从胰岛素促泌剂专家共识谈磺脲类降糖药物使用(1)
磺酰脲类口服降糖药
糖尿病患者口服磺酰脲类和非磺酰脲类用药教育磺酰脲类口服降糖药属于促胰岛素分泌药，临床主要用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单纯饮食控制无效者。
三代：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；第二代：格列本脲、格列吡嗪，作用可增加数十至上百倍；第三代：格列美脲、格列齐特，不仅可降血糖，且能改变血小板功能，对糖尿病患者容易凝血和有血管栓塞倾向的问题可能有益。
药理作用：1、降血糖：该类药降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，但对1型糖尿病病人及切除胰腺的动物则无作用。
机制是：1）刺激胰岛B细胞释放胰岛素。
作用于B细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道，促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖下降。
2）降低血清糖原水平。
3）增加胰岛素与靶组织的结合能力。
2、对水排泄的影响：格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，但不降低肾小球滤过率，而是促进ADH 分泌和增强其作用的结果，可用于尿崩症。
3、对凝血功能的影响：这是第三代磺酰脲类的特点，能使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合成。
体内过程：磺酰脲类降糖药在胃肠道吸收迅速而完全，与血浆蛋白结合率高，多数药物在肝内氧化成羟基化化合物，并迅速从尿中排出。
甲苯磺丁脲口服后3~5h 达峰值，t1/2约8h作用维持6~12h，每日给药三次；氯磺丙脲t1/2长约36h，部分以原形由肾小管分泌排出，排泄缓慢，每天只需给药一次；格列本脲口服后2~6h 血浆浓度达高峰，作用维持15h，每天用药1~2次；格列吡嗪口服后1~2h达峰浓度，t1/2约2~4h，作用维持6~10h，灭活及排泄快，较少发生低血糖；格列齐特吸收速度因人而异，t1/2约为10h，95%在肝内代谢，5%原形自尿排泄；格列喹酮作用时间维持8h，5%经肾脏排泄；格列美脲与受体结合及解离的速度皆较格列本脲快，较少引起较重的低血糖。
本品口服后较迅速而完全吸收，空腹或进食时对吸收无明显影响，达峰时间为2~3h，血浆半衰期约为5~8h，作用持续24h，每天只需给药一次。
《磺脲类药物临床应用专家共识》要点
《磺脲类药物临床应用专家共识》要点磺脲类药物仍是目前糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物之一，并且在国内外2型糖尿病(T2DM)指南中占据着非常重要的治疗地位。
长期的临床应用和大量的循证医学证据均表明，磺脲类药物不仅降糖作用强，还可减少或延缓T2DM慢性并发症的发生，特别是微血管并发症。
不同磺脲类药物的分子结构、药代/药效动力学以及剂型存在差异，其疗效和安全性也有所不同。
1 临床地位和使用时机1-1 磺脲类药物目前仍是临床上治疗T2DM的常用口服药物之一，具有相当重要的临床地位A1-2 磺脲类药物可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗或二甲双胍治疗血糖控制不佳时的联合用药A1-3 磺脲类药物可引起患者体重增加，但超重或肥胖并不是其治疗的禁忌证B2 剂型、剂量和临床疗效2-1 磺脲类药物单药治疗可降低HbA1c 1%～2%，并可以与多种其他降糖药物联合应用，但不宜和列奈类药物联合使用。
长期使用磺脲类药物治疗的患者，应严密监测有无低血糖和体重增加A2-2 磺脲类药物分为短效制剂和中、长效制剂。
以餐后血糖升高为主的患者，宜选择短效制剂；以空腹血糖升高为主的患者或空腹、餐后血糖均高者，宜选择中、长效制剂B2-3 服用磺脲类药物时宜从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整用量，一般每1～2周调整一次。
任何一种磺脲类药物的每日用量不应超过其最大剂量B2-4 不常规推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗T2DM；胰岛细胞尚有部分分泌功能的T2DM患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗，但需要特别注意体重增加和低血糖C3 特殊人群用药3-1 重度肝损害(ALT>8～10倍参考值上限或者ALT>3倍参考值上限且TBIL>2倍参考值上限)者禁用磺脲类药物A3-2 格列喹酮可用于CKD 1～3期患者，4期用药经验有限，5期禁用；格列美脲可用于CKD 1～2期患者，3a期减量，3b～5期禁用；格列齐特和格列吡嗪可用于CKD 1～2期患者，3期减量或慎用，4～5期禁用；格列本脲仅可用于CKD 1～2期患者，3～5期禁用B3-3 老年患者如需联合磺脲类药物治疗，宜选择降糖作用温和、作用时间短、低血糖风险小的药物，避免使用格列本脲B3-4 在我国，磺脲类药物禁用于妊娠期糖尿病、儿童和青少年T2DM以及T1DM患者A4 安全性4-1 不同磺脲类药物的作用机制及剂型存在差异，低血糖发生率也不同，其中格列本脲导致低血糖的发生风险较高A4-2 不同磺脲类药物单药治疗对体重的影响存在差异，改良剂型对体重的影响较小。
