成人髋臼发育不良

病理机制


其基本病理改变为因股骨头髋臼覆盖的减少， 导致股骨头的不稳定、前外侧移位及髋关节有 效负重面积的减少，在髋臼边缘形成慢性剪力 及髋臼顶部及股骨头相对应区出现应力集中， 应力集中导致关节软骨变形、退变，继而发生 髋臼及股骨头囊性骨质破坏，髋臼边缘剪力长 期作用，形成髋臼唇缘的变性，最终形成髋关 节骨性关节炎。 有人等报道AAD在成人髋部疼痛的发病率为32 ％。AAD是引起骨关节炎的常见单因素病因， 有报道50岁时患髋关节OA25~50%是由AAD 所致。
挽救性截骨术
包括Chari截骨术及各种造盖术。 用以在髋关节结构覆盖度不能被重建时来改善髋臼 的骨性覆盖。Chiari就骨盆内移截骨术，可使髋关 节相对其上部的髋骨内移，髋臼向外侧延伸，增加 股骨头的覆盖，缩短关节对身体重心的力臂，减少 关节的负荷。方法简单、安全、风险小。但因不能 形成匹配的关节，术后需要一个改建过程，截骨后 使骨盆横径变小，可能影响女性的生育。这对青少 年可行，成人很局限。各种造盖术是一种在关节囊 上方植骨的关节囊成形术，其优点：手术简单，损 伤较小。年龄越小效果越好，可与其他术式联合应 用。但造盖旋转角度不足，适用于成人较局限。
髋臼周围截骨术
Bernese髋臼周围截骨术近年来颇受青睐 。 此术式与Salter截骨、二联骨盆截骨、三联骨盆截 骨的差别在于保留部分髋臼后柱不截断，从而形成 一个方形髋臼骨块，可充分的旋转髋臼，达到重组 头臼的匹配关系，完全包容股骨头，保留了骨盆的 完整性，术后可早期下床行走。该术式适用于50岁 以下成人，髋部疼痛但活动度基本正常，x线股骨头 无变形，外展位X线片头臼关系对应较好，关节间 隙基本正常的患者。有人查阅文献中应用Bernese 截骨术后临床随访10—20年的文献5篇共195例， 髋臼的10年生存率为72％～82％。Bernese截骨 术从报道至今，临床应用时间较长，效果肯定。
成人髋臼发育不良的治疗

无症状患者，l一2年需行影像学和临床随访进 行观察，避免使类固醇类药物和高能量髋部活 动；
早中期病人可行骨盆截骨术或配合股骨截骨术 治疗； 晚期并发严重骨性关节炎病人采取髋关节置换 术或关节融合术；


骨盆截骨术


重建性截骨术，即髋臼改向骨盆截骨术及 髋臼周围截骨术。旨在重建接近正常的髋 关节解剖结构和生物力学，恢复近于正常 的头臼关系，改善透明软骨的覆盖，改善 症状并防止退变。 挽救性截骨术，即关节囊髋臼成形术。包 括Chari截骨术及各种造盖术。用以在髋关 节结构覆盖度不能被重建时来改善髋臼的 骨性覆盖。
股骨侧重建


髋臼发育不良的股骨髓腔狭窄、股骨近端前弓增加、股骨 颈的前倾角增大。股骨重建需解决因发育不良所致的股骨 近端畸形。 脱位较高且股骨颈的前倾角度大于40°，多主张进行股骨 的旋转短缩截骨术。股骨近端截骨问题，目前存在争议： 其一，是否应当恢复下肢长度；其二，下肢延长多少会导 致坐骨神经损伤。对于高位脱位有人认为应股骨近端截骨， 但截骨增加手术难度和时间，延缓康复进程。单侧截骨易 造成肢体不等长，并且恢复肌力平衡的时间也长；有人认 为神经损伤最普遍原因是直接或间接机械刺激而非肢体延 长本身。有人报道术后肢体最长延长6.0cm及6.3cm而无 神经严重损伤。一般来说，肢体延长超过4 cm可明显增 加坐骨神经损伤的危险。
真臼重建

