胸腰椎手术后脑脊液漏防治.
腰椎术后脑脊液漏护理PPT课件
05
患者情况
全面评估患者的身体状况， 特别关注是否存在脑脊液 漏的高危因素，如脊柱畸 形、脊柱手术史等。
健康教育
向患者及家属详细介绍手 术过程、脑脊液漏的风险 及预防措施，提高患者的 认知度和配合度。
术前准备
指导患者进行适当的术前 锻炼，如深呼吸、咳嗽等， 以增强肺功能和免疫力。
04
腰椎术后脑脊液漏的康 复护理
康复护理目标与原则
康复护理目标
促进脑脊液漏的愈合，减轻患者痛苦， 预防并发症，提高患者的生活质量。
康复护理原则
个性化、科学性、全面性、循序渐进。
康复护理方法与流程
卧床休息
患者应保持平卧位，减少活动，避免剧烈运动，以降低脑脊液漏出量。
饮食护理
给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强患者的营养状况，提高免疫力。
监测与调整
在康复护理过程中，密切 观察患者的病情变化和康 复效果，及时调整护理计 划和方法。
康复护理效果评估与改进
康复护理效果评估
定期评估患者的脑脊液漏情况、疼痛程 度、生活质量等方面，了解康复护理的 效果。
VS
康复护理改进
根据评估结果，及时调整康复护理计划和 方法，优化康复护理效果。同时，积极探 索新的康复护理技术和方法，提高腰椎术 后脑脊液漏的护理水平。
评估患者的认知和情感状态
评估患者的自理能力和社会支持
了解患者是否有头痛、恶心、呕吐等症状 ，以及是否有焦虑、抑郁等情绪问题。
了解患者的日常生活能力、家庭和社会支 持情况，以便制定合适的护理计划。
评估流程与注意事项
评估流程
在腰椎术后，对患者进行常规评估，包括伤口情况、引流情况等，如发现脑脊液 漏，立即进行针对性评估。
腰椎术后脑脊液护理措施
腰椎术后脑脊液漏是腰椎手术常见的并发症之一，严重时可能导致感染、神经功能障碍等严重后果。
因此，对腰椎术后患者进行有效的脑脊液护理措施至关重要。
以下将详细介绍腰椎术后脑脊液护理措施。
一、病情观察1. 严密监测患者的生命体征，包括脉搏、呼吸、血压、体温等，直至平稳。
2. 术后24小时内，每隔4小时测量体温一次，正常后改为每日2次。
3. 观察患者头晕、头痛及腰部疼痛症状，并记录。
4. 观察切口愈合情况，如出现红、肿、热、痛等症状，应及时通知医生。
5. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时通知医生。
二、体位护理1. 术后患者应保持平卧位，床头抬高15°～30°，以利于切口愈合和减少脑脊液漏。
2. 根据患者病情，可适当调整体位，如患者无头晕、头痛等症状，可适当抬高床头。
3. 患者起床活动时，应缓慢、平稳，避免剧烈运动。
三、切口护理1. 保持切口清洁、干燥，每日用碘伏消毒切口，避免感染。
2. 观察切口愈合情况，如有异常，及时通知医生。
3. 避免切口受到外力撞击或摩擦。
四、引流护理1. 保持引流管固定、通畅，避免扭曲、折叠。
2. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时通知医生。
3. 引流管夹闭时，观察切口有无脑脊液漏出，如有，及时通知医生。
4. 根据医生指导，调整引流管位置，以利于引流。
五、康复锻炼1. 术后早期，指导患者进行腰背肌锻炼，增强腰背肌力量，预防腰背疼痛。
2. 根据患者病情，逐步增加活动量，如行走、上下楼梯等。
3. 避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，以免加重病情。
六、心理护理1. 倾听患者的主诉，了解患者的心理需求。
2. 耐心解答患者的疑问，消除患者的恐惧、焦虑情绪。