磺脲类降糖药
磺脲类降糖药磺脲类编辑本词条缺少名片图，补充相关内容使词条更完整，还能快速升级，赶紧来编辑吧！磺脲类药物是一个成员众多的大家族，近年来，不断有新的品种（如格列美脲）和剂型（格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片）面世。
目前临床应用较多的是第二代和第三代磺脲类药物，第一代已基本被淘汰。
由于磺脲类药物品种众多，各种磺脲类药物的药动学、药效学、不良反应等诸多方面均存在差异，因此，必须充分了解各种药物的不同特点，结合患者年龄、病程、肝肾功能状况、胰岛功能、服药依从性等具体情况，选择合适的药物。
中文名磺脲类半衰期4～6小时作用2型糖尿病治疗用药每次1.25～2.5毫克磺脲类编辑最早应用的口服降糖药之一，现已发展到第三代，仍是临床上2型糖尿病的一线用药。
主要通过刺激胰岛素分泌而发挥作用。
餐前半小时服药效果最佳。
D860编辑甲苯磺丁脲为第一代磺脲类药物，口服后胃肠吸收快，2～4小时达到高峰，半衰期4～6小时，作用持续时间6～12小时。
每片剂量50毫克，每日3次，每日最大剂量300毫克（6片）。
老年人及肝肾功能不全者禁用。
现已逐渐被第二代磺脲类药物取代，临床已不常用。
格列苯脲编辑（优降糖）优降糖是最早应用于临床的第二代磺脲类药物，是目前降糖效果最强、作用持续时间最长的一种磺脲类降糖药。
一般口服后20～30分钟起效，高峰在2～6小时，其半衰期为10～16小时，作用持续时间长达24小时。
优降糖主要在肝脏中代谢，其代谢产物的50%经胆道排出，50%经肾脏排出。
优降糖最常见、最严重的副作用是低血糖，严重时足以致死。
用药指导优降糖每片2.5毫克，一般每次1.25～2.5毫克，每日1～3次，餐前半小时口服。
最大用量每次5毫克，每日3次，再加大剂量不但不会增加降糖效果，反而会加大不良反应。
特别提示（1）本品在所有磺脲类药物中降糖作用最强，导致低血糖的风险最大、最严重，因此，服用本药一定要从小剂量开始，逐渐加量，根据空腹及餐后2小时血糖调整用药剂量。
中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识
剂量范围 （ｍｇ／ｄ）
服药次数 （次／ｄ）
达峰时间 （ｈ）
专搴翌
Ｌ１１，
代谢产物
排泄途径
１５．１ ８０ ２．５．２５
８
１．３
２—３
ｌ
４－４ ５
１－２
２４
无活性 无活性
肝脏 肾脏８０％、胆道２０％
ｌ一３
１．２５．２０ １＿６ ４０－３２０
１．３
１ １．２
～４
２０
１０ ５ ９ １０—１２
有活性 有活性 无活件 无活性 无活性 无活性
持全天血药浓度平稳。其活性成分的释放更符合２型糖尿病
患者２４ ｈ血糖变化特点，低『ｆ『【糖尤其是严重低帆糖的发生更少
（４级）㈨。
２．格列奈类促泌剂：格列奈类促泌剂直接刺激胰岛ｐ细胞
万方数据
史堡凼筮塑岱逝苤查！！！！生！旦箜！！鲞筮！地垦！地』！！ｉ！塑！！！塑！！尘：．垒Ｐｉ！；！望：！！！．！乳尘！生ｊ 降糖治疗组，随访５年，全因死亡有降低的趋势（１ｂ级）Ｆｇ］。 ＵＫＰＤＳ试验后继续１０年的随访结果显示：格列本脲和氯磺丙 脲治疗组的患者，全因死亡风险下降１３％（Ｐ＝０．００７，１ｂ 级）［“。 安全性 一、低血糖风险 磺脲类促泌剂可导致低血糖的发生，但剂型改良后的缓 释、控释制剂、格列奈类及格列美脲低血糖发生率相对较 低［９瑚矧。ＧＵＩＤＥ研究结果显示，在血糖水平控制相似的情况 下，不同磺脲类促泌剂所致低血糖发生风险不同（１ｂ级）∽“。 ＡＤＶＡＮＣＥ以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年 发生率仅为ＵＫＰＤＳ采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治 疗的１／４（１ｂ级）”’９ Ｊ。因此，应根据不同胰岛素促泌剂的特点 及糖尿病患者的血糖谱选择合适的胰岛素促泌剂，从而在保证 降糖疗效的同时降低低血糖发生风险。 二、对体重的影响 肥胖足多种慢性疾病特别是心脑血管疾病发生、进展的危 一、胰岛素促泌剂总的用药原则 胰岛素促泌剂用药原则
磺脲类药物应用专家共识
磺脲类药物应用专家共识【出处】国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期【中文正文】目前已知，2型糖尿病是由于遗传缺陷和后天多种环境因素共同导致的胰岛素分泌缺陷和胰岛素生物效应降低，继而引起以高血糖为主要特征的一组代谢性疾病。
治疗2型糖尿病的新药也随着对此病发病机制、病理生理认识的深入而相继出现。
磺脲类药物作为最早发现和最为广泛使用的口服降糖药物，考虑到中国患者明显肥胖、胰岛素抵抗为主者较少以及药物的价格因素，这类药物非常适合中国国情。
