老年患者麻醉的术中循环管理指南
麻醉期间的循环管理课件
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A：病人自身基础状况---循环系统
冠状动脉狭窄或心肌梗死病人 关键点：心肌氧供需平衡 ，控制心率血压于最适水平 关键期：诱导插管期和术毕拔管期 ！
理论上心率越慢则氧耗越低，但全程以S－T 段分析的趋势变化指导麻醉管理，应成为冠状动脉 病变病人麻醉的常规！为什么？？？
酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、
败血症等
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Contents
1
麻醉期间循环不稳定的原因
2
麻醉期间循环系统的监测
3
麻醉期间循环稳定的维护
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一、麻醉期间循环不稳定的原因
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A：病人自身基础状况---中枢神经系统
颈内动脉和椎动脉供血，形成动脉环 脑内的不同部位的血流分布并不均匀 不同部位能够耐受缺血的时间不同 脑、脑血管及脑脊液三者容积之和固定，血流量的变
化相对较小 慢性高血压患者，脑血流的自身调节变差 PaCO2增高可引起脑血管显著扩张 PaCO2降低至35mmHg, 降低颅内压。 PaCO2<25mmHg,可脑缺血缺氧
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A：病人自身基础状况---循环系统
先天性心脏病 关键：掌握解剖变异造成的血流动力异常和对氧合的影响。
如：交替分流或右向左分流--充分抑制应激反应，维 持体循环阻力。避免高气道压和低碳酸血症以及严重酸 中毒所造成的肺动脉流出道痉挛
老年人麻醉管理指导意见PPT课件
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3、围术期心血管危险因素
中危（心源性死亡<5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病 5、肾功能不全
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3、围术期心血管危险因素
低危（心源性死亡<1%） 1.左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 2.非窦性心律（房颤） 3.心脏功能差（不能上楼） 4.脑血管意外史
一、心功能及心脏疾病评估
1、代谢当量（MET）<4是老年人围术期心血 管事件的重要危险因素（心脏病患者施行非心 脏手术时，若MET<4则患者耐受性差，手术 风险性大）
若不能爬二层楼梯，则预期发生并发症比率高
2、Goldman心脏风险指数是预防老年人围术 期心脏事件的经典评估指标
3
代谢当量 1 MET 2 MET 3 MET 4 MET 5 MET 6 MET 7 MET 8 MET 9 MET 10MET 11MET 12MET
Ⅱ 日常活动轻度受限，且可出现疲乏、心悸、呼吸困 级 难或心绞痛，但休息后可缓解
Ⅲ 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息 级 后尚可缓解
Ⅳ 休息时也出现心功能不全的症状或心绞痛，任何体 级 力活动将会增加不适感
心功能为Ⅰ~Ⅱ级患者进行一般麻醉和手术尚为安全；
心功能Ⅲ级患者必须经充分术前准备及积极治疗改善心功能后方
若患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒， 咽炎，扁桃体炎，气管支气管炎，肺炎，建议 择期手术推迟到完成治愈1-2周后，因为急性呼 吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生 呼吸系统并发症。
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2、戒烟至少4周可减少术后肺部并发症。 3、老年人呛咳、吞咽等保护性反射下降，加之
麻醉科中的老年患者的麻醉管理与注意事项
麻醉科中的老年患者的麻醉管理与注意事项随着人口老龄化趋势的加剧，老年患者在医院内接受各类治疗的情况也日益增多。
其中，麻醉管理是老年患者手术安全的重要保障，但由于老年患者生理功能的变化和常见的合并症，麻醉管理策略也需相应调整。
本文旨在探讨麻醉科中老年患者的麻醉管理与注意事项，以提高老年患者手术的安全性与效果。
一、老年患者生理变化与麻醉管理1.老年患者生理变化老年患者的生理功能随着年龄的增长而逐渐衰退，主要表现在心血管系统、呼吸系统、肾脏功能等方面。
心脏舒张功能的减退导致心脏前负荷增加，降低心脏耐受力；呼吸道肌肉力量和弹性下降，容易导致术后肺部感染；肾脏的滤过率和排泄功能减弱，易引起药物在体内的堆积等。
这些生理变化对于麻醉药物的选择和剂量的确定提出了挑战。
2.麻醉管理策略（1）术前评估：麻醉科医生在手术前需全面了解老年患者的病史、体检结果和药物使用情况，并对其评估其手术风险。
此外，老年患者还需要进行心电图、胸部X光片、心脏超声等相关检查，以确定其心血管和呼吸系统的功能状态。
（2）麻醉药物的选择和剂量：由于老年患者药代动力学的改变，麻醉药物的选择和剂量需进行相应调整。
老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，因此在使用这些药物时需谨慎选择剂量，并密切监测患者的反应。
（3）麻醉的监测与管理：老年患者麻醉中需进行全程监测，包括心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的监测。
此外，麻醉深度的评估也很关键，可以通过瞳孔灵敏度、BIS监测和全身运动反应等指标进行评估。
二、老年患者麻醉注意事项1.术前准备在老年患者手术前，需提前评估患者的全身情况和手术风险，并根据患者的具体情况给予相应的抗心衰、抗感染和抗凝等治疗。
患者在手术前需要空腹，并避免使用引起胃排空延缓的药物。
