世界精神卫生调查行动及其对中国精神障碍流行病学研究的提示

3 Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Bos2 ton, MA , USA
通讯作者 ( E2mail: guowjcn@163. com ) △ 四川大学华西医院心理卫生中心 ※ 香港中文大学香港健康情绪中心及精神医学系 ⊙ 深圳市康宁医院 ◇ 北京大学精神卫生研究所 □ 上海市精神卫生中心
首先是初步的描述性流行病学 (Descrip tive ep idem iol2 ogy) 分析结果 。这些结果涉及 WMH 所调查的精神障碍 的患病率 、发病 、迁延及接受治疗的情况 。这些精神障碍 不仅包括 WMH在各国调查中均重点强调的焦虑障碍 (惊 恐障碍 、恐惧障碍 、广泛性焦虑障碍 、创伤后应激障碍 ) 、心 境障碍 (重性抑郁障碍 、心境恶劣 、双相障碍 ) 、冲动控制 障碍 (注意缺陷 /多动障碍 、对立违抗性障碍 、品行障碍 、间 歇性爆发性障碍 )以及物质使用障碍 (酒精和非法药物滥 用和依赖 ) ,也包括一些只在部分样本或个别研究中调查 的其他障碍 (如精神病性障碍 、儿童期精神障碍等 ) 。结 果表明在各个国家被调查人群中都有相当一部分人在他 们一生中的某些时期符合一个或多个 WMH 精神障碍的
基于上述发现 ,WMH 协作组认为早发精神障碍的及 时干预 、疾病的二级预防网络建设及改善患者生命质量等 方面的工作是各国精神卫生决策者都应特别重视研究的 课题 。
4 WM H调查在中国
我国是首批参加 WMH 调查行动的国家之一 。始于
2001年 11月至 2002年 2 月间在北京和上海进行的代表 性人群抽样调查 。调查发现 [13, 17 ] : 满足 WMH2C ID I 310 / DSM 2IV诊断标准的精神障碍年患病率估计值为 710% (终身患病率为 1312% ) ,还发现我国精神障碍的人口学 分布特征和疾病性质与其他国家的数据类似 ;更为重要的 是 ,尽管有 1319%和 3216%年内曾有精神障碍发作者的 病情严重程度分别为重度和中度 ,但其中只有 310%的人 曾因此在该年度内接受过精神卫生专业的治疗 。这一治 疗率低于参加 WMH调查的发展中国家平均水平 ,只比最 低的尼日利亚稍高 [14 ] 。在这些资料发表后 ,有学者认为 患病率被高估了 ,因为比以前的“全国 ”调查高了很多 [ 18 ] ; 但部分学者注意到这次调查得到的患病率估计值仍然明 显低于国外的多数调查 ,尤其是显著低于在发达国家进行 的 、被认为是高质量 、多中心的调查结果 ,因此认为该调查 的结果低估了实际患病率 [17, 19 ] 。分析在我国使用国际标 准化工具进行精神障碍流行病学调查出现患病率估计值 偏低的原因 ,一般认为与以下几个方面有关 [ 17 ] : ①由于中 西语言文化的差异 ,从英文调查工具中翻译过来的有关情 绪状态的词汇和描述可能相对晦涩难懂 ; ②我国人群对精 神障碍的“病耻感 ”更强 ,可能有更多的被调查者不愿意 暴露自己的精神障碍 ; ③东方人可能更倾向于用躯体症状 表达心理问题 。为此 , 2005 年 9 月在深圳市使用 WMH2 C ID I 311中文版进行的调查中 ,对调查工具中提问的策略 和方法进行了明显的改进 ,其翻译也尽可能地在保持原义 的基础上使用了通俗易懂且不易引发病耻感的语言 ;在调 查之前还大规模增加了对调查员的培训 ,并进行了预测 试 ;在调查实施过程中加强了由精神科医生执行的督导 , 并抽样出部分被调查者 ,由精神科医生使用半定式诊断评 估工具 ( structured clinical interview for DSM 2IV , SC ID ) 对 其进行临床再评估 。结果证实根据 WMH2C ID I 311 中文 版评估得到的诊断和临床诊断有较好的一致性 [20 ] 。该次 调查 [ 21 ]发现的深圳市精神障碍终生及年患病率估计值 (分别为 21187%及 13142% )接近于多数西方国家报道的 水平 ,各主要精神障碍的分布 (情感障碍 、焦虑障碍和精神 病性障碍终生患病率分别为 9162%、14145%和 1140% ) 及社会人口学特征也与其它大多数国家的数据类似 。最 近一项在我国五个地区由精神科医生 (WMH 调查则由经 过严格培训的非精神卫生专业人员 )使用 SC ID 来进行访 谈的调查报道到了 1313%的月患病率 [ 19 ] 。该调查为了克 服我国精神障碍流行病学调查中可能存在的患病率低估 情况而采取了一些创新性方法 。这些方法为提高诊断工 具的跨文化适用性做出了积极的探索 ,但也正因为这些方 法 ,无法确定该研究的结果是否与国内外绝大多数研究具 有可 比 性 [22 - 24 ] 。比 如 : 尽 管 “emotionally constricted ”、 “gloomy/ dejected”、“unhappy ( downhearted) ”、“negative”, “pessim istic”、“tough to get through the day”(词汇来源于原 作者论文 [19 ] )等并非 DSM 2IV 描写核心症状的词汇 ,但该
