颅内高压的护理常规
颅内压增高患者的观察与护理
颅内压增高患者的观察与护理【关键词】颅内压;增高;观察;护理正常人颅腔是由脑组织、脑脊液、血液这三种基本上不可压缩的成份所组成，其中任何一种成分的增加都可很快导致颅内压增高。
颅内压增高是脑血管病患者的常见综合征。
死亡率和致残率很高，给家庭和社会带来了沉重的经济负担和精神创伤。
因此，重要的护理工作就是严密观察病情，以发现颅内压增高的征兆，并尽力减少致颅内压增高的各种因素。
现将近6年临床中遇到的颅内压增高的患者的观察与护理体会总结如下。
1 临床资料自2001年5月至2006年5月，以各种原因引起的颅内压增高男36例，女28例，共计64例。
脑出血32例，蛛网膜下腔出血26例，其他原因6例。
其中脑室引流患者8例。
2 观察与护理头颅是一个基本密闭的腔，容积是不变的，颅腔内有三种内容物：脑组织、血液、脑脊液。
这三种内容物超过了允许的限度，就会发生颅内压增高。
颅内压是指颅腔内容物给予颅腔内的压力。
它由液体静压力和血管动力两个因素组成。
由侧卧位腰椎穿刺所测得腰大池脑脊液压力超过1.80 KPa以上为颅内压增高。
2.1 将患者入院时所测得的各项指标(如六联观察：意识、瞳孔、T、P、R、Bp)作为以后观察的基础。
2.2 严密观察意识、瞳孔变化意识、瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，患者入院后不论有否意识障碍，应经常呼唤其姓名，或同时摇其上臂，观察反应程度。
若患者意识清楚出现嗜睡或意识朦胧，出现意识障碍加深，提示有颅高压或脑疝的可能，应立即报告医生作相应处理。
正常瞳孔直径2~5 mm，等大等圆，对光反射灵敏，如瞳孔大小不等对光反射迟钝，或瞳孔中等散大对光反射迟钝，提示颅高压严重，特别是一侧瞳孔进行散大，对光反射迟钝或消夫，是脑疝早期症状，应紧急脱水治疗或作相应处理。
本组有18例出现不同程度意识障碍，瞳孔对光反射迟钝，经脱水、利尿治疗，其中8例行急诊开颅手术，均转危为安［1］。
4例一侧瞳孔进行性散大，及时报告医生，即行手术治愈。
颅内压增高护理常规
颅内压增高护理常规一、术前护理1、评估和察要点（1）病情评估：评估患者颅内压增高的症状，包括头痛、呕吐等，观察患者呕吐的伴随状态、呕吐物的量、气味、呕吐次数，并做好记录。
评估病人的健康史和相关因素如年龄、加重颅内压增高的因素及颅内压急骤升高的相关因素等。
定时监测病人生命体、意识、瞳孔、肢体活动情况。
（2）安全评估：评估患者有无意识障碍、癫痫发作；评估患者年龄、精神状态及自理能力；视力下降的患者做好安全宣教，防止摔伤。
（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。
（4）心理状况：了解患者及家属的心理状态。
2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,，HBsAg，HIV，HCV，梅毒抗体，心电图，胸片X光片，头CT。
2）专科检查：①影像学检查：头CT，头MRI②神经外科检查：数字显影（DSA），腰椎穿刺，ICP监测3）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。
（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。
2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。
3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。
皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。
4）皮肤准备：术前一日由责任护士应根据医嘱为患者备皮，备皮范围为剃头、腹部及会阴部，为手术做准备。
5）个人卫生：沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。
6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。
7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。
手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。
颅内感染护理措施
颅内感染护理措施引言颅内感染是指脑实质、脑膜或脑室内发生的感染性疾病。
它是一种严重的疾病，可能导致严重的神经损伤或死亡。
对于颅内感染患者，护理措施起着关键的作用，可以减少并发症的发生，提高患者的生存率。
本文将介绍颅内感染的护理措施，包括预防感染、早期发现和治疗、病情监测和支持治疗等方面。
1. 预防感染颅内感染的预防是非常重要的，下面是一些预防感染的措施：- 保持良好的手卫生：医务人员应常规洗手，使用洗手液或酒精消毒剂，减少细菌的传播。
- 严格按照无菌操作：在进行任何颅内操作或操作相关器械时，必须使用无菌手套、无菌衣和无菌器械，以减少感染的风险。
- 控制感染源：及时清除伤口渗出物、引流液和分泌物等，保持患者周围环境的清洁和干燥。
2. 早期发现和治疗早期发现和治疗对于颅内感染患者来说至关重要。
以下是一些早期发现和治疗的措施：- 监测体温：定期测量患者的体温，及时发现可能的感染迹象。
一旦发现体温升高，应及时进行进一步检查。
- 观察神经系统状况：密切观察患者的神经系统状况，包括神经反射、意识状态和症状变化等。
任何异常都应立即报告医生。
- 及时做血液检查：颅内感染常伴随着炎症反应，血液检查可以帮助及时发现感染的存在和炎症的程度。
- 使用抗生素：对于已经明确感染的患者，应及时使用适当的抗生素进行治疗。
必须注意选择敏感的药物，并按照医嘱正确使用。
