消防安全检查申报表(样本)
消防安全检查申请表
公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查
一、申报材料
1、填写《消防安全检查申请表》
1、建设工程消防验收合格或备案法律文书（出示原件，提交复印件）;
2、营业执照复印件或者工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；
3、消防安全管理制度文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）;
4、灭火和应急疏散预案文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）；
5、员工消防安全教育培训记录（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）
6、自动消防系统操作人员的消防行业特有工种职业资格证书复印件;
7、对依法进行建设工程消防竣工验收备案且没有进行备案抽查的公众聚集场所，还应当提交场所室内装修消防设计施工图、消防产品质量合格证明文件，以及装修装饰材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
申请网吧营业的，还应当提交文化部门核发的同意筹建的批准文件（出示原件，提交复印件）。
8、依照法律、法规规定需要提交的其他材料（请登陆公安机关消防机构网站查询，在办理大厅查看办事须知，或者向受理人员咨询法律、法规依据）。
二、审批依据
1、《中华人民共和国消防法》第十五条、第二十条规定；
2、《消防监督检查规定》（公安部令第106号）第六条、第八条规定。
三、审批程序
1、窗口受理；
2、经办参谋现场检查，拟定消防安全检查意见书；
3、参谋复核；
4、领导核准，签发消防安全检查意见书；
5、电脑室打印合格证；
6、窗口送达。
四、承办时限
10个工作日。
消防安全检查申报表(样表)
申请人（印章）：填表日期：×年×月×日
场所名称
××歌舞厅
法定代表人/
主要负责人
李××
地 址
北京市西城区××街甲2号
建筑结构
钢筋混凝土
场所
建筑面积
2000M2
使用层数
（地上/地下）
1-2层
联系人
张××
联系电话
××××
场所性质
公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
建筑高度
85M
消防验收/备案
情况
□依法通过消防验收文号：京公消验【2011】第××号
□依法进行竣工验收消防备案文号：
其他情况：
现有消防设施：
火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统
机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室□室内消火栓
□室外消火栓□消防电梯 应急广播 应急照明
疏散指示标志□其他消防设施：
安全出口数量：6个
灭火器种类、型号和数量：5kg干粉灭火器60个
其他需要说明的情况：
填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他
□宾馆、饭店□商场□集贸ห้องสมุดไป่ตู้场□客运车站候车室
□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他
场所所在
建筑情况
名称
北京××酒店有限公司
建筑面积
53000 M2
建筑层数
（地上/地下）
26层
社会单位消防安全自查自评申报表
3
是否按标准配备消防设施、器材；
□是□否
4
配
建筑消防设施是否每年进行1次全面检测；
□是□否
6
消防控制室是否实行24小时值班制度，值班操作人员是否持证上岗；
□是□否
7
员工是否进行岗前和定期消防安全培训；
□是□否
8
是否制定消防安全管理制度和灭火应急疏散预案并定期组织演练；
附件1：
社会单位消防安全自查自评申报表
单位
基本
情况
单位名称
行政区域
单位地址
联系电话
消防安全责任人
联系电话
消防安全管理人
联系电话
单位类型
□宾馆饭店□商场市场□公共娱乐场所
□社会福利机构□中小学校舍□易燃易爆危险化学品场所□其他
自查内容
自查情况
1
是否办理消防审批手续；
□是□否
2
建筑物使用性质是否和消防审批时一致；
□是□否
9
易燃易爆危险化学品场所是否与居住建筑设置在同一建筑物内；
□是□否
10
生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所是否设置在同一建筑物内。
□是□否
单位
自评
结论
□自查合格□自查不合格
消防安全责任人签名：
单位盖章：
年月日
备注
消防安全检查申报表
