实体器官移植术后真菌感染共64页
器官移植受者真菌感染的治疗 PPT
科賽斯（卡泊芬淨）對念珠菌是殺菌劑
抗真菌藥物
AmB 氟康唑 伏立康唑 棘白菌素
抗真菌效果 念珠菌 殺菌劑 抑菌劑 抑菌劑 殺菌劑
1.Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(6): 927-935. 2.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 805–812.
Neofytos D. et.al. School of Medicine, The Johns Hopkins University. 霍普金斯大學醫學院
Transpl Infect Dis. 2010 Jun;12(3):220-9.
實體器官移植患者真菌感染流行病學
念珠病是各種器官移植最常見的真菌病
中央靜脈插管
腎替代療法
胰腺移植 腸道引流、血栓形成、灌注後胰腺炎
小腸移植 宿主排斥、吻合破裂、腹部再手術、多器官移植
Transpl Infect Dis. 2010 Jun;12(3):220-9.
器官移植麯黴菌感染高危因素
移植類型 肝移植 肺移植
心臟移植 胰腺移植 小腸移植
高危因素 再移植、腎衰和腎替代療法、移植前急性腎衰、再 手術、使用廣譜抗生素
權威指南科賽斯（卡泊芬淨）念珠菌A1推薦 ESCMID vs IDSA guideline
氟康唑 伏立康唑 Lip-AMB Conventional AMB B
ESCMID 2012
CI BI BI DI
棘白菌素
AI
IDSA 2009
AI AI AI AI
AI (中重症患者，近期唑類暴露）
CID 2011:52（15 February）e56-e93 Cornely et al. Clin Microb Infect 2012; DOI: 10.1111/1469-0691.12039
肾移植术后真菌感染的诊治
［ ］ 刘海鹰 ， ４ 周殿阁 ， 王会 民． 椎间融合器在腰椎退变性病变 中应 用的比较研究 ［ ］ Ｊ ．中华外科 杂志 ， ０ ４ ４ （ １ ： １ ２ ０ ， ２ ２ ） １ ６— ３
预防是提高移植术 后人／ 肾存活率 的重要手 段。本 文
对我院收治的 １ ５例肾移植术后并 发真菌 感染 的患 者 诊治情况进行总结 ， 现报告如下 。
１ 资料 与 方 法
１ １ 一般资料 ．
从 ２０ ０４～２０ ０ ６年 ， 院肾移植 中心 我
２ １ 感染部位及病 原茵 １ ． ５例真 菌感染的患者 中有
［ ］ 王以朋．腰椎退变性 疾病 固定融 合的选择 ［ ］ ５ Ｊ ．中华 医学杂
志 。 ０ ６ ８ （５ ：１７ １—１ ３ ． ２０ ， ６ ２） ３ ３ ７
（ 收稿 日期 ： ０ ０ — ８ 编辑 ： ２ ７— １ ０ ０ 祝华）
肾移 植术 后 真菌 感染 的诊治
纳宁 罗云 华学锋 高新 洪良庆
１ ３例表现为肺部 感染 ， 为 口腔念 珠菌感 染而无肺 ２例
共收治 １６ 肾移植患 者。其 中有 １ 符合真 菌感 ６例 ５例
染的诊断标准。１ 例 中男 １ 例 ， ４例 ， ５ １ 女 年龄 １ ７ ９～ ２ 岁。１ 例均为首次进 行肾移植 ， ５ 原发病 中有 １例为狼 疮 肾炎 ， ３例 为糖尿 病 肾病 ， 他均 为慢 性 肾小球 肾 其 炎。所有患者在移植前 都常规进行 血液透析 （ 每星期 ２～ ３次） Ｈ Ａ配型有 ２～ ，Ｌ ４个位 点相符 ， Ｂ Ａ Ｏ配型符 合输血原则 ，Ｒ Ｐ Ａ为阴性 （ 小于 ３ ＂ ） 淋 巴细胞 毒交 ００ ， ／
肝移植术后真菌感染
移植术 后 高 危 患 者 预 防 性 应 用 两 性 霉 素 Ｂ 者 严 重 真 菌 感 染 率 较 低。
１ ９ ］ Ｓ ｈ ａ ｒ ｐ ｅ等 ［ 认为伊曲康唑预防肝移植
术后真 菌 感 染 安 全 有 效。 美 国 感 染 Ｉ Ｄ Ｓ Ａ） 推荐针对高危患 性疾病协 会 （ 者预防性地应用上 述 两 种 抗 真 菌 药。 （ ５ ） 手术仔细操作， 精细吻合， 避免肝 动脉 血 栓 形 成， 缩 短 手 术 时 间， 减少 术中术后出血， 降低手术相关的高危 因素。（ ６ ） 加 强 围 手 术 期 管 理， 包括 呼吸道、 口 腔 及 创 口 护 理 ，术 前 口 服 肠道去污剂和清洁 灌 肠， 术后每日以 制 霉 菌 素 漱 口， 及 早 拔 除 各 种 插 管。 ７ ） 术 后 加 强 环 境 监 测 和 消 毒 。Ｒ ａ ｉ （