3. 鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
七、预防感染1. 保持室内空气流通，温度适宜。
2. 遵医嘱使用抗生素，预防感染。
3. 观察患者体温、切口愈合情况，如有异常，及时通知医生。
八、健康教育1. 指导患者正确使用拐杖、轮椅等辅助工具，避免跌倒。
手术后脑脊液漏的治疗及护理
谢谢
减轻脑脊液压力
04
观察病情：密切观察
患者病情，及时调整
治疗方案
手术治疗
手术目的：修复脑脊 液漏，防止脑脊液外 流
01
手术风险：手术风险较 低，但可能存在术后感 染、脑脊液再漏等风险
03
02
手术方法：根据漏口 位置和类型选择合适 的手术方式
04
术后护理：术后需要密 切观察患者情况，及时 处理并发症，保持伤口 清洁干燥，避免感染。
保持伤口清洁干燥，避免感染
03
指导患者正确卧位，避免脑脊液漏加重
04
定期检查伤口，发现脑脊液漏及时处理
05
加强营养支持，提高患者免疫力
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鼓励患者早期下床活动，促进脑脊液循环
预防感染
01 保持伤口清洁，避免感染 02 定期更换敷料，保持伤口干燥 03 避免接触感染源，如细菌、病毒等 04 加强营养，提高免疫力，促进伤口愈合
参加康复训练， 增强自信心和自 我价值感
01
02
03
04
脑脊液漏的预防
手术操作规范
严格遵循无 菌操作原则，
防止感染
术中仔细检 查硬脑膜，
避免破损
正确放置引 流管，避免
脑脊液漏
术后密切观 察患者情况， 及时发现和 处理脑脊液
漏问题术后观察ຫໍສະໝຸດ 护理0 1 术后密切观察患者生命体征，及时发现异常情况
02
脑膜粘连可能导致脑脊液 循环受阻，从而引起脑脊 液漏
脑膜粘连的治疗和护理需要 针对病因进行针对性处理， 以改善脑脊液循环，防止脑 脊液漏的进一步加重。
脑脊液漏的治疗方法
保守治疗
01
卧床休息：保持头部
高位，减少脑脊液漏
腰椎管手术脑脊液漏的防治
腰椎管手术脑脊液漏的防治来源：中华现代外科学杂志作者：戴雪峰唐爱科打印本文放入收藏夹收藏到新浪随着现代医疗水平的不断进步，腰椎的退行性变得到了广泛的关注，其病因、病理变化也已基本明确，积极的手术治疗也在广大基层医院开展了起来。
但是脑脊液漏作为腰椎管手术的一重要并发症也逐渐增多。
本文就我院治疗的16例脑脊液漏病例，总结分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组16例，男9例，女7例，年龄38～69岁，平均52岁。
施行腰椎管减压术10例，椎间盘髓核摘除术6例，位置均位于L 4～5 、L 5 /S 1 节段，其中7例因黄韧带增厚且与硬脊膜粘连，用椎板咬骨钳开窗时误伤;5例因突出的髓核与神经根，侧方硬脊膜粘连，分离时不慎划破;2例因切开前纵韧带椎间盘纤维环时损伤。
另有2例术中未见明显损伤，但术后第2天出现脑脊液漏。
1.2 治疗方法术中即发现硬脊膜损伤的，即予手术床头低足高位，脑棉片轻压创口后，扩大骨窗，充分显露破损口后用6/0无损伤线做细致缝合，针距1mm，边距1mm，注意进针要浅，方向为纵形，避免缝入马尾神经，关闭术腔时缝合细密。
术后出现脑脊液漏的患者，予以绝对卧床，床尾抬高15～20cm，椎管旁负压球去除负压外接引流袋，20%甘露醇250ml静滴，每8h1次，并予抗炎对症治疗。
2 结果本组术中损伤14例，予以术中修补，术后出现脑脊液漏6例，另有2例术中未见损伤，但术后第2天出现脑脊液漏，均经上述治疗后于2～4周内痊愈，所有患者伤口愈合后肢体功能康复，未留后遗症。
3 讨论脑脊液漏的主要原因是术中操作不仔细，手术显露不清而盲目操作，造成硬脊膜和蛛网膜的损伤，损伤后硬脊膜裂口未予适当修补或修补后未予头低足高位卧床，致使脑脊液漏形成［1，2］。