消防安全检查申报表单位名称：XXX公司申报人：XXX申报时间：XXXX年XX月XX日一、基本情况1. 单位名称：XXX公司2. 单位地址：XXX省XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 负责人：XXX4. 联系电话：XXX5. 建筑面积：XXX平方米6. 使用性质：商业办公楼7. 员工数量：XXX人8. 物业管理公司：XXX公司9. 申报单位负责人：XXX二、消防设施情况1. 消防水系统a. 消火栓：本单位消火栓数量XX个，布置位置合理，无堵塞情况，有消防水带和喷头b. 自动喷水灭火系统：本单位设有自动喷水灭火系统，正常运行状态，无损坏和泄漏c. 室内消火栓箱：本单位室内消火栓箱齐全，灭火器数量充足，定期检查d. 消防水泵房：本单位消防水泵房设施完好，无故障，使用人员熟悉操作流程e. 消防水池：本单位消防水池容积充足，无渗漏问题2. 疏散通道a. 楼梯间：本单位楼梯间设施完好，无堵塞和杂物，灭火器和应急灯齐全b. 疏散通道：楼道内疏散通道畅通无阻，无高物堆放现象c. 应急照明：本单位应急照明设施良好，无故障，定期维护3. 报警装置a. 火灾报警系统：本单位火灾报警系统正常，无失灵和误报，定期检查b. 火灾自动报警设备：本单位设有火灾自动报警设备，无损坏和故障4. 防烟排烟设施a. 排烟通道：本单位排烟通道通畅，无阻塞，设备和设施正常b. 防烟门：楼层防烟门齐全，未被损坏，可以正常使用5. 消防通道a. 消防车道：单位消防车道畅通，无杂物和车辆占用b. 消防通道：办公室内消防通道畅通，无阻挡物6. 其他消防设施a. 配备有灭火器：本单位灭火器数量充足，有定期维护记录b. 配备应急照明：本单位应急照明设施齐全，定期检查维护c. 室内消防安全标识：室内消防安全标识清晰，易于辨认三、消防安全管理情况1. 消防演练a. 本单位每年定期组织消防演练，能够及时有效地疏散员工b. 消防演练记录：所有消防演练均有记录，包括演练时间、演练内容和参与人员2. 应急预案a. 本单位制定了完善的消防应急预案，能够有效应对火灾和其他突发事件b. 应急预案定期演练：应急预案定期进行演练，参与人员熟悉预案内容和流程3. 督导检查a. 消防安全检查：本单位定期进行消防安全检查，确保消防设施完好b. 消防设施维护：所有消防设施定期检查维护，确保正常运行4. 灭火器维护a. 灭火器定期检查：本单位配备的灭火器定期进行检查和充装，确保使用有效四、存在问题及整改措施1. 存在的问题a. 个别消防设施有损坏情况，需要及时维修b. 部分单位员工缺乏消防知识，消防意识不强c. 部分消防通道有杂物堆放，需要清理整理2. 整改措施a. 立即安排人员对损坏的消防设施进行维修和更换b. 组织员工进行消防安全知识培训，提高员工消防意识c. 加强对消防通道和通道的管理，确保畅通无阻五、申报单位意见本单位已对存在的问题进行整改，并将加强对消防设施的日常维护和管理，确保消防安全设施正常运行，提高员工消防意识，做好消防安全工作。
消防安全检查申报表
/
/
/
/
两项许可
所有专业分包及劳务分包单位具有安全生产许可证；现场专安全按要求配备足够数量专职安全管理人员；
不少于1名，且1万㎡或5000万以上2名；5万㎡或1亿以上按专业配置不少于3人；
/
/
/
/
危险性较大专项方案
按建质[2021]87号规定的危险性较大分部分项工程必须编制专项方案，或超过一定范围的必须经专家论证的。
3、形象进度分为：基础施工、主体转换层、主体封顶和外装修阶段。
附表三
重庆市建筑安全文明工地评选验收表
工程名称： 形象进度：
建设单位： 监理单位：
施工单位： 项目经理：
考核项目
考评内容
评分说明
应得分
扣分
加分
实得分
保
证项目农源自工业余学校创建情况设置教学活动场所，且面积不小于40㎡，配备学习用桌椅、讲板等必需教学器具，制定培训管理制度、教学计划并有原始记录可查；
施工许可证
编号
开工
时间
2021年10月22日
预计竣
工时间
2021年09月20日
施工单位自查情况（按附表二《重庆市建筑安全文明工地分阶段初验表》进行自查评分情况）：
（公章）
年 月 日
建设单位意见：
（公章）
年 月 日
监理单位意见
（公章）
年 月 日
区县建委意见：
（公章）
年 月 日
市安全总站意见：
（公章）
年 月 日
7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
消防安全检查申报表(模板)
其他情况：
文号： 文号：
建筑面积 建筑高度
12803.52㎡ 91.75m
现有消防设施:
□火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统
□机械防烟系统
□机械排烟系统
□消防控制室 □室内消火栓
□室外消火栓
□消防电梯
□应急广播
□应急照明
□疏散指示标志
□其他消防设施：
□安全出口 数量：
□游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在 建筑情况
消防验收 /备案 情况
名称
京龙江水湾18#
建筑层数 (地上/地下)
28层
□依法通过消防验收
□依法进行竣工验收消防备案
消防安全检查申报表
申请人(印章):
填表日期:
年月日
场所名称
法定代表人/ 主要负责人
地址
建筑结构 框剪结构
场所 建筑面积
1437.52㎡
使用层数 (地上/地下)
地上第三层
联系人
联系电话
场所性质
□公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所
□灭火器 种类、型号和数量：
其他需要说明的情况：
除本表外，申请人还提交了下列材料：
