消毒供应中心护理质量与安全控制指标
41消毒供应室质量与安全重点监测指标(2016年)
序号
质量与安全监测指标
控制指标
1
消毒供应室工作质量
≥95分
2
护理安全管理质量（合格分90分）
100%
3
工作人员手卫生依从率
95%
4
工作人员洗手正确率
100%
5
护理人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率
100%
6
相关管理人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率
分）
100%
17
核心制度、流程、应急预案执行质量合格率（合格分≥90分）
≥95%
18
各种操作核对程序正确执行率
100%
19
护理安全（不良）事件及时上报率
100%
20
护理事故发生次数
0
21
严格执行区域划分，路线：物流由污到洁强制通过，人流由洁到污不得逆行，执行率
80%
7
无菌物品灭菌合格率
100%
8
处理后待灭菌物品合格率
≥98%
9
医疗废物处理正确率
100%
10
各临床科室对供应室的满意度≥90%
≥90%
11
护士对优质护理服务满意度
≥90%
12
应急预案与流程的员工知晓率
100%
13
突发事件应急处理预案演练
≥90%
14
节前安全检查质量
≥90分
15
“三基”理论考试合格率（合格分≥80分）
消毒供应质量控制指标
消毒供应质量控制指标-2023为加强消毒供应中心（以下简称CSSD）的管理，控制和降低医院感染风险，现制订消毒供应质量控制指标，CSSD质量控制指标体系包括3个一级指标（结构指标、过程指标和结果指标）、7个二级指标（组织管理、人力资源、职业安全与防护、清洗、包装、灭菌和灭菌质量）和12个三级指标（复用医疗器械集中管理率、岗位培训率、继续教育率、职业暴露发生率、设备设施定期维护检测完成率、器械清洗合格率、包装合格率、灭菌程序选择错误例（次）数、灭菌装载合格率、湿包发生率、灭菌效果监测合格率和无菌物品发放合格率等）。
一、结构指标（一）组织管理1.复用医疗器械（含植入物及外来医疗器械）集中管理率定义：指已实现复用医疗器械（含植入物及外来医疗器械）集中管理的科室所占的比例。
分子：已全部实现复用医疗器械（含植入物及外来医疗器械）集中管理的科室。
分母：本年度需要CSSD提供消毒灭菌服务的科室总数。
公式：复用医疗器械（含植入物及外来医疗器械）集中管理率=已全部实现集中管理的科室数/需要CSSD提供消毒灭菌服务的科室总数XIo0%解释：指标用于评价医疗机构复用医疗器械（含植入物及外来医疗器械）由CSSD执行集中化管理的程度。
复用医疗器械包括临床诊疗、急救、护理相关物品；临床科室使用的纤维支气管镜；手术室使用的所有无菌器械；麻醉科使用的需要高水平消毒的各类插管器具及喉镜等。
依据《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》（WS310.1—2016）4.1.1应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。
4.1.2内镜、口腔器械的清洗消毒，可以依据国家相关标准进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒和（或）灭菌。
对于承担软式内镜和口腔器械清洗消毒的CSSD,在报送数据时，另行标注。
（二）人力资源2.岗位培训率定义：以年度为单位，CSSD新入职和转岗人员接受岗位培训的人数占CSSD在岗职工总人数的比例。
消毒供应室护理质量评价分析
消毒供应室护理质量评价分析消毒供应室是医院无菌医疗用品集中供应的场所,其工作质量直接影响到医疗护理质量。
为加强消毒供应中心护理质量管理,确保医疗护理安全，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，护理部对供应室护理质量进行督导检查，现将检查结果反馈如下：存在问题1.医疗器械的交接管理：医疗器械来源于临床科室、手术室、产房等，供应室人员不熟悉包内的器械名称及用途，尤其是手术室和五官科，器械种类繁多，数量大，易出现交接错误。
2.使用科室初步处理：临床科室使用后的医疗器械，未及时进行初步清洗，造成血液、黏液及污渍干固于器械表面，增加清洗难度，同时也影响了器械的使用寿命及该器械的灭菌质量，为临床医疗安全埋下了隐患。
3.清洗存在：基础设施落后，清洗方法不正确，使用的毛刷、清洗盆不分，硬性管腔器械未用毛刷刷洗及高压水枪冲洗，尤其是腔镜器械极其难清洗。
4.包装问题：包布完整性、柔软度及清洁度不够规范，包布有破损、硬包布和污迹包布，科室自行包装的物品超过30㎝×30㎝×50㎝，包内未放置化学指示卡，开放式贮槽未进行外包布包装，或包装前未打开筛孔，蒸汽不易穿透，致使容器内物品难以达到灭菌要求。
5.发放存在的问题：发放无菌物品数量与科室回收的数量不一致，有多发、少发现象，也有把包发错科室，植入型器械生物监测未得结果就先发包。
6.职业安全防护问题：在污染区未穿戴防护用具就进入污染区或接触污染物品，特殊污染物品未先消毒就清洗，既给自身带来危害，又污染其它物品，造成医院内交叉感染和自身感染。
抹布、拖把未做标记，混合使用，消毒剂配制浓度不准确而影响消毒效果。
整改措施1.制定各项规章制度及区域管理：消毒供应室按《医院消毒供应中心第一部分：管理规范》要求，制定了各项规章制度及操作规程、工作流程图，细化各项操作规程，明确污染区、清洁区、无菌区，各区之间线路分开，不交叉、不逆行。