脑脊液漏重在预防。
首先要熟悉局部解剖，尤其是对于退变的腰椎，其骨质增生肥厚，小关节突内聚肥大，其韧带增厚较多，椎管内静脉丛的血流压力增高，导致出血，且难以充分彻底的止血，使手术野暴露不清，如操作不当极易损伤硬脊膜及神经根。
胸腰椎手术后脑脊液漏观察与护理对策
胸腰椎手术后脑脊液漏观察与护理对策目的探讨胸腰椎手术后并发脑脊液漏的观察要点与临床护理对策。
方法对我科2006年7月～2012年7月发生的18例胸腰椎术后脑脊液漏患者的临床资料进行回顾性分析、总结，便于今后更好地改进工作，预防此并发症的发生。
结果本组18例脑脊液漏患者经采用头低足高位、腰下垫枕压迫平卧休息、心理护理、饮食指导、功能锻炼等护理措施后，所有患者均在4～11 d脑脊液漏停止。
无1例发生切口及椎管内感染，均于术后2 w左右拆线。
结论对胸腰椎手术后患者积极采取有效的护理措施，特别是采取合适的体位、腰下垫枕，可降低局部脑脊液压力，防止切口感染，促进硬膜损伤愈合，避免二次手术，减少患者痛苦。
标签：胸腰椎手术后；脑脊液漏；护理1 资料与方法1.1一般资料我科自2008年7月～2014年7月共实施各类胸腰椎后路手术292例，共有18例发生脑脊液外漏，发生率为6.16%，其中男11例，年龄35～60岁，平均年龄（45.02±10.56）岁，女7例，年龄36～68岁，平均年龄（44.56±9.89）岁。
脑脊液漏发生在胸椎术后7例，腰椎术后11例。
其中腰椎间盘突出开窗髓核摘除术后6例，胸腰椎肿瘤手术后4例，胸腰椎骨折切开复位减压内固定术后5例，胸腰椎管狭窄减压术3例。
脑脊液漏愈合时间为4～11 d，平均为6 d。
1.2临床表现①术后3 d，切口引流量未减少，反而增多。
术后第1 d引流量比正常增多，达200～350 ml；术后第2 d引流量200～500 ml；术后第3 d，引流量仍未明显减少，鲜红色转为淡红色，或渐清亮水样。
②术后伴随出现头晕、头痛、恶心、呕吐、厌食、乏力等低颅压表现。
1.3处理方法先采用观察治疗的方法，采取头低足高位，切口加压包扎，每天输给有效抗生素液体，以抗感染和补充脑脊液漏所造成的体液丢失，应用减少脑脊液分泌及利尿脱水药物，防治电解质紊乱。
若原先用负压吸引，应立即改为常压引流，对每日引流量在50 ml以下，1 d后就可以拔管，但一定要排除引流管阻塞等因素；对漏液量没有减少，有增多趋势，或顽固性脑脊液漏患者，继续引流以降低颅内压，使切口尽早愈合，待切口接近愈合或愈合后拔管。
腰椎间盘突出症术后脑脊液漏的观察及护理
腰椎间盘突出症术后脑脊液漏的观察及护理[摘要]腰椎间盘突出症是骨伤科常见病,手术后会出现颅内压降低出现头晕等不适,或可引起脊髓感染等常见早期并发症,如何有效的进行术后的观察及护理,并采取有效护理措施,减少脑脊液外漏,促进硬脊膜破裂口的愈合,给病人减轻痛苦,预防并消除引发残废的危险显得尤为重要。
现就腰椎间盘突出症术后脑脊液漏护理的有关情况做出相关概述。
[关键词]腰椎间盘突;脑脊液漏;护理脑脊液漏是腰椎间盘出症行髓核摘除术后的常见早期并发症,及时的观察及护理,能减少脑脊液外漏,促进硬脊膜破裂口的愈合,防止颅内压降低出现头晕等不适,或可引起脊髓感染,甚至硬膜外脑脊液囊肿而再次手术的危险。
近几年,我科对腰椎间盘突出症术后出现脑脊液漏的病人的积极护理,病人未出现其他并发症,平均住院18天,痊愈出院,现在将治疗和护理体会总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料:本组男10例,女7例。
行后路开窗髓核摘除神经根管扩大成形术8例,半椎板切除术6例,全椎板切除椎管减压自体骨植骨术3例。