1.
市工商行政管理局
；
下列资料申请人已准备完毕，待消防机构现场核验：
1.
消防安全制度汇编、灭火和应急疏散预案；
消防安全检查申请表
公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位（公章）申报时间：年月日申报和填表说明1、申请单位应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印或复印。
2、申请表必须由申报单位加盖公章，没有单位公章的，必须由场所的主要负责人签名。
3、文书中的“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的□内画“√”。
4、“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型,“场所面积”填写场所实际使用的建筑面积，“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层的序号，“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。
5、“与其他单位共用建筑情况”一栏中分别填写共用建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
如公众聚集场所单独使用一栋建筑的，则无需填写该栏。
6、办理公众聚集场所消防安全检查手续的法定最长时限为受理申请后13个工作日。
按照《消防法》和《消防监督检查规定》，公众聚集场所必须经消防安全检查合格并取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》后，方可使用或营业。
7、申请表应当附下列材料：(1)建设工程消防验收合格或备案法律文书（出示原件，提交复印件）；(2)营业执照复印件或者工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；(3)消防安全管理制度文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名），与其它单位共同使用同一建筑物的公众聚集场所还应提交与物业单位或其它单位之间签订的消防安全管理协议复印件；(4)灭火和应急疏散预案文件（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）；(5)员工消防安全教育培训记录（加盖单位公章并经单位主要负责人签名）(6)自动消防系统操作人员的消防行业特有工种职业资格证书复印件；(7)对依法进行建设工程消防竣工验收备案且没有进行备案抽查的公众聚集场所，还应当提交场所室内装修消防设计施工图、消防产品质量合格证明文件，以及装修装饰材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
消防安全检查申报表
建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期2014年×月×日说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。
请注意领取备案文书。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□疏散指示标志□其他消防设施：
□安全出口 数量：
□灭火器种类、型号和数量：
其他需要说明的情况：
说 明
1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：
（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；
□宾馆、饭店□商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂 □其他
场所所在
建筑情况
名 称
建筑面积
建筑层数
（地上/地下）
建筑高度
消防验收/备案
情况
□依法通过消防验收文 号：
□依法进行竣工验收消防备案 文 号：
其他情况：
现有消防设施：
□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统 □泡沫灭火系统
（1）场所室内装修消防设计施工图；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；
（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;
（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：
消防安全检查申报表
申请人（印章）：填表日期：
场所名称
法定代表人/
主要负责人
地 址
建筑结构
场 所
建筑面积
使用层数
（地上/地下）
联 系 人
联系电话
场所性质
□公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。
5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。