［ １ － ２ ］
术后 很 易 合 并 真 菌 感 染。 （ ３ ）糖 尿 ｉ ｅ ｔ ｏ Ｒ ｏ ｄ ｒ ｉ ｇ ｕ ｅ ｚ等 病。Ｎ
［ ４ ］
呼吸道、 腹腔、 胆道、 肠道、 血液、 皮肤 黏 膜 及 中 枢 神 经 系 统 ，其 中 以 肺 部 感 染最常 见。 肝 移 植 术 后 真 菌 感 染 病
后毛霉菌感染的 １ １例 中 有 １ ０例 切 口 毛霉菌 感 染。 隐 球 菌 感 染 主 要 侵 犯 脑 及 肺， 致 病 菌 主 要 是 新 型 隐 球 菌。 近年来还出现了一些其他少见菌属。
。（ ２ ）伴
有肝肺 综 合 征。此 类 患 者 占 肝 硬 化 性终末期肝衰竭的 ３ ０ ％ ～４ ０ ％。该 类患者多合 并 胸 腔、 腹 腔 大 量 积 液， 菌群移位、 胸膜炎及腹膜炎， 肝移植
实体器官移植术后常见机会感染的用药管理
·综述·实体器官移植术后常见机会感染的用药管理部实1，任海霞2，陈凡2 （1.唐山市第二医院，河北唐山063000；2.天津市第一中心医院药学部，天津300192）器官移植是器官功能衰竭的最终治疗手段。
由免疫抑制剂的长期使用及患者术后机体功能的降低，环境中常规不致病的微生物及寄生于体表或肠道中的正常菌群，均可能引起实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）术后患者的感染。
当移植接受者出现感染性综合征时，早期特异性诊断和快速、积极的治疗对于患者康复至关重要。
对于SOT术后患者的机会性感染，主要可以分为病毒感染、真菌感染、结核等几大类。
下面对导致机会感染的致病菌及相关治疗药物进行简述。
1 病毒感染1.1概述：移植受者常见的病毒感染种类很多，其中多见且后果严重的是人类巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）感染。
CMV感染风险与移植器官的种类相关，肺、小肠、胰腺移植受者比肾、肝移植受者危险性更高［1］。
对于SOT术后患者的巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染，普遍性预防最常用的药物是静脉滴注更昔洛韦和口服缬更昔洛韦。
肾移植受者还可以选择伐昔洛韦。
心、肺移植患者可选择免疫球蛋白联合抗病毒药物［1］。
1.2抗病毒药物的管理1.2.1 更昔洛韦和缬更昔洛韦：更昔洛韦（ganciclover，DHPG）是去氧鸟苷类化合物，化学结构与阿昔洛韦相似，但在侧链上多了一个羟甲基。
缬更昔洛韦（valganciclover）是更昔洛韦的L-缬烯酯化物，口服后在体内迅速转变为更昔洛韦发挥作用。
更昔洛韦结构上是在ACV的侧链上加3-碳和羟基，可使药物掺入宿主及病毒的DNA中，其对HCMV 的抑制浓度较AVC低10 ~ 50倍，对CMV的活性是AVC的25 ~ 100倍。
静脉滴注更昔洛韦是治疗器官移植术后CMV感染的一线治疗用药。
器官移植感染相关问题
受体症状、体征、既往史、接触史（寄生虫、 结核、地方性真菌）免疫低下、异物植入史。
感染？
准备施行手术
积极 有效 控制 感染
器官移植术前感染的防治－受体的选择与处理
Y
Y
N
时间规律
移植术后感染风险和流行病学特征
*
院内获得性感染（30天）。
01
机会性病原感染（1－6个月）。
02
具有免疫的宿主的常见社区性感染、慢性病毒性感染、偶尔的机会致病感染（6个月以后）。
有效的预防、控制感染
器官移植术前感染的防治
*
供体的选择及筛选检查。
受体的选择与处理。
器官移植术前感染的防治
*
移植手术前血清学筛检
血清学筛检
感染辨别、预防、治疗
器官移植术前感染的防治－供体选择及筛选检查
实验室检查的局限性： 肾移植受者血清因尿毒症大量输血造成血液稀释； 或者受者自身免疫状态不同； 血样收集贮藏不当，受热暴露； 或者抗凝剂的影响。
需要左心室辅助器或完全人工心脏作为移植桥梁的病人，术后纵隔炎发病率高。
伤口感染------胰腺移植
*
发生率最高，由消化酶释放引起局部组织破坏与坏死所致。
01