1.2 治疗方法:①头低脚高位(术中和术后);②尽力缝合硬脊膜破口;③止血纱布+生物蛋白胶封闭破口;④若术后发现脑脊液漏:a.沙袋或盐包压迫;b.脑脊液漏处加压深层缝合;c.蛛网膜下隙引流;d.切忌探查伤口。
2 观察及护理2.1 生命体征的观察:术后监测脉搏、呼吸、血压直至平稳。
体温4h监测1次。
观察患者有无头昏、头痛、腰痛等症状,发现头昏、头痛等应及时报告医生,观察伤口是否有渗液过多,并记录头痛的性质、程度。
2.2 密切观察切口渗血渗液及引流管的情况:腰椎间盘突出症术后,一般放置引流管,术后保持引流管的通畅,密切观察并记录引流液的性质和量,特别是术后6～8h内,引流液超过100ml,颜色变浅时,应考虑脑脊液漏的可能,此时病人一般无头晕、恶心等颅内压降低表现。
如24h后还有淡红色血性液体流出且较多,而颜色变浅应考虑为脑脊液漏的可能。
观察切口周围有无淡黄色液体流出,引流口周围有无清亮液体流出,必要时可取分泌物作培养,如为脑脊液漏,分泌物中蛋白质增高。
腰椎术后脑脊液漏护理
临床体现
•引流大量旳淡红色旳血性液体或清亮液体（术后第1天 >300ml,第2、3天>100ml） •伤口见淡红色血性液或清亮液体渗出 •术后头痛、头晕、呕吐其与姿势有关 （鉴别措施：将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡 红色血晕即为脑脊液。）
并发症
• 感染：椎管内感染、颅内感染 • 低颅内压症：体位性头晕、头痛、呕吐 • 神经症状：脑脊液局部压迫神经，出现相应肢体
脑脊液漏旳护理
3 .引流护理 •保持引流管旳固定、通畅 •观察引流液旳颜色、性质、量（术后第1天 <300ml,第2、3天<100ml） •夹闭管道时，观察切口有无CST漏出（24h 手术切口无CSF漏出，可拔管）
脑脊液漏旳护理
4. 体位护理 •头低脚高位，抬高床尾20~30 cm •腰下垫枕压迫绝对平卧休息 •2~4 h更换体位一次，行轴线翻身 •预防褥疮及增长患者舒适感
小结
1. 脑脊液漏是脊ຫໍສະໝຸດ 手术后常见旳并发症; 2. 术后护士主动向医生问询手术情况，了解病情， 做到心中 有数并进行针对性旳护理; 3. 亲密观察切口及引流情况，预防感染，发觉异常及时采用 有效措施; 4. 绝大多数脑脊液漏都能够经过保守治愈，防止椎管内感染 等严重并发症。
谢谢
腰椎术后脑脊液漏护 理
• 有关脑脊液 • 什么是脑脊液漏 • 流行病学 • 脑脊液漏旳病因 • 临床体现与并发症 • 怎样护理脑脊液漏旳病人
脑脊液（CSF）
无色透明细胞外液体， 性质 与血浆及淋巴液相同95%在侧脑室 生成，80%经脑矢状窦静脉回收， 成人平均总量约130ml，平均日生 成总量约520ml。
脑脊液旳作用
•缓冲外力对脑、脊髓、神经根等旳影响 •调整颅内压力和平衡脑血流量 •充当清除CNS某些新陈代谢产物与毒素旳媒介 •营养脑神经
腰大池置管间断引流鞘内注射抗生素治疗胸腰椎术后脑脊液漏伴颅内感染
硬膜损伤致脑脊液漏是胸腰椎手术最常见的并发症之一，发生率为2.31%~9.37%[1~3]。
但硬膜损伤后脑脊液漏继发颅内感染的报道尚不多见，一旦发生，常规静脉应用抗生素治疗效果差，死亡率高。
我院自2009年2月~2014年3月在静脉应用抗生素的基础上，采用腰大池置管间断引流联合鞘内注射抗生素治疗胸腰椎术后脑脊液漏伴颅内感染患者共6例，疗效满意，总结如下。
临床资料6例患者中男2例，女4例；年龄61.5±11.5（51～72岁）。
腰椎间盘突出症术后4例，胸椎间盘突出症术后1例，胸椎黄韧带钙化症术后1例。
所有病例均有金属内置物，均为术后出现切口深部感染、脑脊液漏合并颅内感染。
手术部位：2例为胸椎，2例为L5/S1，1例为L3/4，1例为L4~S1。