近年来磺脲类药物的新品种、新剂型不断出现，例如每天一次的控释片、缓释片的出现，既降低了服用剂量，又方便了患者服用。
以下主要就磺脲类降糖药的种类、作用特点、分子机制、降糖效果及安全性等方面作一综述。
1 磺脲类药物的发展历史历史上曾两次发现磺胺类药物的降糖潜能。
1942年法国Montpellier大学内科医师Janbon观察到伤寒症患者在用一种磺胺抗菌药治疗时出现严重低血糖反应，同校的药理学家Loubatiere随即进行了基础研究，发现磺胺类药物使狗的血糖水平下降，但切除胰腺后再给予磺胺类药物，血糖却没有下降，提示此类药物需要经过胰岛来发挥作用。
1955年Franke 和Fuchs在试验一新型改良磺胺(Carbutamide)时发现该磺胺药能导致震颤、出汗等低血糖反应。
1955年至1966年间第一代磺脲类降糖药经研制被用于临床，它们包括甲磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、醋磺己脲。
1966年以格列本脲为代表的第二代磺脲类药物先后被发现并广泛使用至今，它们包括格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列波脲、格列美脲。
第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物比较，前者对磺脲类受体(SUR)的亲和力低，脂溶性差，细胞膜的通透性差，需口服较大剂量(数百～数千毫克)才能达到相同的降糖效果；另一方面，第一代磺脲类药物氯磺丙脲相对于第二代磺脲类药物其所引起的低血糖反应及其他不良反应的发生率高，因而现在第一代磺脲类药物临床使用较少。
糖尿病患者用药指导
磺脲类促泌剂（一）格列吡嗪（美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达、优哒灵）：为第二代磺酰脲类药，起效快，药效在人体可持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于其代谢产物无活性，且排泄较快，因此较格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。
（二）格列齐特（达美康）：为第二代磺酰脲类药，其药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上；此外，它还有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防2型糖尿病的微血管病变。
适用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖症或伴血管病变者。
老年人及肾功能减退者慎用。
（三）格列本脲（优降糖）：为第二代磺酰脲类药，它在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持续24小时。
可用于轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者应慎用。
（四）格列波脲（克糖利）：较第一代甲苯磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收、较少发生低血糖；其作用可持续24小时。
可用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。
（五）格列美脲（亚莫利）：为第三代口服磺酰脲类药，其作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统；其体内半衰期可长达9小时，只需每日口服1次。
适用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。
（六）格列喹酮（糖适平等）：第二代口服磺脲类降糖药，为高活性亲胰岛β细胞剂，与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，以降低血糖浓度。
口服本品2~2.5小时后达最高血药浓度，很快即被完全吸收。
血浆半衰期为1.5小时，代谢完全，其代谢产物不具有降血糖作用，代谢产物绝大部分经胆道消化系统排泄。
适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，且病人胰岛B细胞有一定的分泌胰岛素功能，并且无严重的并发症。
以上为目前常用的磺脲类降糖药，其降糖强度从强至弱的次序为：格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列齐特。
合理使用磺脲类降糖药物
ADA/EASD： 2型糖尿病的治疗
2型糖尿病血糖控制的目标
04
ADA：
03
Control in Type 2 Diabetes
02
ADA Goals for Glycemic
01
磺脲类降糖药的临床特性
PART 1
UKPDS 35 平均HbA1c每降低1%的收益
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.