凝固酶阴性的葡萄球菌及念珠菌是最常见的病原体。
02
将胰腺分泌物排到膀胱取代小肠可以减少伤口感染，尤其念珠菌感染。无论如何积极治疗，一旦发生深层伤口感染，一般会导致移植物丢失。
曲霉菌所致颅内感染
*
常见颅内多灶性出血，需要与脑血管病性脑出血鉴别。
临床表现各异：谵妄、多语、行为异常，睡眠障碍，幻视、幻听，渐进性意识障碍甚至昏迷。
02
神经科查体往往没有定位体征，可呈现病理反射。
《实体器官移植术后感染诊疗技术规范(2019版)——总论与细菌性肺炎》要点
《实体器官移植术后感染诊疗技术规范（2019版）——总论与细菌性肺炎》要点一、实体器官移植术后感染诊疗技术规范总论目前，肾脏、肝脏、心脏、肺脏、胰腺和小肠等实体器官移植（SOT）技术已经日臻成熟，但影响SOT受者术后生存率的两大主要因素，依然是排斥反应和感染。
SOT术后受者需要长期使用免疫抑制剂来预防和治疗排斥反应，而长期使用免疫抑制剂使受者的细胞免疫及体液免疫功能低下，继发各种病原体感染的风险显著增加，尤其在术后早期大剂量免疫抑制剂使用期或再次冲击治疗时期。
SOT术后约有80% 以上的受者至少出现过1次临床感染，40%的受者围手术期死亡原因是感染，或其它并发症同时合并感染。
感染的病原学之中，细菌感染是最常见的；感染的部位方面，以肺部感染最常见。
细菌感染可以单独反复发生，或者与其它病原体混合感染。
自2015 年我国成立了规范的器官获取组织后，公民逝世后器官捐献逐渐成为SOT受者得到器官的重要来源。
来源于捐献的供者，死亡前绝大部分入住重症监护室（ICU），接受气管插管等器官辅助支持，供者本身携带的病原体成为受者感染的主要原因之一。
严重的感染不仅损害移植物功能，而且显著增加SOT受者的病死率，使SOT面临更大的挑战。
肺部感染在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，肺部感染均为导致死亡的重要原因之一。
SOT 受者作为免疫受限人群，肺部感染的风险更高，而且这种高风险状态伴随终身。
所有的SOT术后早期（术后30 d内），肺部感染是受者死亡的主要原因之一，尤其是肺移植及心肺联合移植术后。
针对SOT受者的细菌感染，需要积极预防、及时诊治、合理治疗，才能降低细菌感染及其并发症的发生率，从而降低SOT 受者的移植后病死率。
二、实体器官移植术后细菌性肺炎的诊疗技术规范SOT患者术后肺部发生感染的风险显著高于其它器官，尤其是围手术期、大剂量使用免疫抑制剂期、患者所处的环境为院内医疗场所等情况。
在SOT受者中，肺部感染发生率最高的是肺移植。
实体器官移植术后隐球菌感染诊治的研究进展
实体器官移植术后隐球菌感染诊治的研究进展杜安通;周兆婧;郭天阳;廖万清;方伟【摘要】隐球菌是实体器官移植术后最常见的致病性真菌之一，主要通过呼吸道入侵机体并播散至全身，尤嗜中枢神经系统。
隐球菌感染如不及时治疗，病死率极高。
实体器官移植术后隐球菌感染的主要危险因素包括术前发热、术后免疫抑制剂和抗生素使用、术后导管留置时间、术后感染及大剂量糖皮质激素使用等。
其临床症状缺少特异性，早期诊断较困难。
实体器官移植术后抗隐球菌治疗主要包括两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑等，具体方案通常视患者免疫状态和器官功能而定。
本文综述了实体器官移植术后隐球菌病诊断和治疗方面的研究进展。
%Cryptococcus neoformans species complex is one of the most common fungal pathogens for solid organ transplantation ,which invades the host mostly through respiratory tract and then disseminated to remote organs especially central nervous system .Without prompttreatment ,cryptococcal infection has very high mortality andmorbidity .The main risk factors include preoperative fever ,postoperative