下乡巡查查漏登记表
每日巡查检查项目
检查结果Biblioteka 备注检查组签字：整改意见：
****镇***巡查登记表
年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 月 日 检查项目
街巷、道路、公共活动场地有专人每天清扫、保洁。 街道、公共活动场所无烟头、纸片、瓜皮果核、粪便等垃圾，保持干净。 家禽、家畜坚持圈养，人畜分离，保持环境卫生。 清扫保洁时收集的垃圾倒入垃圾池或垃圾点及时清运，不得露天堆放或就地焚烧垃圾。 每2户配备1个垃圾桶。 果皮箱、垃圾池设置合理，整洁完好，定期清理，不满溢。 村内街巷卫生干净，无人畜粪便，无积存暴露垃圾，无乱堆乱放，乱搭乱建现象。 冬季主街巷道路无积雪、积冰。 主街巷墙面、公共设施上，无乱贴乱画，乱堆乱放。 村民建房，不得占道堆放物料，阻断道路通行。 按照新农村建设要求，农户厕所提倡沼气池方式改厕，基本无蚊蝇蛆虫和恶臭。 要求做到垃圾日产日清。清运过程无抛、洒、滴、漏、吊挂现象。 村内垃圾不随意倾倒，个别偏远村庄由乡镇确定统一填埋点，对垃圾进行简易卫生填埋。 建筑物、构筑物外形基本完好整洁。 道路基本平整，村容村貌基本干净整洁。 道路保持通畅，无各种妨碍消防的障碍物。 架空敷设管线整齐规范，不得悬挂有垃圾杂物。 街道整洁，无乱堆乱放，占用道路乱晾晒现象。农户院内物料摆放基本整齐有序。 推进两进两出（柴堆、煤堆进院，粪堆、料堆出户），规范有序。 行道树整齐良好，及时清理残枝落叶，保持树坑内干净。 小广场、小游园设施齐全，整洁干净。 村内店铺、摊点、广告设置基本规范有序，墙面、电杆等设施上无乱张贴、喷涂启示、广告现象。 公共设施基本保持完好，出现破损及时修复，无污泥污土、锈蚀或脱漆现象。 河道、排水渠（沟）及时清理，水面无漂浮物，岸边、沟渠内无乱倒垃圾，保持渠道畅通。各类渠道泄水后 不得有积存垃圾和漂浮物。
农村建房巡查记录表范文
农村建房巡查记录表范文巡查日期：[年/月/日]巡查人员：[姓名1]、[姓名2]一、巡查区域。
[具体村庄名称]，本次巡查涵盖了村庄的[东、西、南、北等方位]区域，重点巡查了靠近[道路名称/农田位置/河道附近等标志性地点]的新建房情况。
二、巡查情况记录。
# （一）[第一户建房家庭信息]1. 户主姓名：[姓名]2. 家庭住址：[详细地址]这户人家的房子在村东头，靠近那条弯弯的小河边。
他家原来的老房子可小了，现在孩子大了，要盖个新的。
3. 建房进度。
基础工程已经完成，目前正在砌墙，大概砌到了一米多高。
砖头码得还挺整齐的，像在搭积木似的。
不过我们发现有几块砖有点破损，就提醒了一下工人师傅，可不能用这种坏砖，不然房子不结实，就像穿了破洞袜子一样难受。
4. 是否合规。
查看了他们的建房审批手续，手续都齐全，盖的面积和规划图上的也基本一致。
就是在房子的朝向稍微有点偏差，和隔壁邻居的房子之间的间距比规定的窄了一点点。
我们当场就跟户主和施工负责人说了这个问题，他们表示会尽快调整，就像把歪了的帽子扶正一样。
# （二）[第二户建房家庭信息]1. 户主姓名：[姓名]2. 家庭住址：[详细地址]这家在村子中间，周围都是大树，环境特别好。
他们家是因为老房子太旧了，下雨天还漏水，就决定推倒重建。
3. 建房进度。
主体结构已经搭起来了，正在安装屋顶的木梁。
那些木梁看起来粗粗壮壮的，就像大力水手的手臂一样，能撑起整个家。
但是在施工现场，建筑材料摆放有点乱，像小孩子乱丢的玩具一样。
我们就叮嘱他们要整理好，不然不小心绊倒人可就不好了，这就好比在平坦的路上突然放了几块大石头，容易让人摔跤。
4. 是否合规。
审批手续倒是有，不过建房高度比规定的多了半米。
这可不行呀，就像种庄稼不能超出自己的田埂一样。
我们严肃地跟户主解释了规定，他也意识到了错误，表示会把屋顶调整到合适的高度。
# （三）[第三户建房家庭信息]1. 户主姓名：[姓名]2. 家庭住址：[详细地址]这户在村子西边，靠近一片果园。
2：卫生监督协管巡查登记表
巡查发现的问题已口头责令学校改正，并于2012.3.10日上报县卫生监督所 。
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
附件2卫生监督协管巡查登记表
机构名称:
年度
Байду номын сангаас序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
1
…水厂位于…乡镇…村…屯…河取水点水源地卫生防护情况
1、取水点上游50米有网箱养鱼现象；
2、未设置水源地防护标志。
2012.4.25．10：15
张三
对巡查发现的问题巡查人口头责令其改正，并于2012.8.26日上报县卫生监督所 。
2012.2.13．10：10
张三
已经将情况及时报告给县卫生监督所
4
Xxx学校传染病、饮用水卫生安全巡查
1、未建立突发公共卫生事件应急预案、未落实晨检制度、因病缺勤登记制度。
2、学校使用的直饮水设施不能提供饮用水设施卫生许可批件复印件，无水处理装置的清洗、消毒、更换记录及水质检测报告
2012．3．10．15：30
2
**村非法行医与非法采供血
在**村**集贸市场，发现姓名为*** 的人在出租屋内为一名患者补牙，现场有牙椅一套及牙模若干，未取得《医疗机构执业许可证》，人员未取得医生执业资格
2012.2.12．9 ：15