6例患者均有高热，其中5例出现颅内压增高和脑膜刺激征阳性等临床表现，1例重症病例还出现意识障碍。
出现切口感染时间为术后4.5±1.5（3~6d ）；出现脑脊液漏的时间为术后2.5±0.5（2~3d ）。
围手术期采用一代头孢预防性使用至术后2~3d ，发现脑脊液漏后即改为三代头孢+阿米卡星/克林霉素联合用药。
发现感染后及时取标本送细菌培养+药敏试验并根据药敏试验调整抗生素。
按照外科颅内感染诊断标准（Harrison 标准）：（1）临床表现为高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）；（2）脑脊液常规+生化检查：WBC ＞1180×106/L ，糖定量＜1.9mmol/L ，蛋白定量＞2200mg/L ；（3）脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。
所有患者均符合上述诊断。
诊断颅内感染时间为术后7.0±1.0d （6~8d ）。
5例再次手术清创冲洗，但术中未拆除金属内置物，也未探查椎管内硬膜破裂情况；1例因出现严重颅内感染意识障碍未再次手术清创，仅静脉用药+腰大池置管鞘内注射。
均行血、尿常规检查及胸部X 线检查。
6例患者白细胞计数均明显增高，尿常规和胸部X 线检查均排除明显感染。
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胸腰椎手术后脑脊液漏防治
【摘要】目的探讨胸、腰椎手术合并硬脊膜破裂的处理及并发脑脊液漏的治疗措施。
方法回顾性分析64例硬脊膜破裂的处理及其9例脑脊液漏的治疗情况。
结果行硬脊膜修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例；术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例；9例脑脊液漏患者无1例行切口探查硬脊膜修补术，均经合理卧位、漏口缝合、取头低脚高位、局部加压等治疗痊愈。
结论（1）硬脊膜破裂应积极修补。
（2）合理的卧位、头低脚高位对脑脊液漏的防治有十分重要的意
义。
【关键词】脑脊液漏；胸椎；腰椎自1998年3月～2006年4月，笔者共行胸、腰椎手术975例，合并硬脊膜损伤68例，并发脑脊液漏9例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组手术975例，其中男680例，女295例；年龄16～78岁，平均46岁；胸、腰椎原发性疾病420例，胸、腰椎骨折脱位555例；术中硬脊膜损伤64例，其中胸段8例，胸腰段22例，腰段34例；术中行硬脊膜修补52例，未行硬脊膜修补12例。
1.2 脑脊液漏的防治
1.2.1 硬脊膜损伤的处理（1）在手术侧的硬脊膜撕裂伤，特别是不宽的纵行撕裂易于修补，且不会形成索状压迫，均以05号无创伤缝线直接缝合。
（2）硬脊膜较大的缺损直接缝合张力往往过大，易造成对马尾或脊髓的环形卡压，可切取腰背筋膜块缝合于缺损处，再以薄层带蒂骶棘肌瓣覆盖，简易缝合数针固定，以加速局部粘连。
（3）椎管前方的硬脊膜破裂或缺损修补困难者可不修补，术后按脑积液漏“常规处理”（见1.2.2）。
（4）严密的椎旁肌及腰背筋膜的缝合，防止骶棘肌与棘突、椎板之间遗留“茅屋顶”样死腔。
（5）引流管经椎旁肌潜行一段距离后自切口旁健康皮肤戳孔引出，术后不使用负压，且应尽早拔除。
1.2.2 脑脊液漏的处理（1）常规处理：①合理的卧位：硬脊膜损伤部位在椎管前方者取仰卧位；损伤在后方者取俯卧位；系半椎板或开窗术者可取健则卧位。
②头低脚高位：以减轻脑脊液对局部产生的压力。