髋臼重建方法有真臼加深内移、真臼植骨。 真臼加深内移有多种方法，如髋臼内壁内移截骨法、髋臼 挤入法、内突法、髋臼成形内移法、髋臼成形法，这些术 式在国内外一直存在争议，但根据国外文献报道，采用非 骨水泥型髋臼的放置和固定，术后短中期随访效果好，内 壁内移截骨及植骨处半年内均达到骨性愈合，无较严重的 术后并发症报道。它有着其他术式无法替代的优势，髋臼 内衬的侧方内移，既可使重力臂缩短以减少重力矩，又可 获得一个大偏心矩的假体柄，不但减小臼杯的应力分布， 且对肢体长度没有影响，同时可以避免大块骨移植，保证 髋臼摆放角度充分及股骨头有良好包容。
成人髋臼发育不良的诊断及治疗
髋部损伤一科
侯洪涛
概 念

成人髋臼发育不良(Adult Acetabular Dysplasia)是由 于年轻时治疗不及时或发育性髋关节脱位治疗后残余髋臼畸 形而致髋臼相对股骨头覆盖不全所，其实质为髋臼顶相对股 骨头较窄或股骨头较髋臼顶相对偏大而导致覆盖不全，是骨 科的一种常见疾病，主要表现为髋臼外上方和前方缺损，髋 臼相对变浅，头臼指数明显降低等。 一般包括三种情况：一是出生后即存在髋臼发育不良，平时 无症状，到青年或成年后出现髋关节疼痛，摄片才被发现； 二是发育性髋脱位治疗后残余髋臼发育不良；三是患小儿麻 痹，髋关节失去正常的应力刺激，发生头臼发育不对称所致。

流行病学

发病率在国内外发病率报道各不一致，国外有文献 报道的发展中国家的发病率为0．15％～2％。 以女性多见，男女约为 1:10。

病

因
髋臼发育异常：髋关节在胚胎第七周末才开始出现关节腔。在这一系列 的发育过程中，任何暂时的发育中止或不平衡，都将导致髋臼的发育异 常，如臼窝变浅、臼顶扁平或后缘缺损，以及髋臼方向的不正常等。 肌肉韧带松弛：关节囊及髋关节周围的韧带及肌肉松弛，可使股骨头与 髋臼不能维持正常包容关系，致髋臼失去了股骨头对它的正常压力，也 就丧失了促使正常发育的动力，造成髋关节发育异常。 机械因素：先天性髋关节脱位闭合复位后头臼重建不理想，如出现半脱 位，将导致负重后出现载荷应力的异常而影响髋臼发育。 遗传因素：有人分析589例先天性髋关节脱位病例中，检查了其中162名 患儿父母的骨盆X线片，发现凡婴儿出生一个月后仍有髋关节脱位征象者， 其父或母的髋臼比正常为浅，但异常的程度不如患儿。这说明髋臼发育 不良与遗传因素有密切关系。
Ⅳ型，股骨头脱位超过100％。

Dunn分级： Ⅰ级：先天性髋关节发育不良，股骨头无脱位， 但股骨头略向外移位，Shenton线大致正常， CE角轻度减小，髋臼变浅；
Ⅱ级：先天性髋关节半脱位，股骨头向外上移 位，股骨头与髋臼外上臼面相接，Shenton 线中断，CE角小于20°；
Ⅲ级：先天性髋关节完全脱位，骨头脱出至 臼外，与髂骨之间形成假臼。
鉴别诊断

脊柱相关病鉴别
1.脊柱侧弯：ADD可继发脊柱侧弯
2.腰椎间盘突出症：ADD病人表现腰腿痛症状； ADD加重腰椎间盘蜕变，或ADD病人合并腰 椎间盘突出症。
判断髋臼发育不良的常用指标

