儿童抗癫痫药物的经济学研究进展_张颖

World Latest Medicne Information （Electronic Version ）2015Vol.15No.18儿童抗癫痫药物的经济学研究进展张颖1，张双1，武英2（1.河北联合大学附属唐山市妇幼保健院，河北063000；2.河北联合大学，河北063000）关键词：药物经济学；癫痫；中图分类号：R985文献标识码：ADOI ：10.3969/j.issn.1671-3141.2015.18.0311药物经济学研究概述药物经济学（pharmacoeconomics PE）是一门应用现代经济学研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全方位分析药物治疗备选方案(包括非药物治疗方案)的成本、效益或效果，评价其经济学价值的边缘学科[1-2]。

即在关注药物治疗成本的同时，也关注药物治疗的产出与结果[3]。

其核心是让有限的卫生资源发挥出最大的经济效益(或效果)；其主要任务是对不同的药物治疗方案与不同医疗或社会服务项目所产生的相对经济效益(效果)进行比较分析，以节约医疗资源，提高病人生活质量。

使药物既高效、安全又经济地为医疗保健服务。

单单从临床角度，药物经济学研究能够帮助临床医师、药剂师在临床决策过程中选择最佳的治疗方案，以期用最小成本获得最大效果。

药物经济学研究的方法源于卫生经济学，成本和结果是研究的两大要素，其主要有四种研究方法[4]：成本一效果分析法（Cost Effectiveness Analysis ，CEA ）、最小成本分析法（Cost Effectiveness Analysis ，CMA ）、成本一效益分析法（Cost Benefit Analysis CBA）和成本一效用分析法（Cost Utility Analysis ，CUA）。

其中的CEA 是药物经济学评价中使用最广泛的评价方法之一，特别在我国，大部分药物经济学研究采用了CEA ，它也是最为医生和患者所关注的。

CEA 中成本（Cost）是指所关注的某一治疗方案或药物治疗所消耗的资源的价格，用货币单位表示，包括直接成本、间接成本和隐性成本。

直接成本是指预防、诊察和治疗疾病所消耗的一切成本，包括直接医疗成本和直接非医疗成本，直接医疗成本指消耗的医疗资源，如药费、手术费、住院费、检查费、护理费等；直接非医疗成本指患者在寻医过程中直接消耗的医疗资源以外的资源，如：交通费、食宿费、营养食品费、特殊教育费等。

间接成本是由于疾病、伤残造成的患者或其家庭的劳动时间及生产率损失，包括休学、休工等造成的工资损失。

隐性成本一般是指因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、紧张和不安，生活与行动的某些不便，或因诊断治疗过程中带来的担忧、痛苦等。

效果(Effectiveness)是以临床治疗目的为衡量指标，评价该药物或方案的临床治疗结果，该分析的最终目的是寻求安全、高效、经济合理的最佳治疗方案[5]。

其目的在于寻找达到某一治疗效果时费用最低的治疗方案。

成本效果比(The cost effectiveness ratio CER)将二者有机地联系在一起，指达到单位效果所花费的医疗成本。

增量成本—效果比(The incremental cost-effectiveness ratio ICER)指增量成本除以增量健康产出，表示增加一单位的健康产出所消耗的增量成本，代表一个方案的成本效果与另一个方案比较而得的结果，以最低成本为参照，其他方案与之对比而得(△C/△E)。

这一比值越低，则表明增加一个效果单位所需的追加费用较低，该方案的实际意义越大。

在进行药物经济学分析时，有许多变量是不确定的，如：结果、成本等。

其中任何一个变量的改变都会导致结果的改变，因此，必须做敏感度分析。

其目的在于当关键变量发生改变时，结果是否也会跟着发生改变。

如果能够维持原有结论，则该结论具有较高的正确性，若不能维持原结论，则说明此变量是一个敏感性变量，会导致结论的变化。

在临床药物治疗过程中依托药物经济学原理与方法拟定出合理有效的治疗方案，可为临床合理用药和治疗决策科学化提供客观依据。

如果只考虑成本而不考虑结果的差别是没有意义的，而仅考虑结果却不顾耗费的成本同样亦不可取，问题在于如何用最有限的成本获得最大的产出结果，获得相对费用最合理、疗效最好、安全性最佳的方案[6]。

在进行癫痫治疗的经济学分析时，国际上已经有了关于其费用计算的标准，同时对效果的评价标准做了研究[7-8]，目前常用的衡量疗效的指标有癫痫的发作次数，一定时间内(一年或更长)癫痫的缓解率等，研究的方法有CMA 、CEA 和CBA ，其中CEA 最常用。

2儿童癫痫及其药物治疗癫痫是由多种病因引起的，以脑部神经元异常放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾患[9]。

根据WHO 的数据报道，世界上超出5000万人口患有癫痫，且每万名患者中至少有50人会同时发作[10]。

我国最新流行病学资料显示[11]：我国癫痫的总患病率为7‰，年发病率为28.8/10万，“活动性癫痫”患病率为4.6‰，2年和5年内有发作的活动性癫痫患病率分别为4.9‰和5.4‰，据此估计我国约有900万癫痫患者，“活动性”癫痫约600万。

癫痫是神经系统常见的慢性病，见于各年龄段，但研究[12]显示约60%癫痫患者均起病于儿童期。

癫痫作为一种高患病率且需要长期治疗的慢性疾病，给患者个人、家庭和社会都造成了很大危害和影响。

即使在美国或者欧洲，无论从个人还是社会的角度，癫痫都造成了极大的负担，在美国[13]，对1996-2004年国家医疗保健支出进行统计，个人因癫痫需要负担$4，523，而国家由于医疗保健及其他支出已达到96亿美元。

