异地就医申请表
姓名
年龄性别 医保卡个人编号
异地定点医院异地定点医院11
级别联系电话异地定点医院异地定点医院22
级别联系电话异地定点医院异地定点医院33
级别联系电话异地定点医院异地定点医院44
级别联系电话注：报销所需凭证报销所需凭证：：
年 月 日单位名称单位名称::
年 月 日
单位意见单位意见：：省社保局意见省社保局意见：：
年 月 日 2 2、《、《、《疾病证明书疾病证明书疾病证明书》》原件
异地医疗保险经办机构意见异地医疗保险经办机构意见：： 4 4、、发票原件及复印件贵州省省级医疗保险异地安置就医申请表
3 3、、加盖医院公章的费用明细清单加盖医院公章的费用明细清单（（门诊检查结果报告单和药品处方可作报销明细明细））原件或复印件
1 1、、加盖医院公章的门诊病历加盖医院公章的门诊病历、、出院小结的原件或复印件
成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表
成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表 填表说明：①申报人为已退休个体参保人员的，可以不填写单位编码、单位名称及单位意见项目。 ②人员类别填写在职或退休 ③详细工作或居住地址的市/州栏应填写州或地级市。 ④此表一式两联，医保经办机构、个人各一联。 异地就医注意事项 一：异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构就诊或住院治疗。 二：异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，异地发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按相关规定予以报销；在本市持卡就医即行中止，在本市发生的医疗费用不予报销。 三：异地人员患当地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症，经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊的，可在异地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销医疗费用时，应出具有效的市外转诊证明。 四：长期驻外人员中特殊疾病患者应在工作地或居住地确定一所定点医疗机构进行门诊特殊病治疗。基本医疗保险所属医疗保险经办机构在结算医疗费用时，按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》先对申请病种、应该定的审核期起止时间、诊疗项目和药品范围行进审核，再将符合规定的医疗费用予以结算。 五：长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月内不得注销登记。在职职工因工作调动，可变更异地工作地。六：长期驻外人员返回本市长期工作或居住的，应按规定注销异地就医登记。 七：异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），由用人单位或个人到成都市基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。 八：异地就医的详细规定请登录成都市劳动保障信息网（http：//https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,）查阅。
佛山市异地就医备案表(2017)
佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）异地就医申请表
长驻（住）异地就医须知 一、长期异地居住180天以上的居民、退休人员和一级至四级工伤伤残职工：户籍在异地的提供参保人本人异地的户口簿；户籍不在异地的提供异地居住证或异地养老院证明。 二、单位拟派驻市外180天以上的在职职工，提供单位派驻异地工作超过180天的证明。 三、个人办理的，还需提供本人及代办人有效身份证明或社会保障卡原件及复印件；单位办理的，提供单位办理人身份证及加盖单位印章的职工身份证复印件。 四、当地已建立基本医疗保险制度的应选择基本医疗保险定点医院，由当地社会（医疗)保险经办机构审核盖章。 五、应优先选择已与佛山医保实现联网结算的医院。如所选定医院已实现佛山医保联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用；如选定医院未实现佛山医保联网结算，出院后90天内由参保人或代办人到参保所属社保机构申请零星报销。 六、申请零星报销需要提供：(1)住院收费收据或发票、住院证明材料，以上资料应提供原件并盖有医院相关印章；(2)医疗费用收费明细清单；(3)参保人社保卡原件及复印件；(4)未领取或未激活社会保障卡的，须提供参保人本人有效身份证明及其本人的银行活期存折或借记卡的原件及复印件；（5）由他人代办的，需提供代办人身份证明原件及复印件；(6)其他相关资料。 七、参保人申请异地就医医院变更的，只需到当地社保机构对所变更的定点医院进行盖章确认，其他办理流程与首次申请时一致。就医医院级别变更的，参保人应及时办理变更手续。 八、中途停保或变更参保单位的在职参保职工，其异地就医资格自原参保单位停保次月起失效；参保身份转变的参保人其异地就医资格自其转换身份次月起失效。 九、参保人办理异地就医手续后在选定医院发生的疾病住院、门诊特定病种及门诊慢性病种的医疗费用按规定纳入基本医疗保险的支付范围，普通门诊的医疗费不纳入基本医疗的支付范围。 十、因急诊、抢救不在选定的市外医疗机构入院的，需自入院之日起3个工作日内持参保人的社会保障卡或有效身份证明原件及复印件、描述急诊情况或抢救记录的病历等资料原件及复印件，到参保所属社保经办机构申请办理备案手续。 十一、患有门特、门慢疾病的参保人需提供选定医院出具的近一年的诊断证明和与《佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准的通知》相符的相关病历资料参保所属社保经办机构申请办理备案手续。 十二、因意外伤害在市外医疗机构住院的参保人，在进行医疗费用核报前，须备齐参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件，公安交警法院等部门出具的相关文书原件和复印件，填写《意外伤害就医审核表》到参保所属区社保经办机构办理意外伤害就医审核手续。 十三、所填写的医疗机构名称应与医疗机构发票的名称完全一致，以免影响零星报销。 十四、本表一式两联，社保机构、参保人各一联。 本人已阅读本表并理解以上备注内容。 （抄录处） 参保人（代办人）签名：日期：年月日
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
备案编号： 广东省异地就医备案登记表 （广州市参保人异地就医联网结算业务专用） 经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示 一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。 二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。 四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。 五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。 六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。 七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,/）进行下载。 八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询： 1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：
