枸橼酸抗凝操作流程
枸橼酸抗凝
5%碳酸 氢钠 (ml)
25 85 25-35 35-45 25-35 85-95
10%葡萄糖酸钙 补充 (ml/h)
不需 不需 临时20ml iv 临时20ml分次iv 16ml/h 24ml/h
150
150
0.8-1.0
<0.8
2000
2000
无钙
无钙
160-180
140-160
35-45
45-55
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL的血液被引至体外循 环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于使用血管活性药物后 血流动力学仍不稳定（血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项： （1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0-30 min内同时，通过外周快速的补充血浆、白蛋白或者胶体溶液 （补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血 浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路； （2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30-50 mL/min开始， 缓慢的调整至150-250 mL/min； （3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定 后，逐渐加大超滤量至目标水平。
150 150 150 150 150 150 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0 <0.8 1.0-1.2 1.0-1.2
置换液 流速 (ml/min)
2000 3000 2000 2000 2000 3000
置换液 4%枸橼酸 (ml) 是否含 钙
含钙 钙 含钙 含钙 无钙 无钙 200 200 180-200 160-180 180-200 180-200
CRRT的局部枸橼酸抗凝
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿 肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢
性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者
有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要 器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包 积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等） 、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的 血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍等
肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
例如
BFR = 180 ml/min
枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
常规情况下选择前稀释 方式
置换液中不含钙
UFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一种有效的抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在CBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。
②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240 ml /h。
调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。
（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好的置换液需在4小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。
调整幅度：10 ml /h。
③每袋10%10%KCL6-10 ml。
若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。
置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。
高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
枸橼酸抗凝操作流程
枸橼酸抗凝操作流程
CRRT局部枸橼酸钠抗凝
1.常规安装配套管路；
2.PBP液接4％枸橼酸钠液（ACD—A)，余管路常规连接;
3.常规肝素预充管路；
4.预充结束后，动、静脉端与患者相连，静脉端接三通开关，10％葡萄糖酸钙持续静脉端泵入;
5.初始参数设置：
设置CRRT常规参数；
ACD—A：初始泵速为血液流速（BRF）的2。
0-2.5%，
即泵速（ml/min）=（1.2-1.5）×BRF （ml/min）,
如BRF=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr;
钙泵:初始泵速为ACD—A泵速的6。
1%，约8.8—11.0ml/hr;
6.抗凝监测:（同时取滤器后及外周动脉血气）
静脉标本：滤器后血管路：游离钙0。
2-0.4mmol/L
1
枸橼酸抗凝操作流程
2 动脉标本:外周动脉(或外周静脉）：游离钙1。
0—1.2mmol/L 监测间隔时间：
第一天：Q2h共4次,后Q4h共4次
第二天:Q6-8h。
7.外周血(外周动脉或动脉):HCO3- 22-27mmol/L，
若HCO3-增加＞10mmol/L，降低ACD-A泵速25%，2—4小时后复查，若仍不正常,再次降低ACD-A泵速25%；
8.外周血（外周动脉或动脉）:Na+ 135-145mmol/L，
若Na+＞155mmmol/L 或升高＞10mmmol/L，
降低ACD-A泵速25％，2—4小时后复查,
若仍不正常,则下调配液中Na+含量，或静脉输注5％葡萄糖.。
枸橼酸抗凝流程 求无欲
安医大一附院EICU枸橼酸抗凝CRRT流程
1、适应症：适用于活动性出血或高危出血患者；有抗凝禁忌的病人
相对禁忌症：严重低氧血症、组织灌注差、肝功能障碍患者
2、操作方法：
1）血滤机常规预冲：生理盐水
2）根据患者病情选择适当治疗模式，目前推荐CVVH模式；
3）枸橼酸的准备：准备输液泵，将输液管路与血滤管路的动脉端相连接，用输液泵控制枸橼酸输注速度；
4）枸橼酸泵速为血流量的1.2-1.5倍，如流量为150ml，枸橼酸的泵入速度为180-225ml/h。
5）确保置换液中没有葡萄糖酸钙
6）自滤器后（静脉壶上端接口）泵入葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙配置方法：应用10%葡萄糖酸钙（不稀释），泵入的初始计量为置换液:葡萄糖酸钙=125:1,例如置换液2000ml/h，葡萄糖酸钙18ml/h。
3、监测方法：
1）滤器后静脉端监测游离钙：滤后游离钙0.20 -0.40 mmol/L。
2）动脉或外周静脉游离钙（可在滤器前或有创动脉置管处采血）维持在：
3）
总钙/游离钙大于2.5提示中毒。
中毒后的处理：降低或停止枸橼酸泵入