application of antibiotics and immunosuppressors ,postoperative bacterial and (or ) viral infection ,and the large dose use of glucocorticoid . Due to its lack of unique clinical features , it is difficult to make early diagnosis of cryptococcal infection .At present ,amphotericin B ,fluconazole and flucytosine are still the first‐line drugs . The exact therapeutic regimen depends on the immune status and organ function of the host .This review mainly focuses on the progress in the diagnosis and treatment of cryptococcal infection after solid organ transplantation .【期刊名称】《微生物与感染》【年(卷),期】2015(000)002【总页数】5页(P122-126)【关键词】隐球菌病;实体器官移植;危险因素;诊断;治疗【作者】杜安通;周兆婧;郭天阳;廖万清;方伟【作者单位】第二军医大学学员旅，上海200003; 第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海 200003;第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海 200003; 上海市医学真菌分子生物学重点实验室，上海200003;第二军医大学学员旅，上海200003; 第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海 200003;第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海 200003;第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海 200003; 上海市医学真菌分子生物学重点实验室，上海200003【正文语种】中文隐球菌是自然界广泛存在的一类真菌，其有性期在分类学上隶属担子菌门、伞菌亚门、银耳纲、银耳目、线黑粉菌科、线黑粉菌属。
实体器官移植术后真菌感染的防治
实体器官移植术后真菌感染的防治经过近70年的发展，器官移植已经成为多种终末期疾病的有效治疗手段。
但器官移植受者术后需服用免疫抑制剂，导致免疫功能低下，感染的发生率较高，包括病毒、细菌和真菌感染。
其中真菌感染发病较隐蔽，早期诊断较困难，假丝酵母、曲霉、隐球菌、肺孢子菌感染是实体器官移植中比较常见的真菌感染。
识别实体器官移植术后真菌感染的高危因素，提前预防，术后结合1，3-β-D葡聚糖试验（真菌G 试验）、影像学检查和相关体液培养结果，做到早期诊断、早期治疗，对降低实体器官移植术后真菌感染的发生率及相关的病死率具有较大的临床意义。
本文就器官移植术后常见的真菌感染进行综述，以期为器官移植术后真菌感染的防治提供参考。
美国波士顿Joseph Murray医师1954年完成首例同种异体肾移植（同卵双胞胎兄弟间的活体肾移植）[1]，“世界肝移植之父”美国Starzl教授1963年开展了人类首例肝移植，1967年成功完成首例临床肝移植[2]。
经过近70年的发展，器官移植已经成为治疗终末期疾病的有效手段，我国每年器官捐献例数已经超过5 000例，位居世界第2位。
然而，由于器官移植受者需终生服用免疫抑制剂，导致免疫功能低下，感染仍然是影响其长期生存的重要因素之一，细菌、真菌、病毒是器官移植受者术后感染的主要病原体[3-4]。
器官移植受者术后真菌感染发生较隐蔽，早期诊断困难，一旦加重，往往难以控制，重视器官移植术后真菌感染的防治，是提高器官移植手术成功率和受者术后生存率的重要措施[5-6]。