最新-无锡市异地就医人员申请表
无锡市职工医疗保险异地就医人员申请表 姓名身份证 号码 医保 性质 社保 代码 工作单位单位代码异地居住地址省市(区) 邮编 申请异地 就医理由 异地类别退休异地安置□异地工作□其它_________________异地定点医院一等级 异地定点医院二等级 异地定点医院三等级 本人是否同意个人账户现金支付方式样□同意□不同意选择方式√ 签名： 年月日 审批意见： 所在单位（签章） 年月日审批意见： 参保地经办机构（签章） 年月日 审批意见： 以上医疗机构为是医保定点医疗机 构 就医地经办机构（签章） 年月日 注：1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在当地约定医疗机构就医。未办理异地医疗手续的长住外地参保人员，在外地诊治所发生的医疗费用按未转诊规定报销。 2、参保人员在办理异地医疗手续时，可在当地选定3家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医疗机构。如需选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构（没有社区卫生医疗机构的可选当地公办乡镇街道医疗机构）作为定点首诊医疗机构，首诊费用和经首诊医疗机构转诊医疗费和可享受门诊统筹待遇。 3、本省范围内，所选就医地的医疗机构提供异地联网划卡结算服务的，申请人可向参保地医保经办机构申请异地联网划卡结算，并在就医地办理划卡结算手续，划卡结算发生的医疗费用除个人应负担部分，其余由经办机构与医疗机构结算。 4、异地就医人员在约定医疗机构发生的个人现金垫付的医疗费用，凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费结算单据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。 5、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。 6、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的企业退休人员。
异地医保登记表
第一联：社保机构留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,
第二联：参保人留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：96888 网址：https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,
医疗保险异地就医申请表.docx
医疗保险异地就医申请表 出生 申请人性别 单位年月 异地居住原因 异地就 治医院 (签章 )(签章 )(签章 )医院医院医院 等级等级等级 异 地 医 保 部 门异地医保部门签章 意联系电话： 见年月日 单位 意见签章 年月日
同意本人申请，如因病住院，(1) 将入住医院科室、床位、病种、电话告知单 市医保 位或我中心 (48 小时内 ) ，中心电话：； (2) 住院终结后，及 时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关 部门意 资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3) 如不按 (1) 所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 见及告 审批人： 知事项 年月日 备注
如何办理异地就医申请 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章 ( 破产企业、个体不需签章) 。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复 印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报销比例。 报帐时间 1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。 3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年30 日由单位统一填报后报医保12 月 1 日至 20 日报医保大厅 审核报销 ( 节假日不顺延 ) 。
跨省异地就医备案登记流程图
参保人员跨省异地就医备案登记 若参保人员选择的医院是直接结算的“全 国异地定点医疗机构”，手工报销备案登 记表无需医院及当地医保机构盖章确认 （若不是，则需盖章）； 办理结束 提供材料： 1、参保人的社会保障 卡； 2、《北京市基本医疗 保险跨省异地就医医 疗费用手工报销备案 登记表》（单位盖 章，一式二份）。 手工报销 提供材料： 1、《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》（单位盖章，一式二份） 2、参保人的社会保障卡 住院费用直接结算 参保人员登录北京市社会保险网上服务平 台（www.bjrbj. https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,/csibiz），在通知公告 栏阅读《北京市基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算知情同意书》 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算备案登记 表》一式两份 参保单位携带材料到区 社保中心或上地、万寿 路分中心办理。 参保单位携带表格和 需提供的材料到区社 保中心或上地、万寿 路分中心及海淀区街 镇社保所办理。 未在本市办理过住院结算手续的参保人员 需到参保地所属的医保经办机构办理 “住院卡激活”手续。 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医医疗费用手工报销备案登记表》一 式两份 参保人员可登录人社部网上查询系统 （https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,） 查询所选择异地定点医院是否为直接结算的 “全国异地定点医疗机构”
注意事项: 1、异地医院应选择同一地区2家异地结算定点医疗机构，保留1家北京市定点医疗机构。 2、目前直接住院结算仅支持全国异地定点医疗机构的住院结算，门诊结算目前仅能选择手工报销。 3、填写表格时，若选择的异地定点医疗机构在已公布的“全国异地定点医疗机构”内，则不需要异地医院和医保经办机构盖章；若不在该名单内，则仍需要异地定点医疗机构和医保经办机构盖章确认。在直接结算医院范围内的医院也可以选择手工报销方式。 4、办理时间：全月办理。 5、跨省异地就医备案生效时间：自备案审核通过次日生效。 6、若办理时发现人员未采集银行账号，则需同时提交《北京市个人信息变更登记表》办理账户采集。 7、河北燕达医院实时结算备案：参保人员如果选择“河北燕达医院”，需要携带《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》（一式二份，单位盖章，不需要“河北燕达医院”和当地医保经办机构盖章）及社保卡到中心、分中心或社保所办理。用人单位为参保人员办理异地就医备案手续后，参保人员可持社保卡在“河北燕达医院”直接就医结算（包括门诊、住院费用）。 8、变更、取消跨省异地就医备案：参保人员变更、取消异地就医备案的，需用人单位根据实际情况分别填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》，《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》和《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》一式两份，报社保经办机构变更、取消异地就医备案。 9、在有效期内只变更生效截止日期的，仅需提供《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式二份,已经到期的人员及申请异地就医住院费用直接结算人员需按以上跨省异地就医备案流程重新办理。