2.加强与临床科室沟通及互相交流指导：消毒供应室的器械大部份来自手术室，骨科器械、腹腔镜器械或新增加的器械，手术室应派护士到供应室培训指导，尽快熟悉包内器械，并按手术要求规范包装，通过相互沟通，避免了包错器械的发生。
山东省医院消毒供应中心质量控制标准鲁卫医发〔2013〕5号标准
8.污水应集中至医院污水处理系统。
（五）蒸汽、水、电
1.压力蒸汽灭菌器蒸汽用水应用软水或纯化水。符合WS310.2-2009标准。
2.洗涤用水应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水。自来水水质应符合GB 5749生活饮用水卫生标准，纯化水应符合电导率≤15µS/cm（25℃）。
（1)物品由污到洁，不交叉、不逆流。
（2)空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。
（3)工作区域温度、相对湿度、机械通风换气次数及照明符合要求。
（四）区域设计及材料
1.去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区三区之间应设实际屏障。
2.去污区、检查包装及灭菌区之间应设物品传递通道。并分别设人员出入缓冲间(带)电源箱。
三、设备、设施、及耗材要求
（一）医院设备管理
1.设备采购部门负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责设备的维护和定期检验，按相关规定对CSSD所使用的各类数字仪表，如安全阀、压力表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案。
9.运送无菌物品的器具使用后，应清洁消毒处理干燥存放。
五、质量监测
(一）清洗质量的监测
1.器械、器具和物品清洗质量监测
(1)日常监测：在检查包装时进行，应目测和∕或借助带光源放大镜检查。
（1）护理人员应掌握各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；相关清洗、消毒设备的操作规程；每年参加院内业务培训率100%；每年参加院外业务培训率>10%。
（2）消毒员必须接受消毒隔离知识与专业技能培训合格，并持有效的压力容器上岗证。
消毒供应中心临床护理质量考核标准
一项不符合 要求扣2分
现场查看 查看资料
储存发放 质量
（10分）
1、储存：环境温湿度监测在规定范围；无湿 包现象、包装性完好，无菌物品和消毒物品 应分类、分架存放，标识清楚。存放架或存 放柜放置：距地面 20cm～25cm，距墙 5cm～10cm，距天花板 50cm；进入无菌存放间的一 次性无菌物品必须去除外包装；无菌物品有 效期限：根据环境条件和包装材料的不同严 格区分掌握
5
回收、分
类、清点、清洗质量
（30 分）
1、回收：临床科室重复使用的污染诊疗器材 封闭式标明感染性疾病 名称；回收车及工具每次使用后清洗、消毒，干燥备用，定点存放，回收登记准确
10
一项不符合 要求扣 1 分
现场查看 抽查外来 器械清洗 情况
2、分类：在消毒供应中心去污区清点交接，电脑录入正确，核查污染诊疗器材；污染器 材分类处理（根据材质，精密程度，污染程 度等）
5
一项不符合 要求扣2分
现场查看 查看资料
2、待灭菌物品装载与摆放符合要求，高温包 与包之间应留有间隙，纺织类放上层，金属 类放下层；手术器械包、硬式容器应平放，盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝 向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应 倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放，所有 批次必须经电脑扫描录入后启动灭菌器
5
灭菌质量（20分）
1、根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方 法。灭菌设备运行前按要求进行七项安全检 查：压力表；记录打印装置；柜门密封圈；柜门安全锁；柜内冷凝水排出口；柜内壁清 洁；电源、水源、汽源、压缩空气等运行条 件符合要求。每天第一锅空锅“BD”试验，并观察结果是否正常，电脑审核记录，及时 记录，签全名
5
一项不符合 要求扣2分
医院消毒供应中心质量管理
医院消毒供应中心质量管理（一）消毒供应中心质量管理主要内容1.环境布局（1）中心供应室布局符合国家卫生计生委有关要求，遵循医院感染预防与控制原则，遵循国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求。
区域内外环境宽敞、清洁、无污染，内部通风，采光良好。
（2）中心供应室由污染到清洁的流程布局合理，采光良好，建筑布局符合中心供应室的业务需要。
分区（辅助区域和工作区域）明确并有间隔，辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等;工作区域包括去污区、检查包装及灭菌区（含独立的辅料制备或包装间）和无菌物品存放区。
路线标志明显，按照规范要求，建立清洗、消毒、包装、灭菌、储存、供应的工作流程。
（3）工作区域划分的基本原则。
①物品由污到洁，不交叉、不逆行，污染物品有污物通道，清洁物品有清洁通道;②人员由洁到污，不交叉、不逆行，护十知晓供应室洁污区分开流程规定及履职要求;③空气流向由洁到污：去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。