3. 病情监测对于颅内感染患者，定期的病情监测是必要的，可以及时发现并处理可能的并发症。
以下是一些常用的病情监测措施：- 定期监测体温：每日测量体温，如果体温升高超过正常范围，应注意可能的感染迹象。
- 观察颅内压力：颅内感染可能导致颅内压力升高，需定期监测颅内压力，及时发现颅内高压，以采取相应的护理措施。
- 监测生命体征：包括心率、血压和呼吸状态等。
异常生命体征可能表示患者情况恶化，需立即采取措施。
4. 支持治疗在颅内感染的护理中，支持治疗是必不可少的，它可以帮助患者减轻症状，提高生活质量。
神经外科一般护理常规
神经外科一般护理常规一、一般护理1、病情观察：观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。
2、体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。
急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。
3、饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。
4、安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。
昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。
5、急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、呼吸机、吸引装置、氧气等，以便随时抢救。
6、尿潴留、尿失禁者可留置导尿管，按保留导尿常规护理。
7、药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者，输液速度宜慢，使用脱水剂时速度宜快，并观察用药后反应。
8、气管切开者按气切护理常规。
9、昏迷者按昏迷护理常规。
二、术前护理1、按外科手术前护理（颅内高压者忌灌肠）2、手术区皮肤准备范围：（1)开颅手术：术晨剔去全部头发，洗净头部后予碘消毒并带上一次性消毒帽。
（2)脊髓手术：颈椎：全部颈后至双肩水平的皮肤。
（3)胸腰：超过病变上、下各5个椎体。
（4)腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。
备皮程序与基本外科备皮程序相同。
三、术后护理1、术后交接：手术回房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。
2、病情观察：具体观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。
3、饮食：清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。
昏迷者可鼻饲。
4、体位：头部手术后，清醒者可抬高15-30°，如血压低于90/60mmHg予床头放平。
脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲。
5、呼吸道护理：保持呼吸通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时应准备气管切开用物，及时通知医生。
6、安全护理：躁动者应床栏防护，必要时适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。
颅底骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、颅高压
12
辅助检查
！
1.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。 但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的 危险，应避免进行。
2.影像学检查 电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像 （MRI）、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病 因和确定病变的部位。
视网膜静脉怒张。 6. 腰椎穿刺测脑脊液为220mmH2O。
目录页
CONTENTS PAGE
Chp1 概念
Chp2 病因和 发病制
Chp3 临床表
现
Chp4 辅助检
查
Chp5 治疗原
则
Chp6 护理诊
断
Chp7 护理措
施
过渡页
TRANSITION PAGE
颅高压
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的 压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血 液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持 一定的压力，正常值70~200mmH2O。 当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超 过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于 200mmH2O并出现头痛、呕吐和视神经乳头 水肿三大症状时，称为颅内压增高
34
治疗要点
非手术处理
！
• 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗。 • 轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤患者，主要是对症治疗、
防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。