2.药物的选择与剂量调整老年患者药物的选择和剂量需谨慎调整，以避免副作用和药物堆积。
一般来说，老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，所以在使用这些药物时应适当降低剂量。
麻醉期间循环管理指南
慢性阻塞性肺疾患（COPD）
➢ 轻中度病变对循环系统功能并无明显影响。
➢ 严重病变伴肺动脉高压者，需注意右心功能的维 护。目前所用麻醉药物均有一定的扩张肺血管和 舒张小支气管的作用，对此类病人有益。麻醉管 理的要点在于诱导插管和术毕拔管期的管理和呼 吸机通气参数的调节。诱导期如麻醉深度不足， 则气管插管操作可导致小气道强烈收缩，人工或 机械控制通气可使气道压急剧增高，从而影响肺 循环和右心功能。拔管期也可发生类似情况。故 有条件者，应将病人转入ICU，经1~2天的呼吸 支持后再拔管。
（五）消化系统病变
➢ 主要以晚期肝硬化对循环系统有一定影响，特 别是已有低蛋白血症和门脉高压、腹水者和凝 血功能障碍者，其静脉压明显增高，严重者可 导致肺高压，但其心功能多无明显影响。
➢ 麻醉中主要应注意避免低血压和缺氧，以防术 后发生肝功能不全。对中心静脉压和肺动脉压 均增高者，应注意适当控制输液量，同时注意 右心功能的保护。
甲状腺机能低下
与甲状腺机能亢进者相反，因长期甲 状腺分泌不足，出现低代谢，粘膜水肿， 对麻醉药耐受差，容易出现低血压。麻 醉前应适当补充甲状腺素，麻醉中注意 调整麻醉药用量。
库欣综合征
主要有肥胖、高血压、糖尿病、骨质 疏松、肌无力、低钾等并发症。此类病 人血管弹性差，对麻醉药和心血管活性 药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应 滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切 除肿瘤后，应注意补充皮质激素。
（四）内分泌系统病变
➢甲状腺机能亢进或低下
➢肾上腺病变：临床上常见皮质激素分泌 过度（库欣综合征，含医源性）、原发 性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。
甲状腺机能亢进
在保守治疗无效后，通常要接受手术治疗， 或因急症、外伤而需手术。此类病人由于甲状 腺素的过度释放，机体处于高代谢状态，术前 即可存在高血压、心肌病变等并发症，对麻醉 药的摄取增加，耐受增强，容易因控制不当而 发生甲状腺危象，导致心率急剧加快，血压升 高，甚至心衰、肺水肿。因此，保证足够深度 的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定 的关键所在
麻醉期间循环管理指南
循环管理的历史与发展
01 早期阶段
早期的循环管理主要依靠医护人员的经验和直觉， 缺乏科学依据和精准监测。
02 发展阶段
随着医学科技的进步，循环管理的理念和技术不 断更新和完善，逐渐形成了系统的理论和方法。
03 现代阶段
现代的循环管理更加注重科学监测和精准干预， 强调个体化治疗和预防为主的原则。
麻醉期间循环管理的基本原
实践经验总结
通过实践经验的总结和分享，不断 完善和提高个体化循环管理的理论 和实践水平。
循证麻醉管理的进一步发展
01
02
03
循证实践
基于最新的循证医学证据， 制定和完善麻醉期间循环 管理的指南和规范，指导 临床实践。
临床研究
开展大规模的临床研究， 对循证实践进行验证和优 化，推动循证麻醉管理的 进一步发展。
详细描述
对于严重心血管疾病患者，如心肌缺血、心力衰竭等，麻醉 期间应加强心电图监测，评估心脏功能，谨慎使用对心血管 有明显影响的药物。同时，应保持适当的血容量，调整输液 速度和种类，以维持血压和心率的稳定。
严重呼吸系统疾病患者的管理
总结词
对于严重呼吸系统疾病患者，麻醉期间应特别注意呼吸管理，以维持适当的氧合和通气。
目标
维持患者的血液循环和氧供，预防和治疗低血压、休克 等循环障碍，降低围手术期并发症和死亡率。
循环管理的重要性
01 保障手术安全
循环管理能够保障患者在手术过程中的生命体征 稳定，降低手术风险。
02 提高手术效果
良好的循环管理有助于保证手术操作的顺利进行， 提高手术效果。
03 减少并发症
通过有效的循环管理，可以预防和及时处理围手 术期并发症，降低患者术后恢复难度。
老年人麻醉的循环管理与麻醉药物选择
老年人麻醉的循环管理与麻醉药物选择中国老年患者现状分析老龄化问题日趋加重中国社会的老龄化十分迅速，我国于2020年开展的第七次全国人口普查发现，中国60岁及以上的老年人口约占总人口18.70%。
伴随快速老龄化所带来的医疗挑战也十分严峻，具有手术适应症的老年人群也迅速攀升。
老年患者因为高龄、多疾病并存以及多重用药等因素，术前评估变得复杂且具有挑战性，麻醉科医师不易对老年患者的术前状况作出全面、准确地评估，因此需加快从老年专科麻醉向围术期老年医学诊治模式的转变老年人麻醉循环管理要点维持患者围术期血流动力学稳定及保障患者重要器官功能灌注是麻醉科医师日常工作中的重点。
老年患者的围术期循环管理主要体现在以下几个方面。
老年人麻醉循环管理的原则老年患者的术中循环管理应以氧供需平衡为原则，根据患者的生理情况制定个性化的血压管理策略，可以减少术后器官功能障碍风险。
在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白（Hb）含量、心脏前负荷、心率、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。
老年患者心率应维持在基线心率±20%，血压控制在术前平静血压±10%内；脆弱肾功能的老年患者，严格控制液体输入量，并维持血流动力学稳定，脆弱肝功能的老年患者，可预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压。
而血管活性药物则可通过血流动力学监测和（或）TTE/TEE监测下使用。
老年患者的术中功能监测手术患者的呼吸与循环管理贯穿于整个围手术期。
老年患者术前常合并多种心脏疾病，导致心脏功能降低，使老年患者对于围手术期心律失常、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易出现围手术期严重心、脑、肾等并发症，甚至心跳骤停。
因此老年患者需要进行多方面的联合监测，实施个体化的保护策略。
