上海市民办医疗机构基本情况调查表
医疗机构基本建设情况调查表
医疗机构基本建设情况调查表
（编制床位500张及以上医疗机构填报）
医疗机构名称（盖章）
1.机构性质
公立□非公立□
2.编制床位
2000年底张，2006年底张。
3. 门急诊量
2000年人次；2006年人次。
4. 建筑面积
2000年底总建筑面积（不含住宅及商业用房）㎡，其中：门急诊㎡，住院㎡，医技㎡，科研㎡，其他㎡；
截至2006年底总建筑面积㎡，其中：门急诊㎡，住院㎡，医技㎡，科研㎡，其他㎡。
5. 建设项目、投资及来源
2001年以来，已竣工建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
目前在建建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
已批复立项但未开工建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
当地多层框架结构形式的住宅平均建安造价元/㎡，高层框架结构形式的住宅平均建安造价元/㎡。
6.填写建设项目详细情况（表1、表2）。
2001年以来主要基本建设项目一览表表1
注：1.填写投资在500万元以上的项目；2.不统计住宅及商业用房等；3、进展请填写竣工、在建或已批复未开工。
2007年－2010年拟规划建设项目表2。
医疗机构满意度调查表(患者版)
医疗机构满意度调查表(患者版)本调查表旨在了解患者对医疗机构的满意度，并提供对服务质量的评估和改进意见。
请您按照以下问题进行回答，并在相应选项前勾选。
个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：1. 此次就诊的医疗机构信息- 医疗机构名称：- 科室：2. 对医疗机构整体满意程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意3. 对医疗机构的服务态度满意程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 对医疗机构的医疗质量满意程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 对医疗机构的治疗效果满意程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 对医疗机构的诊断准确性满意程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 对医疗机构的医护人员水平满意程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 对医疗机构的环境舒适度满意程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否会推荐该医疗机构给他人？- 是- 否10. 如果您有任何对医疗机构的改进意见或建议，请在下方填写：__________________________________________________感谢您的参与！您的意见将帮助我们改进服务质量和满足患者需求。
所有的调查信息将被严格保密并用于匿名统计分析。
如有需要，请咨询医疗机构工作人员。
请将填写完毕的调查表交给医疗机构工作人员或放入相关信息收集盒中。
谢谢您的配合！。
医疗机构自查表(参考标准)
病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。1分
《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。2分
《病历书写基本规范（试行）》第六条
病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。1分
具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。2分
《处方管理办法》第三十一、四十九条
药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。1分
《传染病防治法》第二十一条，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条，《医院感染管理办法》第五条、二十七条
有专门部门或者人员承担传染病疫情报告。1分
《传染病防治法》第二十一条第二款，《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》
门诊日志、传染病登记本记录规范、完整。1分
《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》27条
《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条
临
床
用
血
管
理
15分
应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。1分
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。2分
《山东省医院输血科（血库）基本标准》
血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。2分
医疗机构行风问卷调查表
附表1医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是：1、门诊患者□2、住院患者□二、你的职业是：1、工人/服务员/一般职工□2、机关公务员□3、事业单位职工□4、专业技术人员□5、教师□6、厂长/经理/企业管理人员□7、农民□8、下岗/失业/待业人员□9、离退休人员□10、在校学生□11、个体/私营工商业者□12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是：1、满意□2、基本满意□3、不满意□六、您对该医院的服务态度对过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□七、您认为该医院的服务质量比过去是：1、提高□2、与过去一样□3、下降□八、您对该院看病方便程度：1、满意□2、基本满意□3、不满意□九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：1、公开□2、不全面或不明显□3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：1、没有□2、主动送过，接受□3、主动送过，没有收□4、暗示索要后送过□5、暗示索要后有没送□十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：1、满意□2、基本满意□3、不满意□十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：1、不合理收费□2、过度检查□3、过度用药□4、过度治疗□5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）附表2：医疗机构行风调查问卷统计表填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家开展行风民主评议的公立医疗机构数：家。
