CRRT局部枸橼酸抗凝

to assure anticoagulation
Calcium-free dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
滤器前Байду номын сангаас
Effluent
枸橼酸局部抗凝方案
血滤机常规预冲 肝素盐水
根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SLED
根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵 入速度，维持在1.00 – 1.20 mmol/L
动脉标本游离钙
从外周静脉或动 脉取血
10%葡萄糖酸钙输 注速度调整
5%氯化钙输注速 度调整
> 1.4 mmol/L
-6 ml/hr
-4 ml/hr
1.2-1.4 mmol/L -3 ml/hr
-2 ml/hr
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
降低枸橼酸泵速25% 2-4小时后测定血Na+
若测定结果仍不正常 输注5%GS
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枸橼酸局部抗凝的注意事项
每次更换配套、管路或输液部位后1-2小时 内应监测离子钙
若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵 （防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭钙 泵（防止过量钙进入患者体内）
CRRT的局部枸橼酸抗凝
广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科
1
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血
CRRT时必须进行抗凝治疗！
抗凝原则：
使用最小剂量的 抗凝剂保证CRRT 得以正常运行，
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸与肝素相比滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
静脉标本
滤器后血滤管路
游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
体外ACT较基础值延长40％左右。
Citrate is metabolized primarily in liver to HCO3-
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
有出血风险存在患者：
5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确，未直接进入患 者体内
降低枸橼酸泵速25% 2-4小时后测定HCO3-
若测定结果仍不正常 再次降低枸橼酸泵速25%
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枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血Na+上升10mmol/L或〉155mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确，未直接进入患 者体内
1.0-1.2 mmol/L 维持不变
维持不变
0.9-1.0 mmol/L +3 ml/hr
+2 ml/hr
< 0.90 mmol/L
0.3ml/kg推注后 +6 ml/hr
0.2ml/kg推注后 +4 ml/hr
还需要监测什么？
枸橼酸浓度？
血 清 枸 橼 酸 根 浓 度 正 常 值 为 0.070.14mmol/L ,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓 度为0.5-0.8mmol/L，一旦出现中毒，浓度 显著高。
to assure anticoagulation
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
Calcium-free dialysate
Effluent
4
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度， 使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L
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体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
体外循环不凝血
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
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Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
2
23
钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙) ~ 0.05 mmol/L
静脉标本游离钙 从滤器后取血
< 0.20 mmol/L
4%枸橼酸钠输注速度调 整
-10 ml/hr
0.20 – 0.25 mmol/L 0.25– 0.45 mmol/L
0.45-0.50 mmol/L
-5 ml/hr 维持不变 +5 ml/hr
> 0. 50 mmol/L
+10 ml/hr
枸橼酸局部抗凝:钙剂调整
citrate acid＋Ca++ 络合物
肝脏、肾脏、肌肉
Ca++ citrate acid
3Na+ 酸中毒
阴离子间 隙增加
络合钙增加→ 非离子钙增加→
总钙增加
Ca++减少
T/I Ca2+比率增加
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T/I Ca2+比率
是指血清中总钙与离子钙的比值 T/I Ca2+比率能够反映机体对枸橼酸的清除
能力 若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢 总钙/iCa 比值＞2.5可视为枸橼酸蓄积的
阈值
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
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枸橼酸过量处理
减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
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枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
并且不影响膜的 生物相容性，
避免出血并发症 的发生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
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理想的抗凝剂应具有的特点
抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； 抗血栓作用强而抗凝作用弱； 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； 监测方法简单、方便，最适合床边进行； 过量时有拮抗剂； 长期使用无严重不良反应。
最直接的方法是测定血清枸橼酸根浓度， 但目前临床上尚不能直接实时测定枸橼酸 浓度。
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还需要监测什么？
除了每4-6h监测患者体内 iCa 水平外，还应随访血 PH、HCO3-、 阴离子间隙、总钙水平、乳酸等 指标综合判断患者是否存在枸橼 酸蓄积
Na3citrate
体外循环滤器前
Ca++
citrate acid
枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速 度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤 器前的浓度约为3mmol/L，能使管路中 的离子钙(iCa)降至0.25～0.45mmol/L
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