瑞易宁
二甲双胍
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
**
***
***
***
0.0
150
200
250
*
***
*
单独治疗
联合治疗
基线
**
152.1
173.7
PAI-1 (ng/ml)
PAI-1
NEFAs
基线
单独治疗
联合治疗
PAI-1: *P<0.05, ** P<0.005, and ***p<0.001, NEFA: **p<0.005, and ***p<0.001, 全部与基线相比; 数据以均数±标准差来表示
磺脲类药物与早时相胰岛素分泌
3
1
2
4
（格列吡嗪、格列齐特以及非磺脲类促分泌剂可以改善负荷后早相胰岛素分泌）
第一时相（早相）胰岛素分泌与刺激后的血糖水平之间存在很强的负相关关系
几乎所有的IGT和糖尿病患者的第一相（早相）胰岛素分泌均消失
2型糖尿病和非糖尿病平均血糖水平
格列吡嗪改善餐后血糖作用 与瑞格列奈相当
磺脲类加格列酮类：可使HbA1c再下降1-1.4%，〔注意：体重增加〕
【指南与共识】格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)
【指南与共识】格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)
磺脲类胰岛素促泌剂是最早发现并使用最广泛的口服
降糖药物，《中国2型糖尿病防治指南(2013)》推荐该类药物为中国2型糖尿病患者降糖治疗的一线备选用药。
其中格列
喹酮作为二代磺脲类促泌剂，具有良好的降糖作用及安全性，
同时兼具肾脏保护作用，获得全球多个权威指南推荐。
为进
一步指导规范格列喹酮的临床应用，中国50余位知名内分
泌代谢领域专家起草、讨论、制订了此专家共识。
全文回顾
了格列喹酮相关循证依据，并对药物安全性、有效性、使用
人群及使用方法进行了总结和推荐，希望藉此为临床医生提
供指导与帮助。
一、格列喹酮药代动力学及药理特点
格列喹酮口服吸收迅速完全，血药浓度2～3 h达峰值，平均半衰期 1.5 h，降糖持续时间为5～8 h；其代谢途径95%经粪便排泄，仅5%经肾脏排泄；格列喹酮在肝脏中经羟基化
被代谢为大量非活性代谢产物，该代谢过程在肝功能不全患
者体内仍可进行，且长期应用亦不影响肝胆疾病患者的肝功
能；由于代谢产物无活性，不易产生药物蓄积作用，具有很
高的安全性。
格列喹酮药代动力学不受血糖、年龄、肾功能
的影响。
格列喹酮通过与胰岛β细胞膜上磺脲受体结合促进
胰岛素分泌[4]，该结合作用短效可逆，避免了对细胞的持续。
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各类口服降糖药物对空腹/餐后血糖的影响
降糖药物 作用机制
对空腹血糖 对餐后血糖
的影响
的影响二甲双胍源自↓ 肝糖输出 ↓ 胰岛素抵抗
直接影响
间接影响
磺脲类 (中长效)
↑ 基础与餐时 胰岛素分泌
直接影响
直接影响
格列奈类
↑ 餐时胰岛素分泌 间接影响
直接影响
噻唑烷二酮 ↓ 胰岛素抵抗
α -糖苷酶 抑制剂
DDP-4 抑制剂
常用药物
• 格列美脲 • 格列本脲 • 格列齐特 • 格列吡嗪 • 格列喹酮
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013
11
磺脲类药物始终是指南推荐的核心治疗之一
指南名称 2014 ADA 2013 AACE 2013 IDF老年 2013 CDS 2012 IDF
对磺脲类药物的推荐 联合首选之一
单药/联合首选之一 一线 一线 一线
目录
胰岛素促泌剂专家共识制定的背景 磺脲类的发展历程和降糖机制 磺脲类药物的临床效果 磺脲类药物的安全性 磺脲类药物的用药原则
磺脲类促泌剂的发展历程
第1代
1954 甲苯磺丁脲
第2代
1969·格列本脲 1971·格列吡嗪 1975·格列喹酮 1979·格列齐特
随着新药不断上市，促泌剂逐渐被取代 加剧β细胞功能的衰竭
增加体重，肥胖患者不宜使用 低血糖风险高
心血管风险 肿瘤风险 。。。
中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2012,28(4):261-265.