卫生机构基本情况调查表
卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
民企医疗现状调查问卷模板
尊敬的民企员工：您好！为了更好地了解我国民营企业员工的医疗现状，为提高企业医疗福利水平提供参考依据，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对改善企业医疗环境、提升员工福利具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）其他4. 您所在行业：（）制造业（）服务业（）金融业（）教育业（）其他5. 您所在企业规模：（）50人以下（）50-100人（）101-500人（）501-1000人（）1000人以上二、医疗福利情况6. 您的企业是否提供医疗保险？（）是（）否7. 您的医疗保险类型：（）职工基本医疗保险（）补充医疗保险（）商业医疗保险（）其他8. 您的平均年医疗保险缴费金额为：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上9. 您所在企业提供的医疗保险报销比例是多少？（）70%以下（）70%-80%（）80%-90%（）90%-100%（）100%10. 您所在企业提供的医疗保险报销范围包括哪些？（）门诊费用（）住院费用（）重大疾病（）其他三、医疗需求与满意度11. 您认为企业提供的医疗保险在哪些方面需要改进？（）报销比例（）报销范围（）报销流程（）其他12. 您对目前企业提供的医疗保险的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意13. 您是否希望企业提供以下医疗福利？（）定期体检（）健康讲座（）心理咨询（）其他14. 您认为企业提供医疗福利对员工有哪些积极影响？（）提高员工归属感（）降低员工因病缺勤率（）提高员工工作效率（）其他四、其他15. 您认为企业在关注员工医疗方面还存在哪些问题？（）医疗保险政策不够完善（）医疗资源分配不均（）员工对医疗知识了解不足（）其他16. 您对企业关注员工医疗有何建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您工作顺利，身体健康！（注：本问卷共16题，均为单选题，每题1分，满分16分。
上海医疗机构临床检验质量指标调查结果与分析-检验医学
基金项目：上海市公共卫生三年行动计划资助项目（15GWZK0301）作者简介：朱 俊，男，1975年生，学士，主管技师，主要从事临床检验质控工作。
通信作者：徐 翀，E-mail ：xuchong@ 。
上海市医疗机构临床检验质量指标调查结果与分析朱 俊， 杨 雪， 娄 娇， 徐 翀（上海市临床检验中心，上海 200126）摘要：目的 通过分析上海地区医疗机构临床实验室基本情况和15项质量指标，初步了解上海地区临床实验室现状，为进一步改进上海地区临床实验室质量及制定相应的管理规范提供依据。
方法 通过发放调查表收集临床实验室基本情况和15项质量指标信息。
调查数据采用Microsoft Excel 2016软件进行整理，采用 SPSS 20.0软件进行统计分析。
将13项以率表示的质量指标转换为西格玛（σ）度量值进行评价，并与全国质量指标所反映的总体质量水平进行比较。
结果 实验室间比对率总体水平为3σ，其余指标总体水平均达到最低可接受水平（3σ）。
13项以率表示的质量指标σ水平均高于全国同期。
急诊检验前标本周转时间（TAT ）控制在15～50 min ，常规检验前标本TAT 为70～80 min ；实验室内平均标本TAT 免疫专业最长，分别为常规检验492 min 和急诊检验223 min 。
结论 室内质控项目开展率、实验室间比对率等指标有待改进。
临床实验室应加强信息化建设，提升实验室信息系统（LIS ）性能，保障数据采集的简便性和可靠性。
关键词：临床实验室；质量指标；质量控制Investigation and analysis on quality indicators for clinical laboratories in Shanghai ZHU Jun ，YANG Xue ，LOU Jiao ，XU Chong. （Shanghai Center for Clinical Laboratory ，Shanghai 200126，China ）Abstract ：Objective To study the status of clinical laboratories in Shanghai ，and to provide a reference for establishing management regulation for improving laboratory quality in Shanghai through the analysis on Shanghai clinical laboratories and 15 quality indicators （QI ）. Methods The data of Shanghai clinical laboratories and 15 QI were collected by questionnaire survey. The data were processed using Microsoft Excel 2016 software and analyzed using SPSS 20.0 software. A total of 13 QI expressed in rate were evaluated by converting them into sigma （σ）metric ，and the results were compared with the corresponding data reflecting the overall level of national laboratories. Results The σ level of inter-laboratory comparison was 3，and the others were all >3. The σ levels of the 13 QI expressed in rate were all higher than those from nationwide at same period. Pre-analytical turn-around time （TAT ）in emergency examination were all between 15 and 50 min. TAT in routine examination were all between 70 