（4）设备、设施。
①设备及设施应根据医院的规模、任务及工作量，合理配置。
②按要求清洗消毒设备、检查包装设备、灭菌设备及设施，储存、发放设施及防护用品的配置符合“医院消毒供应中心管理规范”要求。
2.人员管理（1）医院应根据中心供应室的工作量及各岗位要求，科学、合理配置具有职业资格的护士、消毒员和其他工作人员。
（2）中心供应室工作人员的继续教育，应根据专业进展，开展培训。
（3）中心供应室的工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训及业务技能培训，正确掌握以下专业知识和技能：①各类诊疗器械、器具和物品的清洁、消毒、灭菌、储存、发放的知识和技能;②相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程及标准;③标准预防与职业安全防护原则和方法;④医院感染预防与控制的相关知识;⑤《消毒供应中心行业规范管理》、《消毒技术规范标准》等要求。
3.行政管理（1）建立健全科室各项规章制度、工作流程、质量标准、岗位职责、应急预案。
消毒供应中心 专科护理质量监测指标
• 5）指标计算方法：灭菌包的包装合格率=灭菌包的包装合 格数/包装总数
四、灭菌质量的监测——物理监测
• 1）指标名称：各灭菌参数 • 2）选择依据：2009年4月1日卫生部发布的医院消毒供应
中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准4.4 • 3）监测范围：所有正常运行中的灭菌器。 • 4）监测频次：每锅次 • 5）指标计算方法：直接查看物理记录
监测频率
实际意义
每锅进行
物品放行依据之一
每日进行 每锅进行
冷空气排出效果测试 非植入物物品放行重要依据
1次/周（压力蒸汽）、1次/ 每锅（EO）、1次/天（过氧 化氢等离子）、
植入物每锅进行
Байду номын сангаас
常规监测、植入物放行重要 依据
每包包外 每包包内
暴露控制包裹放行依据
无菌包裹使用依据
环境分类
I类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。 Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等 保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。 Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区； 血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。 Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区。
中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 • 3）监测范围：消毒后直接使用的物品（压脉带） • 4）监测频次：每季度1次消毒效果监测 • 5）指标计算方法：微生物学监测结果值
三、包装质量的监测
• 1）指标名称：灭菌包的包装合格率
• 2）选择依据：2009年4月1日卫生部发布的医院消毒供应 中心第2部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准5.7
消毒供应中心质量敏感指标的建立及应用
消毒供应中心质量敏感指标的建立及应用李群(徐州利国医院江苏徐州221138)健康域公卫表1消毒供应中心护理质量敏感指标的建立序号护理质量敏感指标合格率监测时间1待灭菌包器械清洗合格率≥98%每日监测、每月汇总、汇报、分析2按规范设备监测合格率≥98%每周监测2次、每季度汇总3外来器械返洗率≥98%每日监测、每季度汇总4临床服务满意度≥98%每月测评、每季度汇总【摘要】目的:构建消毒供应中心质量敏感指标并应用于临床。
方法:通过文献检索及专家咨询制定消毒供应中心质量敏感指标。
本研究抓取2022年1月~6月网报相关数据作为对照组数据,抓取2022年7月~12月推行消毒供应中心质量敏感指标的相关数据作为干预组数据。
结果:消毒供应中心待灭菌包器械清洗合格率、灭菌监测合格率、按规范设备监测合格率、外来器械返洗率均有一定程度的提高,消毒供应中心临床服务满意度均有一定程度的提高,<0.05,差异均有统计学意义。
结论:本研究构建的消毒供应中心质量敏感指标对提高合格率、提高临床服务满意度有一定的积极意义,消毒供应中心质量敏感指标值得向更多科室进行推广。
【关键词】消毒供应中心;敏感指标;合格率;满意度消毒供应中心(C SSD )是医院确保医疗质量和控制感染的重要部门。
主要负责临床医疗用品和设备的清洁、消毒、灭菌、分发、回收和储存,以及向医院所有部门提供无菌物品[1]。
近年来,随着我国医疗技术的发展,外科手术数量增加,手术中使用的器械设备种类和数量更多,导致对消毒供应中心实施更严格的工作要求[2]。
消毒供应中心管理不当可能导致院内感染和经济损失的发生,管理和技术不善可能导致清洁不彻底并诱发院内感染。
院内感染会导致患者医疗费用增加,住院时间延长,甚至威胁患者生命。
消毒供应中心的专业化、规范化、科学化管理是保证医疗质量和提高综合实力的前提[3]。
质量敏感指标[4]是定量评价和检测质量控制的新指标。
以科学严谨的态度对供应室工作人员的工作质量进行评价,规范操作行为,提高其工作质量,减少院内感染的发生,促进患者康复和术后预后。