促泌剂专家共识推荐： FPG升高或FPG、PPG均高首选中长效磺脲
我国县域糖尿病患者高达4310万
Prevalence(%) Absolute No.(millions)
12
11.4
10
8
6
4
2
0 Urban
8.2 Rural
50
49.3
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Urban
43.1 Rural
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101
县域糖尿病控制现状不容乐观 知晓率仅24.6%，治疗率仅21.5%，控制率仅38.6%
高 发 病 率
低 诊 断 率
低 治 疗
低 控
率制
率
70% • 农村的未诊断率高达
40% • 已诊断患者仅
接受治疗
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 JAMA September 4, 2013 Volume 310, Number 9
胰岛素促泌剂是中国T2DM最常用口服降糖药
103家医院 n=9872
磺脲类 （42.7%）
格列奈类（27.5%）
JiL,Lu J,Weng J.et.J Diabetes. J Diabetes. 2015 Mar;7(2):166-73. .
促泌剂专家共识指导临床正确使用
为指导胰岛素促泌剂的临床使用，消除使用误区，2012年中华医学会 内分泌学分会组织权威专家，撰写专家共识
新一代 格列美脲 1995
↓ 葡萄糖吸收 ↑ 胰岛素分泌
直接影响 间接影响 直接影响
间接影响 直接影响 直接影响
血糖谱特点
PPG升高为主
FPG升高为主 PPG、FPG 均升高
选药原则
短效促泌剂 （如格列奈类）
中长效磺脲类
中长效磺脲类
中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌杂志. 2012; 28(4):261-5. AACE Diabetes Care Plan Guidelines. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2）.
从胰岛素促泌剂专家共识 脲类降糖药物的使用
目录
胰岛素促泌剂专家共识制定的背景 磺脲类促泌剂的发展历程和降糖机制 磺脲类促泌剂的临床效果 磺脲类促泌剂的安全性 磺脲类促泌剂的用药原则
中国糖尿病流行趋势严峻，控制情况较差
随着社会经济的发展，糖尿病患病率逐渐增加，已成为严重的 世界性问题，给社会、家庭以及患者带来沉重的经济负担
全国调研显示：未达标患者单药和联合治疗比例分别为46.1% 和51.7%，空腹和餐后血糖都高，75%的患者需要调整方案
• 一方面,对于单药治疗的患者，需 要进一步联合用药治疗;
• 另一方面，需要考虑选择更加强 效、同时兼顾空腹和餐后血糖并 具较好依从性的降糖药物 这些患者平均BMI为24.5 kg/m2，平均病程5 年左 右，β细胞仍存在一定的功能
2型糖尿病血糖控制未达标患者现状调查报告. 中华内分泌代谢杂志 2011, 27(8): 625-630.
中国T2DM患者胰岛素分泌功能下降更明显
中国新诊断T2DM中，胰岛素抵抗为主、 随着空腹血糖水平增高，胰岛素分泌功能的
胰岛素分泌缺陷为主以及胰岛素分泌缺陷
下降较胰岛素敏感性降低更明显2，且非肥胖
中国20 岁以上人群2型糖尿病患病率达9.7% 近2/3 的患者HbA1C 得不到有效控制(HbA1C ≤7%) 60.7% 的患者因未被诊断而无法及早进行有效的治疗和指导
合理的降糖治疗，降低并发症风险，提高患者生活质量是 目前亟待解决的问题
中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2012,28(4):261-265.
实用内科学(第13版).P1034.
磺脲类药物—指南推荐的一线选择之一
磺脲类药物是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制 2型糖尿病患者高血糖的主要用药
作用机理
• 属于促胰岛素分泌 剂，刺激胰岛β细 胞分泌胰岛素
降糖特点
• 糖化血红蛋白下降 1-1.5%
• 与糖尿病微血管病 变和大血管病变发 生的风险下降相关
伴胰岛素抵抗的患者各占1/31
患者的胰岛素分泌功能更差3
胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主 胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗
HOMA-β:稳态模型评估β细胞功能指数 SEN:胰岛素敏感性指数 NC:糖耐量正常者
1. 贾伟平,等.中华内分泌代谢杂志,2007,23:100-103 ;2. 安雅莉,等. 中华内分泌代谢杂志, 2008,24(3):256-260; 3. 安雅莉,等. .中华医学杂志，2009,25:1117-1121