张三
已经将情况及时报告给县卫生监督所
3
**村非法行医与非法采供血
**村村民***向该村村医反映，本村村民***冒充***去**单采血浆有限公司献血浆
卫生监督巡查相关记录表
医疗卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9. 未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。
□6. 要建立消毒产品进货验收制度。
□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。
以上条整改意见，请立即落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
如东县镇(区、街道)级网格巡查记录表
附件1如东县镇（区、街道）级网格巡查记录表 单位名称地 址法定代表人姓名联系电话现场负责人姓名职务 电话场巡查情况生产状态□在建 □试生产 □正常生产 □停产 □关闭 □其他环评及“三同时”情况环评审批手续办理情况□有 □无“三同时”验收情况□有 □无废水治理设施运行情况□正常运行 □不正常运行 □擅自拆除或闲置废气治理设施运行情况□正常运行 □不正常运行 □擅自拆除或闲置固体废物处置情况□符合规定□不符合规定危废储存处置情况□符合规定□不符合规定排污情况废水 □正常排放 □暗管偷排 □其它 去向：废气 □正常排放 □异常排放 □其它 来源：其他情况现场巡查结论及处理意见:巡查人员姓名工作单位被检查单位现场负责人(签字)年 月 日记录人(签字)年 月 日— 1 —附件2镇（街道、园区） 月份巡查情况统计表 序号 单位名称 巡查情况 整改处理情况 巡查时间填报单位（盖章）： 填表人（签字）： 年 月 日 注：本表每季度报送一次，于每季度第三个月25日前报环境监察大队一份。
— 2 —附件3如东县镇（区、街道）级网格巡查工作联系单环保局：我镇（街道、园区）环境监管巡查人员在日常检查中发现位于的（企业或个人）存在的环境违法行为。
请对其进行依法查处。
联系人：电话：镇（街道、园区）年月日— 3 —附件4如东县环保信访事项交办单东环转字[20 ] 号镇（区）：镇村（居委会）来电（访、信）反映根据《江苏省环境信访条例》“属地管理”的原则，现转送你单位，请在收到本转送单后，按照信访调处程序办理答复信访人。
如东县环保纠纷调处中心年月日— 4 —附件5如东县镇（区）环保信访调处情况报告表 编号调处单位调处人员报告日期举报投诉内容：调查情况：信访事项原因分析：处理结论：答复信访举报人情况（时间、采用形式、群众态度等）：调处单位意见(进一步调查、跟踪或结案）：签名：年月日领导意见：签名：年月日— 5 —— 6 —附件6如东县镇（区、街道）级网格巡查类别表序号 类别检查内容注意事项1 项目检查企业有无环评审批手续，记录审批部门和审批时间；如有审批手续，检查企业是否进行“三同时”验收，记录验收部门和验收时间。
XXX镇“街道专项整治行动”巡查记录表
当场整改情况 经过教育，业主对第
进行了整改。
限业主于 年 月 日（共 天）对前
限期整改情况 第
进行整改，执法队将于截止当日或次日复查。逾期不
整改或整改不彻底的，执法队将采取必要强制措施。
已知悉情况和要求。（抄写： 业主签字
业主签名：
） 年月日
巡查人员签名 巡查人员：
年月日
备
注 本表一式两份，一份交业主，一份存档备查。
XXX 镇“街道专项整治行动”巡铺 □作坊 其它
详细地址
主要负责人
联系电话
项 1：是否存在占道经营 □否 □是 项 2：摊点是否乱摆乱卖 □否 □是 项 3：广告是否占道摆设 □否 □是 项 4：垃圾是否乱扔乱弃 □否 □是 项 5：墙面是否乱贴乱画 □否 □是 现场巡查情况 项 6：车辆是否乱停乱放 □否 □是 项 7：物品是否乱摆乱放 □否 □是 项 8：线路是否乱拉乱接 □否 □是 项 9：是否设置消防器材 □否 □是 项 10：店铺是否存在住人 □否 □是 项 11：店铺是否明火作业 □否 □是
巡查日期： 年 月 日
村站巡查登记表、信息报告表
表4 卫生计生监督协管巡查登记表协管机构名称：
备注栏填写发现问题后的处置方法（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
2018年第季度卫生计生监督协管非法采供血巡查信息报告表
注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血、计划生育。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
2018年第季度卫生计生监督协管非法行医巡查信息报告表
注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血、计划生育。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
2018年第季度卫生计生监督协管非法计划生育巡查信息报告表
注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血、计划生育。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。