在欧洲[14]，2004年癫痫发病率4.3~7.8‰，癫痫相关各项支出达到155亿欧元。

而在我国进行过一项研究[15]。

癫痫治疗尽管有其他多种方法，如：神经外科手术、迷走神经刺激术、生酮饮食等，但目前控制癫痫发作的基本手段仍然是药物治疗[16]。

由第一种抗癫痫药物（ADEs）溴剂问世到目前国内外多种新型ADEs 的应用，ADEs 经历了一百多年的历史。

临床上ADEs 种类很多，一般将其分为传统ADEs 和新型ADEs 。

传统ADEs 有丙戊酸盐(VPA)、卡马西平(CBZ)、苯巴比妥(PB)、苯妥英钠(PHT)、扑米酮（Primi －done ）、乙琥胺（Ethosuximide ）等。

新型ADEs 包括奥卡西平（OXC ）、左乙拉西坦（LEV ）、托吡酯（TP ）、拉莫三嗪（LTG ）、唑尼沙胺（Zonisamide ）、加巴喷丁（gabapentin ）、氨己烯酸（Vigabatrin）、非氨酯（Felbamate ）等。

ADEs 如PHT 、CBZ 、PB 等，由于严重的缺陷，如：非线性药物代谢动力学、个体差异大、治疗范围窄、严重不良反应以及药物间相互作用等原因已逐渐退出历史的舞台，而近10年不断推出并应用于临床的新型ADEs 如奥卡西平、托吡酯、左乙拉西坦、拉莫三嗪等解决了这一难题，其高效、安全的特点已得到广大医患的认可。

·综述·44··3儿童抗癫痫药物国内外经济学研究现状儿童癫痫需长期坚持药物治疗，治疗相关的经济负担对于患儿家庭必须面临的问题，中国癫痫患儿绝大多数为自费治疗，故经济因素也是选择药物的重要指标之一。

在治疗过程中，在保证疗效的前提下，同时尽可能地为病人节省费用。

为了达到这一目的，我们为癫痫病患需要做到个体化给药，对药物及其剂量的选择必须考虑病人年龄、体重、是否有并发症、药物之间相互作用等一系列情况，之前通常利用血药浓度监测来为病人调整用药，随着遗传药理学研究的发展，为解决个体化用药提供了更好的途径，深入了解个体遗传基因的差异，对制定抗癫痫药个体化用药方案具有重要意义。

在充分进行药物经济学考量后，医师应该致力于向患者推荐不但安全、强效，而且经济的抗癫痫药物，以使对癫痫的药物治疗更趋于合理。

临床实际应用中，针对患者的个体情况，以治疗效果和成本支出作为最重要的考量因素建立不同的药物治疗方案，但在传统和新型ADEs之间如何选择缺乏系统的权衡。

近年来随着药物经济学的发展，ADEs在这一方面的研究有了新的突破。

有一些关于儿童癫痫的AEDs药物经济学评价，但各研究得出的结论不尽相同。

其中有一些研究比较了不同传统AEDs之间的成本-效果分析，如Henke根据Mattson所做PHT、VPA、CBZ 的随机对照临床试验进行成本-效果分析，认为传统药物虽疗效相似，但其治疗的费用各有所不同，其费用有显著性差异(PHT，CBZ，VPA)[17]；王艺等[18]比较了VPA组和CBZ的成本-效果分析，得出结论为VPA治疗较CBZ有更好的成本-效果。

在保加利亚，对146名局部型及全身型癫痫病人使用VPA和CBZ进行治疗，对其生活质量和每人每年的总支出进行统计，二者结果并无明显区别[19]。

西班牙对抗癫痫药物的药物经济学研究，常应用CMA，有项研究显示，针对新诊断的局发型和全身性癫痫治疗，丙戊酸在费用支出方面明显便宜，因而成为最佳治疗选择[20]。

又有一些学者作了新型AEDs与传统AEDs的药物经济学研究，如根据英国SANAD （Standard and New Antiepileptic Drugs）研究结果，治疗局部性癫痫LGT的成本效益比优于CBZ，而VPA治疗全身性癫痫或未分类癫痫则是最有效的药物[21]。

对部分传统和新型AEDs单药物治疗的研究结果进行分析[22]，新型AEDs物虽然对局发型癫痫、难治型癫痫疗效优于传统AEDs，但成本支出明显高于后者。

2000年，西班牙研究机构对LGT、CBZ、PHT和VPA四种药物进行了成本最小化分析，结果说明，在疗效相近的情况下，LGT的费用比其他三种药物均贵出2~3倍[23]。

哈力等[24]运用药物经济学原理进行最小成本分析探讨TPM及VPA缓释片2种药物治疗儿童癫痫的成本和效果，得出结论为VPA缓释片的经济效果优于TPM。

高静云等[25]采用决策树模型模拟了中国新诊断癫痫儿童一线应用LEV及VPA的效果及成本分析，得出结论为低意愿支付成本的情况下，VPA一线治疗的成本效果更佳，高意愿支付成本的情况下，LEV一线治疗的成本效果更佳。

在临床药物治疗过程中用药物经济学方法拟定出具有合理的成本、高效的产出或结果的治疗方案，可为临床合理用药和治疗决策科学化提供客观依据。

注意效益与费用的比值，在疗效和安全性相当的情况下，选用价格低廉、服用方便的药品是临床用药应坚持的基本原则，关键在于需要寻找成本与产出的最佳平衡点。

传统AEDs的药代动力学存在明显的个体差异，治疗量和中毒量接近，药物不良反应较多。