第三是精神障碍造成社会负担方面的研究结果 。以 往的疾病负担资料大多基于专家经验 ,主要重视疾病导致 的死亡率 、严重的功能残疾 (如 :伤残调整生命年等 )和直 接经济负担 。而目前已完成的 WMH 的疾病负担方面的 分析结果则源于实证调查的资料 ,不仅进一步证实了精神 障碍在上述各方面造成的负担 ,还获得了精神障碍在教育 和就业等方面形成明显负担的具体数据 [16 ] 。
为了得到来自全球多中心 、而且具有代表性和可比性 的规范数据 ,WMH调查全球范围内的样本设计 、访谈培训 和调查现场质量控制均由 WMH 数据收集协调中心负责 。 该中心通过实施严格的培训和督导 ,保证各国进行的调查 在方法学上具有一致性和结果上具有可比性 。
调查结束后 ,所有的 WMH资料都会被送到设立于哈 佛医学院卫生服务政策部的 WMH 数据分析协调中心进 行资料的集中整理和初步分析 。经过整理和初步分析的 数据资料会返回给各参与国 ,以便各国分别对本国的数据 进行更深入的研究 。此外 , WMH 还建立了十余个跨国研 究工作组 ,进行多国资料的比较分析 ,探讨精神障碍流行 病学某些方面的跨国同质性和异质性 ,研究全球精神障碍 流行病学调查和精神卫生服务方面普遍存在的问题 ,并提 出相应的政策建议 。
1 WM H调查行动的背景
2 WM H调查的方法路线
据世界卫生组织 (world health organization, WHO )的 全球疾病负担 ( global disease burden, GDB )研究估计 ,重 性抑郁障碍 (Major dep ression) 、双相障碍 、精神分裂症及 物质滥用等几种常见精神障碍的疾病负担 ,在 90 年代中 期就已经排在众多疾病的前列 [1 ] 。尽管当时已经有了针 对这些疾病既安全又价格相对低廉的治疗方法 ,但在绝大 部分国家 ,医疗卫生服务经费中用于防治精神障碍的经费 比例却一直偏低 [ 2 ] 。这可能是因为 GDB 研究的结果主要 依据专家对疾病后果的等级评价 、而非来源于实证研究的 证据 [3 ] ,因此不能引起公共卫生决策者的足够重视 。事实 上 ,本世纪以前的精神障碍流行病学实证研究已经注意到 了精神障碍的高患病率及低治疗率 [4 - 8 ] ;而且还发现即使 是美国这样的发达国家为精神障碍提供的治疗服务也达 不到 适 当 治 疗 的 最 低 标 准 ( M inimally adequate treat2 ment) [ 9 ] 。然而 ,有些评论认为这些调查结果可能夸大了 精神障碍的实际流行情况 ,因为很多没有被治疗的所谓 “患者 ”的精神障碍可能很轻微 ,根本不需要治疗就能自 愈 [10 ] 。为了澄清这些争议 ,并为医疗卫生服务决策者提 供来自实证研究的更具体 、更有针对性的证据 ,WHO 的跨 国精神障碍调查团队在上世纪 90年代后期对 WHO 的复 合国际诊断交谈表 ( composite international diagnostic inter2 view, C ID I)进行修订 [11 ] ,并成立 WMH 调查协作组 ,于本 世纪初开始在全球开展大规模 、标准化 、高质量的精神障 碍流行病学调查及相应的医疗服务需求评估 。
中国神经精神疾病杂志 2010年 第 36卷 第 7期
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·述 评 ·
世界精神卫生调查行动及其对中国精神障碍 流行病学研究的提示
Ronald C. Kessler3 郭万军△※ 曾卓谦※ 胡赤怡⊙ 刘肇瑞◇ 黄悦勤◇ 何燕玲□ 张明园□ 沈渔邨◇ 李诚※
【关键词 】 世界精神卫生 (WMH) 调查行动 精神障碍 流行病学 中国
3 WM H资料分析的阶段性成果
截至 2009 年底 ,全球已有 30 多个国家 (包括中国 ) 参加了 WMH调查行动 。其中很多国家 (包括首批参加的 17个国家 )的数据已经完成了一系列的初步分析 ,并在国 际期刊 (包括新英格兰医学杂志 、柳叶刀 、JAMA、PLOS等 世界顶级杂志 )发表论文三百余篇 [ 12 ] 、出版专著一本 [ 13 ] 。 现将其主要结果简述如下 :
此外 ,针对精神障碍病因学和妨碍精神障碍患者接受 治疗的因素 ,WMH还进行了一些有益的研究尝试 ,并发现 了一些很有意义的结果 [12 ] ,如 :儿童期负性生活事件与精 神障碍发病有广泛的关联 ,但与各具体精神障碍的关联度 没有实质性的差异 ;心理性因素 (如病耻感 、认为不是很严 重 、会自己好转等 )比结构性因素 (如相关服务的可获得 性 、经济困难 、交通不便等 )妨碍更多精神障碍患者求医 , 但对于患有严重障碍的个体来说结构性因素也是妨碍患 者接受治疗的重要因素 ;以往对于酒精使用及其障碍的研 究很少区分不同阶段的危险因素 ,但 WMH 数据分析结果 则提示个体从酒精使用发展到依赖的不同阶段相关的危 险因素并不同 ,较早期的饮酒行为可能与社会文化因素关 系更密切 ,是否发展为酒精使用障碍则可能与个体的生物 学因素关系更密切 。