（2）局部处理：早期全层缝合漏口，厚敷料辅以弹力腰围局部加压固定。
（3）全身治疗:①使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染。
②适当的营养支持。
③病程较长者，要注意电解质紊乱的防治。
1.3 结果行硬脊膜修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例；术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例，均为椎体爆裂性骨折，有骨折块向椎体后方移位者；9例脑脊液漏均一期愈合，无1例行切口探查硬脊膜修补术。
全部病例于缝合漏口当天脑脊液漏停止，8～12天漏口愈合拆线，脑脊液漏痊愈。
无合并颅内感染者。
随访3～8个月，无1例形成慢性脑脊液囊肿。
2 讨论
2.1 必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治行胸、腰椎手术时损伤硬脊膜临床较为常见，特别是对病程迁延、经过非正规推拿、硬膜外封闭等保守治疗的病例，进行手术时尤易损伤硬脊膜。
行椎管内肿瘤摘除手术时，往往须切除部分硬脊膜。
此外，椎体的爆裂性骨折，骨折块向椎管内移位时亦常导致硬脊膜损伤。
硬脊膜损伤处理不当可引起脑脊液漏，脑脊液漏
处理不当则漏口不易愈合，产生头痛、头晕、乏力等症状，给患者造成较大的心理压力；病程长者可导致低蛋白血症、电解质紊乱，严重者甚至合并颅内感染危及生命。
因此，必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治。
2.2 硬脊膜的损伤原则上均应修补,按脑脊液漏“常规处理”与修补硬脊膜具有同等重要的意义胸腰椎手术造成的硬脊膜损伤常为纵行撕裂伤，也有不规则缺损者；椎体爆裂性骨折，向后移位的骨折块常刺伤硬脊膜，损伤常为孔状或挫裂伤，一般不会造成硬脊膜的缺损。
前者的损伤常易在直视下修补；后者损伤位于脊髓或马尾的前方，不易修补，甚至术中难以发现。
术中未发现者术后发生脑脊液漏比例常较高，主要原因为未修补硬脊膜及未采取有效的脑脊液漏预防性措施。
本组病例中修补52例，并发脑脊液漏5例；未行硬脊膜修补12例，并发脑脊液漏1例，两者差异无显著性（P>0.05）。
即修补硬脊膜而不按脑脊液漏“常规处理”与不修补硬脊膜而按脑脊液漏“常规处理”两者发生脑脊液漏的比例差异无显著性。
但笔者并不认为硬脊膜的修补无关紧要，造成两者差异无显著性的原因显然与修补病例术后未按脑脊液漏“常规处理”有关。
通过两组病例的比较给笔者的启发是：硬脊膜缺损大、修补不满意的病例仍然应按脑脊液漏“常规处理”，以减少脑脊液漏的发生。
2.3 硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因
素硬脊膜的血液供给来自节段性的根动脉，根动脉在进入神经根前已发出分支到硬脊膜［1］，因此，硬脊膜有较丰富的血供，故有较强的自愈能力。
硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因素，故有较大缺损时应切取腰背筋膜块缝补缺损处，必要时再以骶脊肌瓣覆盖，为局部的粘连提供较好的软组织环境。
近来，亦有学者主张以人工硬脊膜修补缺损者［2］。
人体卧位时脑脊液的正常压力为一般为70～180mmH2O，通过取头高脚低位可以明显减小脑脊液的局部压力，甚至将压力减小到0或负压状态，有利于硬脊膜缺损处组织的修复与粘连。
【参考文献】
1 徐恩多.局部解剖学，第4版.北京：人民卫生出版社，1997，179.
2 王雷，肖建如，李家顺，等.椎管内肿瘤术后硬脊膜缺损的处理.中国煤炭工业医学杂志，2006，9（7）：748.。