老年患者全麻用药原则麻醉药物对循环系统功能的抑制是引起患者血流动力学波动的主要原因之一。
由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组、国家老年疾病临床医学研究中心、国家老年麻醉联盟共同编写的《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）》指出，老年患者优选全凭静脉麻醉，麻醉药物的选择以不损害脏器功能为原则。
老年患者麻醉的术中管理
心功能早期预警监测指标包括
（1）心电图监测 （2）心率与心律监测 （3）血压监测 （4）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标 （5）心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测 （6）混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧
饱和度（ScvO2）监测
心功能早期干预
• 术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等 ，可以降低围术期心肌损伤的风险。
目标导向液体管理策略
机械通气下目标导向液体管理： • SVV,PPV, 脉搏波变异指数（PVI）主要用于机械通气下目标导向
液体管理，如果 SVV 或者 PPV 大于 13%，即认为心脏前负荷 不足，需要加快输液直至其 SVV 或 PPV 低于 13%，随后以小 容量液体维持，直至再次出现 SVV 或者 PPV 大于 13%，需要 重新加快输液速度直至 SVV 或 PPV 低于 13%。
心功能早期预警监测及干预
• 老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心 律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室 舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数 EF 值低于 50%）、 心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血 压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾 并发症，甚至心跳骤停。
肺功能早期预警监测及干预
老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼 吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，肺功能早 期预警指标包括：
• （1）气道压力 • （2）呼气末二氧化碳波形及呼气末（PETCO2）监测 • （3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测 • （4）呼吸次数与节律监测
• 在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压 (MAP) 低于术前 平静状态血压的 80%，可以考虑给予缩血管药物直至 MAP 大 于术前平静状态血压的 80%。
老年患者麻醉风险更大，如何管理才合理
老年患者麻醉风险更大，如何管理才合理麻醉是手术治疗的关键环节，而麻醉方式的选择主要取决于患者病情、手术方式以及麻醉师的专业与临床经验。
现阶段人类的寿命逐渐增长，老年人口正在逐渐增加，老年患者也越来越多，老年人最为显著的生理特点便是身体各机体组织与脏器功能正在发生退行性改变，其贮备能力与代偿功能也在逐渐减退，机体运转常常处在超负荷状态，这大大增加了麻醉的风险性。
那么，怎样管理才能有效降低麻醉的风险呢？首先，对于病情较轻，只需要进行简单手术治疗的患者，应选择神经丛阻滞或局部麻醉的方式，原因是对人体全身的生理损伤更小，且术后不会影响中枢神经功能。
对于老年患者来说，早期离床能够有效防止肺部并发症发生与深静脉血栓的形成，但需要适当减轻剂量并延长给药间隔时间，同时要充分保障麻醉效果，如果镇痛效果不佳，患者在术中出现应激反应，便会导致心动过速、高血压等，这时可以利用其它镇静药物来进行弥补。
在神经丛阻滞麻醉方式中，如果是上肢手术则首选的应该是臂丛神经阻滞，且由于老年人呼吸系统病理变化受限，采用腋路法安全性更高。
相比于臂丛神经阻滞，肌间沟阻滞容易引起气胸，如果使用则需要相应减少剂量，且阻滞不完善会引起患者剧烈疼痛，从而增强应激反应，在术中会有心动过速、血压升高等现象发生；而颈丛阻滞则适用与其他手术需要。
注意局部麻醉药物选择时不要加入肾上腺素。
其次，是关于全身麻醉，这是目前老年人行手术的主要麻醉方式，主要是因为速效麻醉药物应用效果良好，且麻醉机检测功能也日渐完善。
该麻醉方式主要应用于腹部、心胸、颅脑等大型手术中，既能保障患者的氧气供给充足，同时还能有效减少患者应激反应的出现。
一般麻醉诱导药物会选择能够抑制心血管的，剂量配合应以患者身体状况为参照，过程中要尽量避免患者出现屏气、缺氧和呛咳现象。
关于全身麻醉的管理，主要有以下几个要点：（1）老年人大多面部不平，常常发生面罩没有扣紧的现象，因此在进行麻醉诱导时要注意面罩的贴合性，可将纱布垫入；（2）老年人麻醉用药，剂量应减少三分之一到三分之二，具体根据患者的身体状况及手术情况选择；（3）老年人常常牙齿不全、松动或安有假牙，因此在进行插管时要保护好患者的牙龈与牙齿，避免牙齿脱落进入气道或食道；（4）大多数老年患者会有伴有不同程度的冠状动脉狭窄，因此在麻醉诱导前需进行血压控制，并有效改善冠状动脉供血；（5）心动过缓是老年人的正常生理现象，但如果心率每分钟低于50次且静脉注射阿托品后效果不佳，则怀疑是病窦综合征；（6）在麻醉过程中务必要保证患者的氧气充足，不能出现缺氧或二氧化碳蓄积现象，且吸入氧深度不得低于50%；（7）麻醉要采用无菌操作，这样能够有效避免肺部感染；（8）麻醉过程中要注意为患者保暖，尤其是老年人自身体温调节能力较弱，输入冷藏血后很容易出现低温症，增加术后昏睡时间，甚至导致术中心律失常；（9）麻醉过程中的监测环节尤为重要，是判断麻醉是否成功的关键，其监测内容主要包括心率、脉搏、血氧饱和度、气道压、无创血压、尿量等。