移植相关感染监控网络（Transplant-Associated Infection Surveillance Network，TRANSENT）数据提示，最常见的真菌感染为侵袭性假丝酵母感染（53%），其次为侵袭性曲霉感染（19%）、隐球菌感染（8%）、非曲霉的霉菌感染（8%）和地方性流行真菌感染（5%）[7]。
本文从器官移植术后常见的真菌感染类型评述其防治重点。
器官移植感染相关问题ppt课件
其他
鼻窦炎和前列腺炎少见。鼻窦炎与鼻胃管或经 鼻气管插管有关。发热是唯一的表现。鼻窦CT 扫描或沃特位X-ray检查可确诊。治疗措施为 拔除插管及局部鼻窦喷雾，大多数人需要全身 应用抗生素治疗，顽固病例需要鼻窦穿刺引流。 长期留置尿管会导致前列腺炎，但是一般良性 经过。
31
移植术后感染风险和流行病学特征 －移植物传播的感染
真菌感染危险因素： 严重粒缺患者。 长期应用广谱抗生素。 急性排斥反应激素或OK-T3冲击治疗后。 肿瘤化疗后。
39
器官移植术后常见感染------真菌感染
系统性真菌感染发病率明显升高原因： 诊断技术提高。 长期广谱抗生素的广泛应用。 大剂量高浓度化疗。 免疫抑制剂的应用。
40
器官移植术后常见感染------真菌感染
14
器官移植术后感染风险和流行病学特征－危险因素
糖尿病、慢性肺病 广谱抗生素、激素
营养衰竭 肾功能不全
高龄 恶性肿瘤晚期 术前发热，粒缺
手术时间 失血量 移植物灌注保存
肠瘘 肠造口术
感染危险因素
导管留置或时间过长 移植物功能恢复延迟
肾衰 再移植 抗生素的使用时间过长
15
器官移植术后感染风险和流行病学特征－常见致病菌
脓毒症 慢排
感染
原发病复发
3
肝移植受者感染现状------from Mayo Clinic
2008-2009年UNOS登记患者6331例次 1年存活率85% 1年感染发生率80% 保护性屏障、疫苗接种、抗生素预防不能有效 降低感染发生率及病死率。
Romero FA, Razonable RR. Infections in liver transplant recipients. World J Hepatol. 2011,27;3(4):83-92.
《实体器官移植术后感染诊疗技术规范(2019版)——总论与细菌性肺炎》要点
《实体器官移植术后感染诊疗技术规范（2019版）——总论与细菌性肺炎》要点一、实体器官移植术后感染诊疗技术规范总论目前，肾脏、肝脏、心脏、肺脏、胰腺和小肠等实体器官移植（SOT）技术已经日臻成熟，但影响SOT受者术后生存率的两大主要因素，依然是排斥反应和感染。
SOT术后受者需要长期使用免疫抑制剂来预防和治疗排斥反应，而长期使用免疫抑制剂使受者的细胞免疫及体液免疫功能低下，继发各种病原体感染的风险显著增加，尤其在术后早期大剂量免疫抑制剂使用期或再次冲击治疗时期。
SOT术后约有80% 以上的受者至少出现过1次临床感染，40%的受者围手术期死亡原因是感染，或其它并发症同时合并感染。
感染的病原学之中，细菌感染是最常见的；感染的部位方面，以肺部感染最常见。
细菌感染可以单独反复发生，或者与其它病原体混合感染。
自2015 年我国成立了规范的器官获取组织后，公民逝世后器官捐献逐渐成为SOT受者得到器官的重要来源。
来源于捐献的供者，死亡前绝大部分入住重症监护室（ICU），接受气管插管等器官辅助支持，供者本身携带的病原体成为受者感染的主要原因之一。
严重的感染不仅损害移植物功能，而且显著增加SOT受者的病死率，使SOT面临更大的挑战。
肺部感染在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，肺部感染均为导致死亡的重要原因之一。
SOT 受者作为免疫受限人群，肺部感染的风险更高，而且这种高风险状态伴随终身。
所有的SOT术后早期（术后30 d内），肺部感染是受者死亡的主要原因之一，尤其是肺移植及心肺联合移植术后。
针对SOT受者的细菌感染，需要积极预防、及时诊治、合理治疗，才能降低细菌感染及其并发症的发生率，从而降低SOT 受者的移植后病死率。
二、实体器官移植术后细菌性肺炎的诊疗技术规范SOT患者术后肺部发生感染的风险显著高于其它器官，尤其是围手术期、大剂量使用免疫抑制剂期、患者所处的环境为院内医疗场所等情况。
在SOT受者中，肺部感染发生率最高的是肺移植。