异地就医各种申请表 (1)
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 —1—
备案编号： 绵阳市基本医疗保险参保人员 —2—
异地就医办理注意事项 一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。 二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。 三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,/、市医保局网站：https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html,/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。 四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。 五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。 六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。 七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费： （一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）； （四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）； （五）银行存折（或卡）复印件。 （六）有效身份证复印件； （七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料； （八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件； （九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明； （十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案（长期住外）申请表》复印件一份； （十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。 （十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。 —3—
江苏省徐州市异地就医登记备案表
徐州市异地就医登记备案表 （驻外人员） 温馨提示： 1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。医保经办机构盖章后生效。 2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。 3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。本省异地就医执行同一目录库。 4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。 6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
各区办理异地就医联系点 : 办理流程: 一、 异地就医办理条件： 异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。 二、 办理时提交以下资料： 1、长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）； 2、异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件） ①申请人异地户口本； ②申请人异地暂住证（居住证）； ③申请人异地房产证； ④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。 3、未办理退休手续的，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。 三、异地就医再转院: 异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。 以上申请表请登录：徐州人力资源和社会保障网（https://www.360docs.net/doc/5e11614165.html, ）下载
异地就医申请表
烟台市城镇基本医疗保险 异地就医管理登记表填表说明 单位名称：×××单位编号：个人编号：社保号或身份证号 × 注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各执一份。提供暂住证（居住证） 2、报销时须提供定点医院的原始票据、处方、医疗费用明细单；住院病人还须提供住 院病历复印件；统筹病种患者须提供检查检验报告单等。
注意事项：牟平医保处联系电话0535 -4332737 1、选择办理异地就医人员需要的条件是：在烟台市外某地固定居住一年以上且仍会继续在该地生活一年以上的人员才可办理。 2、需提交材料除《异地安置表》之外还需提供居住证，若户口已迁移只需提供户籍证明。 3、办理异地安置后1年内不允许撤销和变更，除急诊抢救外在烟台市发生费用不予报销。 4、异地安置在山东省内的，请尽量选择省平台联网结算医院（见6），住院需时及时电话告知医保处，联网登记后到医院医保办办理登记手续，出院时在医院即时报销（城镇居民一档缴费100元的除外）。 5、在非省平台联网结算医院出院后或省平台联网医院出院但缴纳居民一档的回牟平居住地医院报销，需提供异地安置表复印件、身份证复印件、住院病历复印件、本人中国银行卡（折）复印件并签字确认、发票、明细，费用结算后由医保处打入本人银行账户。 6、省平台联网结算医院：120家（截止2015-5-13） 济南26 齐鲁医院山东省交通医院 山东中医药大学附属医院千佛山医院 济南市中心医院山东省胸科医院 山东省立医院山东大学第二医院 中国人民解放军济南军区总医院山东省精神卫生中心 山东电力中心医院山东省医学影像学研究所 山东施尔明眼科医院中医药大学第二附属医院 济南市传染病医院省立医院西院 山东省皮肤病医院山东省肿瘤医院 武警山东省总队医院山东省警官总医院 山东红十字眼科医院山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院 山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东济南市第四人民医院 济南爱尔眼科医院有限公司济南市第二人民医院 山东眼科医院济南市妇幼保健院 山东内分泌与代谢病医院济南市明水眼科医院 济南市儿童医院 菏泽 4 菏泽市中医医院菏泽开发区中心医院 菏泽市牡丹人民医院荷泽市立医院 滨州 6 滨州市人民医院滨州沪滨眼科医院 滨州市利世医院滨州医学院附属医院 滨州通康医院滨州市中心医院 聊城 5 聊城市人民医院聊城市中医院
外地就医申请书
外地就医申请书 问：怎样办理异地就医申请手续 答：长期在异地居住的医保职工，要到医疗保险中心办理异地定点医疗机构就医申请审批手续，暂住证有效期内所发生的费用，按有关规定报销，未办理申请手续及暂住证有效期外的医疗费用不报销。报销时，携带除医疗费报销票据、全部医疗费明细、病例复印件，还要带异地居住人员定点医疗申请表。 如果发生异地转诊的，要经市劳动保障行政部门审批，转往异地或非定点医疗机构诊治所发生的住院医疗费，根据规定自付比例相应提高30%，未经批准，医疗费用不予报销。 论坛
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