecovery Scale, CRS-R）
——听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。最低得分代表反射性活动，最
高则代表认知行为。CRS为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康 复，2019年提出了现行的修改版CRS-R。CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感 度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。CRS-R更能 适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要。