10 -30分钟，然后按照之前70%的速度重新泵入。
注意是否忽略大量输
血时的枸橼酸负荷
4）若血泵停止数分钟以上，必须关闭ACD-A泵、葡萄糖酸钙泵；若因病情需要停止血滤，应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速。
5）封管：
CRRT枸橼酸局部抗凝的监测表。
枸橼酸抗凝
加注射用水至1000ml
枸橼酸局部抗凝方案
准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端 相连接 最接近于患者处(血泵前) 设置血滤机的参数
枸橼酸局部抗凝方案
血液保存液ACD-A 3% 或 113mmol/L枸橼酸
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR) 的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr
枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命
肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸局部抗凝流程
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
枸橼酸局部抗凝图示
5.3.2.2 对于CRRT抗凝，如果没有 枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸 橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）
5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症 的患者CRRT期间的抗凝，建议使 用普通肝素或低分子肝素
5.3.2.2 对于出血高危患者，建议 CRRT期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
枸橼酸局部抗凝—管路连接2 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3mmol/L左右） CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度 PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
流速设定中，不再有PBP的设定了
枸橼酸抗凝的上机步骤详解课件
枸橼酸抗凝的上机步骤一、上机前准备a.股静脉或颈静脉（也可动静脉瘘）穿刺置管：长度20CM 单腔双管管路b.封管液：常规肝素水（500ml生理盐水中加入半支肝素钠）封管，随后肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml 混匀后，两边各推注2ml封管c.准备一个治疗巾d.金宝透析机一台、插线板一个、一个M100滤器，一袋3000ml生理盐水e.一袋500ml枸橼酸液、一袋500ml0.9%NaCLf.一个输液架、一台输液泵、一台微量泵、两个输血器g. 4个三通及1个20ml及60ml无菌注射器h.配好的置换液、透析液、PBP液i.预充液的配制：0.9%NaCL3000ml+60mg浓肝素混匀肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml，从中抽取6mlj.透析液、置换液、PBP液的配方：无肝素及肝素钠抗凝：0.9%NaCL 3000ml5%葡萄糖250ml注射用水750ml25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%CaCL 20ml 5%NaHC03 250ml 4285.2 ml枸橼酸抗凝的配方0.9%NaCL 3000m5%葡萄糖250ml注射用水750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%NaHC03 250ml 4265.2 ml不含Ca！k.连接电源，打开金宝透析机，设置病人情况及体重，选择CVVHDF、无注射器方式，安装套盘及废液袋，置换液、透析液、PBP液，预冲2次，预充测试通过，调节排气室（液面与紫色线平齐）选择血流速、置换液速度、透析液速度、前置换液速度及脱水速度一、上机前的准备l.分别用注射器抽取双侧管口各5ml浓肝素血液弃掉m.动脉端接三个三通：20ml空注射器、枸橼酸液、空盐水n.静脉端接一个三通：60ml5%CaCL接微量泵o.打开夹子，点继续，透析机开始工作。
上机前请务必确保管路通畅，即动静脉端均能在6秒内抽出20ml血！二、上机后的操作1.处理各种报警2.定点查血气：上机前查1个外周血气了解电解质情况，调整配方中钾的量（5ml-15ml不等，病人高钾时千万不可加钾，发现高钾时立即换掉）上机后2h、4h、6h、6h、（6-8）h、（6-8）h、（6-8）h、（6-8）h……直到下机每次查两个血气：滤器前（外周血）、滤器后二、上机后的操作3.查血气过程及注意事项：①消毒蓝头塞子，抽血，查血气②按透析机停止键，从动脉端抽10ml血放一边（务必保持无菌）③再抽血约2ml，查血气④把之前的10ml血打回体内，抽盐水冲管⑤按恢复键⑥把两个血气结果对照表格调整泵速4.上机前先各抽5ml血弃掉（避免封管浓肝素进入人体）ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5%泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180 ml/hr准备5%氯化钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端氯化钙初始泵速为8~10ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr动脉标本游离钙5%氯化钙输注速度调整从外周动脉或静脉取血>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr< 0.90mmol/L推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr。
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可编写可改正CRRT 局部枸橼酸钠抗凝
1.惯例安装置套管路；
液接 4%枸橼酸钠液（ ACD-A)，余管路惯例连结；
3.惯例肝素预充管路；
4.预充结束后，动、静脉端与患者相连，静脉端接三通开关， 10%葡萄糖酸钙连续静脉端泵入；
5.初始参数设置：
设置 CRRT惯例参数；
ACD-A：初始泵速为血液流速（BRF）的即泵速（ ml/min ）=（）×BRF（ml/min ）,
如 BRF=120ml/min ACD-A 泵速 =144-180ml/hr;
钙泵：初始泵速为ACD-A泵速的 %，约；
6.抗凝监测：（同时取滤器后及外周动脉血气）
静脉标本：滤器后血管路：游离钙
11
可编写可改正动脉标本：外周动脉(或外周静脉)：游离钙
监测间隔时间 :
第一天： Q2h共 4 次，后 Q4h共 4 次
次日： Q6-8h。
-
7. 外周血（外周动脉或动脉）：HCO3 22-27mmol/L，
-
若HCO3增添＞10mmol/L，降低ACD-A泵速25%，2-4 小时后复查，若仍不正常，再次降低 ACD-A泵速 25%；
8. 外周血（外周动脉或动脉）：Na+ 135-145mmol/L，
若 Na+＞155mmmol/L 或高升＞ 10mmmol/L,
降低 ACD-A泵速 25%，2-4 小时后复查，
若仍不正常，则下分配液中Na+含量，或静脉输注5%葡萄糖。
22。