手术处理
• 重度脑挫裂伤在颅内压明显增高时应做脑减压术或局部病灶清除术。
颅底骨折、脑挫裂伤、 颅内血肿、颅高压的 护理
第二大组
2
病例分析
降低颅内压的护理措施
降低颅内压的护理措施引言颅内压是指在颅腔内各组织及颅骨固定的情况下，颅腔内的压力。
当颅内压过高时，会对脑组织造成损伤，甚至引发脑脊液循环障碍、脑水肿等严重并发症。
因此，在临床工作中，降低颅内压是非常重要的护理措施之一。
本文将介绍降低颅内压的护理措施，以帮助护理人员正确处理颅内压升高的情况。
护理措施1. 监测尿量和液体平衡颅内压过高可能导致尿量减少和体液紊乱。
因此，在降低颅内压的护理过程中，护理人员应定期测量尿量，监测患者的液体平衡情况。
如果出现尿量减少或体液累积的情况，应及时调整液体输入和排出。
2. 维持呼吸道通畅颅内压升高可能影响脑干和延髓，导致呼吸困难甚至呼吸衰竭。
因此，在护理过程中，护理人员应注意维持患者的呼吸道通畅。
如果发现患者呼吸困难，应及时采取措施，如气道吸引、辅助通气等，保证患者的氧供。
3. 控制患者的体位合理的患者体位选择可以帮助降低颅内压。
一般来说，头部应保持在中性位，即头部不过度前屈或后仰。
同时，还可以考虑适当抬高床头，通过重力的作用帮助降低颅内压。
4. 使用呼吸机或CPAP设备对于呼吸困难的患者，可以考虑使用呼吸机或连续气道正压（CPAP）设备，帮助维持呼吸道的通畅。
这些设备可以提供正压气流，减轻喉部狭窄或阻塞的情况，保证患者的通气和氧合。
5. 合理控制液体输注液体过多或过快的输注可能导致颅内压升高。
因此，在护理过程中，应合理控制液体输注速率和总量，避免过度负荷患者的心脏和呼吸系统。
6. 使用降颅内压药物抗脑水肿药物如甘露醇（Mannitol）可以有效降低颅内压。
在使用这些药物时，护理人员应密切监测患者的血压、尿量等指标，以及观察患者是否出现不良反应。
7. 提供合适的环境临床环境对颅内压控制有重要影响。
护理人员应提供适宜的室温、光线和噪音环境，避免刺激患者的神经系统，以帮助降低颅内压。
8. 防止剧烈晃动和用力过度的剧烈晃动和用力可能引起颅内压升高。
因此，在护理过程中，护理人员应避免强烈刺激和用力，轻柔地操作，保护患者的颅脑系统。
第16章第2、3节 颅内高压、脑损伤病人的护理
九江卫校
护理措施
1.病情观察：密切观察病人血压、脉搏、呼吸、 瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高 的发生。
2.伤口护理：注意创面有无渗血，有无疼痛，
保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。
3.预防感染：遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒
素；观察有无全身和局部感染表现。
九江卫校
病因及分类
1. 根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损 伤分为开放性和闭合性两类。 2. 根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性 和继发性两类。前者如脑震荡、脑挫裂伤；后 者包括脑水肿和颅内血肿等。
最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷； 最低3分，脑死亡。
九江卫校
护理措施
1 ．防治颅内压增高的护理 （ 1 ）脱水疗法护理：常用的高渗性脱水剂是 20 ％甘露醇。 （ 2 ）应用糖皮质激素护理。 （ 3 ）亚低温冬眠疗法护理。
九江卫校
护理措施
2 ．对症护理。
3 ．脑疝的急救与护理
（ 1 ）保持呼吸道通畅并吸氧 .
（ 2 ）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等
脱水剂和利尿剂
（ 3 ）紧急做好手术前准备。
九江卫校
护理措施
4 ．脑室引流的护理
（ 1 ）注意引流管的连接和位置：引流管开口要
高于侧脑室平面 10 ～ 15cm ，以维持正常的颅内压
（ 2 ）注意引流速度和量：每日引流量以不超过
500ml 为宜。
（ 3 ）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、
概 述
1. 颅内压： 成人正常值为 70 ～ 200mmH 2O （ 0.7 ～ 2.0kPa ） 儿童为 50 ～ 100mmH 2O （ 0.5 ～ 1.0kPa ） 2. 颅内压增高 为颅内压增高。 当颅内压持续高于正常范围时，称
四大危重病人护理常规
气胸护理气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。
临床表现：患侧突然胸痛、干咳和呼吸困难是典型的症状，呼吸困难程度与胸腔积气的多少以及基础肺功能有关。
张力性气胸，病人烦躁不安，因呼吸困难被迫坐起，有紫绀、冷汗、脉速及心律不齐、意识不清等呼吸、循环障碍等表现。
大量气胸时，气管及心脏向健侧移位，呼吸音减弱，叩诊鼓音，X线检查可见不同程度的肺被压缩。
护理要点1》按内科护理常规。
2》迅速进行胸腔减压排气胸壁破损较重的开放性气胸，迅速用大而厚的敷料在病人呼气末填堵伤口，使伤口封闭，并牢固包扎，使开放性气胸转变为闭合性气胸。
张力性气胸紧急时用一粗针头在患侧锁骨中线第二肋骨穿刺排气。
如反复胸腔穿刺排气，仍不能减轻胸内张力，应行胸腔闭式引流术。
3》心理护理 1.针对病人心理障碍，做好解释安慰工作，告诉病人气胸的一般常识，消除紧张心理，必要时给镇静药。
2.提供舒适、安静的环境。
3.减少不必要的搬动。
4》病情观察严密观察病人呼吸，有无胸痛、气急、咳嗽等症状，了解肺部检查和X线检查结果。
5》氧气吸入发现病人呼吸困难，及时给予氧气吸入。