and 80 min. Intra-laboratory TAT of clinical immunology were the longest ，which were 492 min for routine examination and 223 min for emergency examination. Conclusions The status reflected by the implementation rate of internal quality control and the rate of inter-laboratory comparison need to be improved. Laboratories should strengthen the establishment of laboratory information system （LIS ） to ensure the convenience and reliability of datum collection.Key words ：Clinical Laboratory ；Quality indicator ；Quality control文章编号：1673-8640（2018）06-0567-05 中图分类号：R446.62 文献标志码：A DOI ：10.3969/j.issn.1673-8640.2018.06.021临床检验专业医疗质量指标为15项：检验前阶段6项，分别为标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、血培养污染率、检验前标本周转时间（turn-around time ，TAT ）中位数；检验中阶段6项，分别为室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数（coefficient of variation ，CV ）不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率、实验室间比对率、实验室内标本TAT 中位数；检验后阶段3项，分别为检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率[1-2]。
0-医疗机构信息(2019年)医疗质量管理控制情况调查表 V1.1-20200717
[填报指标]未定级医疗机构编制床位数范围（单选）
综合及其他非口腔专科医疗机构的选项：
○0-99（张） ○100-499（张） ○500 以上（张）
口腔专科医疗机构的选项：
○0-14（张） ○15-49（张） ○50 以上（张） 【强制】指标隐藏显示控制 [机构类别]选择“综合”且[未定级医疗机构编制床位数范围]选择“0-99（张）” 或者“100-499（张）”，则系统给综合的二级调查表及相关专业给用户填写。 【强制】指标隐藏显示控制 [机构类别]选择“综合”且[未定级医疗机构编制床位数范围]选择“500 以上 （张）”，则系统给综合的三级调查表及相关专业给用户填写。 【强制】指标隐藏显示控制 [机构类别]选择“专科”且[专科类别]选择“传染病专科”或“儿童专科”或“妇 产专科”或“妇幼保健院”或“妇儿专科”或“精神专科”或“心血管/心脑血 管专科” 或“肿瘤专科”或“脑血管病/脑科专科” 或“整型美容专科”，且
[填报指标]发证单位
【强制】指标隐藏显示控制 [医疗机构隶属关系]选择“其他（注明发证单位）”的时候，系统显示[发证单位] 给用户填写。否则系统隐藏该指标，不显示。
8/8
[填报指标]医疗机构等次（单选）
○甲等 ○乙等 ○丙等 ○未定等
[填报指标]医疗机构隶属关系（单选）
○委属委管（仅限国家 44 个）
7/8
2019 年度医疗机构信息医疗质量管理控制情况调查表
○省（自治区、直辖市）属 ○省部属大学直属附属 ○地市属 ○地市属大学直属附属 ○县（区）属 ○其他（注明发证单位）
3/8
2019 年度医疗机构信息医疗质量管理控制情况调查表
○新疆生产建设兵团
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占地(m2)
医院总建筑面积(m2)
门诊(m2)
每张床净使用(m2)
绿化(m2)
住院(m2)
房屋产权
使用权
病房设置(张)
核定床位
实际床位
观察床位
二、科室设置表2
行政
科室
医务科
人保科
总务(财务)科
院办
门诊科室
一般科室
内科
外科
妇科
儿科
中医
特色科室
住院
内科
外科
中医
老年病科
老年护理
医技
科室
药房
西药房
X光
化验
B超
显微镜
吸引器
按摩床
导频仪
血液循环仪
型号
数量
价格
电脑
空调
彩电
冰箱
汽车
锅炉
洗衣机
型号
数量
价格
型号
数量
价格
注：1、已损坏，不能使用的仪器不要填写；2、1万元以上均应填写。
四、工作量、业务收支及相关指标表4
工作量
门急诊人次
出院人数
2002年
2003年
2004年
业务
收支
业务总收入
药品收入
药品收入占
业务收入比率%
门诊
病房
医技科室
药房
化验
放射
合计
表3
医技人员学历
总数
博士
硕士
大学
大专
高中(中专)
初中
初中以下
人员年龄结构
分类
总数
＜20
20～39
40～49
50～59
60～69
≥70
医生
护士
护工
行政后勤人员
护工文化程度与培训情况
总数
高中
初中
小学
文盲
专业培训
上岗证书
区县以上机构培训
本单位
培训
有
无
医疗
设备
设施
心电图
X光机
一、一般情况表1
单 位
名 称
执业地址
开设时间
法
人
姓名
负责人
姓名
电话
性别
性别
年龄
年龄
传真
学历
学历
职称
职称
邮编
职务
职务
主办单位
分
类
营利性
所有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性质
民
办
国有
集体
股份制(含股份合作制)
审批单位
非营利性
合伙
私人
中外合资合作
投资
情况
投资总额（万元）
投资方
一期
二期
三期
比率%
院方
一期
二期
三期
比率%
投资者地域
境外
外省(市)
B超
心电
中药房
三、人员情况
职工
总数
医技人员数
本市
护工人数
行政后勤人员数
床位与医技人员比例
每张床位与护士比例
医生与护士的比例
人员来源
离退休
外地
退职
总数
下岗
在职
医技人员技术职称
医生
护士
医技
无职称
见习
科别
正高
副高
主治
医师
医士
主任护师
副主任护师
主管护师
护
师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
医生
护士
其他
临床
总支出
收支结余
2002年
2003年
2004年
相关
指标
门诊
住院
均次
费用(元)
处方
费用(元)
每一出院者医疗费用(元)
每一出院者药费(元)
每一出院者床日费用(元)
病床
使用率(%)
平均
住院
天数
2002年
2003年
2004年
五、是非医保定点单位2002年医保指标,实际完成
六、党建与工会工作：
党支部（或党小组）临时党支部工会组织
七、有何建议
填表人：
日期：