髋臼指数（AI）；

Sharp角；
CE角； 股骨前倾角； Shenton线、Cavle线；



髋臼指数（AI）
髋臼改向骨盆截骨术
包括salter截骨术、Steele三联截骨术、二联截骨术 等。髋臼改向截骨的原理是在保持关节囊完整的情况 下，髋臼的骨性部分作弧形截骨，将截骨后的髋臼向 前、向外、向下旋转以增加髋臼对股骨头的覆盖面， 增强髋关节的稳定性。1961年salter提出Salter截 骨方式，手术操作较简单，出血较少，然而头臼指数 纠正有限，对成人及青少年矫正程度有限，一般仅供 儿童及青少年使用。二联、三联截骨术旋转自由度小， 内固定不牢致截骨端移位，影响头臼的复位，成人应 用局限，且截骨破坏骨盆环的完整性，术后不宜早期 活动且有发生骨不愈合。

髋臼发育不 良病人髋关 节正位片 Shenton线 及Cavle线 （Simon线） 完整性受到 破坏。
髋关节发育不良常用分度及分级

Crowe分类，是目前被临床广泛采用的分类方法， 根据骨盆正位片将髋臼育不良分为四型：
I型，股骨头脱位少于50％；
Ⅱ型，股骨头脱位在50—75％；
Ⅲ型，股骨头脱位在75～100％

用于Y型骨骺线为 闭合前的未成年人， Hilgeneiner线与 通过髋臼上缘及Y 型软骨交点连线所 成角，新生儿小于 34°,1岁以后小 于25°，大于30 度可诊断为髋发育 不良。
Sharp角

Sharp角，也称 髋臼角，即双侧 泪滴下端连线与 泪滴下端至髋臼 上缘连线成角， 正常范围33°38°，大于45 度可诊断为髋臼 发育不良。
股骨截骨术
股骨截骨术适用 于股骨近端畸形 为主体或骨盆截 骨无法充分完成 矫形时。27％的 髋臼周围截骨术 需要股骨近端截 骨来帮助矫形。 对于某些患者， 股骨近端截骨亦 可单独施行。
关节融合术

髋关节融合术只适用于没有条件做截骨矫 形术或关节置换术的单侧AAD患者。关节 融合术在改善疼痛症状的同时限制了关节 活动，并加速了同侧膝关节和腰骶部的骨 退变。
人工全髋关节置换术
目前公认THA是AAD晚期并发严重骨关节炎 的最佳选择，但AAD患者髋臼、股骨近端及 周围软组织解剖结构的异常增加了手术难度。 对髋臼侧重建、股骨侧重建、软组织的松解 及假体选择，有不同观点，存在较多争议。
髋臼重建
原则 1.恢复旋转中心 2.稳定固定
技术
1.髋臼内移 2.结构植骨 3.髋臼上移 4.异位假体
真臼重建

当臼杯置于真臼，上方仍有大块骨缺损时， 不少作者提出用自体股骨头固定于髋臼上 部，恢复髋臼假体的覆盖。但随访显示后 期常有植骨块吸收、塌陷和假体移位。 Harris建议只有最严重的髋臼缺损采用此 种植骨，非骨水泥多孔髋臼假体如果用螺 钉固定，骨覆盖率如果少至70％也可接受。
真臼周围重建
临床表现及体征
本病的临床表现与骨性关节炎的程度明确相关， 早期病人髋关节疼痛出现以前，常常经历过一定 时间的髋关节疲劳感，长距离行走后疲劳感明显 加重，休息后消失。中晚期疼痛的部位常见于腹 股沟区和臀区深部。此外还有部分患者主诉患侧 在大腿前方痛或膝关节疼痛。髋关节半脱位或骨 性关节炎明显的病人还有不同程度的跛行，“4” 字试验阳性，Trendeleburg征阳性，Thomas征 阳性，Allis征阳性，直腿抬高试验及加强试验阴 性，髋关节活动度不同程度受限。