6》适当休息，视病情而定，取半卧位。
7》治疗护理：1，呼吸困难者给予吸痰；2，配合胸腔穿刺抽气，必要时胸腔闭式引流（按闭式引流护理）；3，按医嘱给予抗生素。
8》告知病人不能过度用力咳嗽或打喷嚏，避免增高胸内压的剧烈动作。
呼吸衰竭护理呼吸衰竭是指各种原因引起肺通气或换气功能严重障碍，以至不能完成有效气体交换，导致缺氧，有时伴或不伴二氧化碳潴留，而引起一系列病理生理改变和临床症状。
临床表现：呼吸困难，紫绀，呼吸节律和频率改变，早期有头疼、烦躁、恶心呕吐、视力、记忆力和判断力减退，有时白天嗜睡、夜间睡眠差，后期可出现神态恍惚、谵语、无意识动作和抽搐，心血管早期可出现血压升高，晚期周围循环衰竭，心律及血压下降，右心衰竭时出现心悸、气急加重，并有体循环淤血体征。
缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2<8.00kPa(60mmHg),PaCO2降低或正常）为1型呼吸衰竭，缺氧伴CO2潴留（PaO2<8.00kPa(60mmHg), PaCO2>6.67 kPa(50 mmHg),为二型呼吸衰竭。
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颅内高压的护理常规
【概念】
颅内压，是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，是由液体静力压和血管动压两因素组成。
由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。
正常人平卧位颅内压约为 1.33kPa （10mmHg）。
当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在 2.0kPa（l5mmHg）以上时称颅内高压（inreacranial ypertension）
【临床表现】
1、颅内压增高典型表现头痛、呕吐和视乳头水肿。
2、生命体征改变机体代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢(二慢一高)，这种典型的生命体征改变称为库欣反应。
3、意识障碍急性颅内压增高，常有进行性意识障碍甚至昏迷。
慢性颅内压增高，表现为神志淡漠，反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。
4、其他症状与体征复视(展神经麻痹)，头晕，猝倒等。
婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满，颅缝增宽，头颅增大，头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高和骨缝分离。
【护理要点】
1、一般护理
(1)体位:床头抬高15-30度以利于静脉回流，减轻脑水肿。
(2)严密观察生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，引流液的颜色，性质和量及头部敷料情况。
如瞳孔不等大，血压偏高，脉搏和呼吸减慢，应立即报告医生。
(3)给氧:持续或间断吸氧，改善脑乏氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
(4)饮食与补液:吞咽障碍的病人给予鼻饲饮食，给予少量多餐饮食。
成年人每天静脉输液在1500—2000毫升，其中等渗盐水不超过500毫升。
保证每日尿量600毫升以上。
(5)维持正常体温和防治感染:高热病人给予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素。
(6)加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。
缺氧和脑水肿。
2、药物治疗的护理
(1)使用脱水药物的护理:注意输液速度。
最常用高渗性脱水药，如20%甘露醇250毫升，15-30分内滴完，每日2-4次。
但对儿童，老人及心功能不全者，应适当控制输液速度，以免加重循环系统负担，导致心力衰竭或肺水肿。
若同时使用利尿药，降低颅压效果更好。
(2)激素治疗的护理:遵医嘱给药。
注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血，感染等不良反应。
3、冬眠低温疗法的护理
冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，其目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。
严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医师停药。
冬眠低温时间一般为3-5日。
4、水电解质代谢紊乱的预防与护理
(1)保证病人机体营养，适当调整饮食;
(2)了解水电解质紊乱的程度，根据检验指标进行饮食调整;
(3)准确记录24小时出入量，若病人平均每小时尿量超过300—400毫升，通知医生予以处理
5、脑室外引流护理
(1)引流管的位置:妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10—15cm，以维持正常颅内压。
(2)引流速度及量:术后早期应注意控制引流速度，
(3)保持引流通畅:引流管不可受压，扭曲，成角，折叠;活动及翻身时避免牵拉引流管。
若引流管无脑脊液流出，应查明原因。
(4)观察并记录脑脊液的颜色，性质及量。
(5)严格遵守无菌操作原则。
(6)保持引流管周围敷料清洁。
6、缓解疼痛
(1)有效降低颅内压。
(2)遵医嘱应用镇痛药，但禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸中枢。