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老年患者麻醉的术中循环管理指南
1. 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理
DO2=CO x CaO2 x 10
=HR x SV x （Hb x 1.39 x SaO2+0.003 x PaO2）
=HR x SV x Hb x 1.39 x SaO2
如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则DO2 =HR x SV x Hb x 1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心排出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心排出量，而影响CO的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能，如果患者术中无发热或者高代谢情况，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响CO的主要因素为HR与心脏前负荷（有效循环血容量）。
因
此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR以及心脏收缩功能做全面分析。
老年患者即使DO2正常，但一些高危脏器的氧供需平衡有其特殊性，需要对全身的血流动力学指标作出调控，以满足高危脏器功能保护的要求（见下述）。
2. 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理
对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢HR 以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。
在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。
对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及TIA病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平~+20%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素。
对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。
对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾综合征或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身麻醉下该状
态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。
因此，预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。
如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能a受体与b受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力在全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险；并存黄疸的患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药物的敏感性增强，加强肌松状态监测有助于合理使用肌松药物，降低因肌松残余导致苏醒期延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险。
3. 术中血管活性药物的选择与应用
术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，或短效b1-受体阻滞剂如艾司洛尔等；对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等。
4. 术中常见心律失常病因分析与处理
老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。
心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。
对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步
电复律治疗。
术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标；对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑经静脉给予利多卡因1.5~2.0 mg/kg，如果仍然无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg，输注时间超过15min，随后持续输注胺碘酮1.0 ml/(kg·h)直至室性早搏消失。
对于术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有关，逆转此类心律失常和低血压，可在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注
b受体阻滞剂处理或者联合给予去氧肾上腺素治疗；同时应注意避免容量不足。
术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者术中容易由慢性房颤转化为急性房颤。
出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因素。
在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔或胺碘酮治疗。
如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。