麻醉期间循环管理指南

慢性阻塞性肺疾患（COPD）
➢ 轻中度病变对循环系统功能并无明显影响。
➢ 严重病变伴肺动脉高压者，需注意右心功能的维 护。目前所用麻醉药物均有一定的扩张肺血管和 舒张小支气管的作用，对此类病人有益。麻醉管 理的要点在于诱导插管和术毕拔管期的管理和呼 吸机通气参数的调节。诱导期如麻醉深度不足， 则气管插管操作可导致小气道强烈收缩，人工或 机械控制通气可使气道压急剧增高，从而影响肺 循环和右心功能。拔管期也可发生类似情况。故 有条件者，应将病人转入ICU，经1~2天的呼吸 支持后再拔管。
（五）消化系统病变
➢ 主要以晚期肝硬化对循环系统有一定影响，特 别是已有低蛋白血症和门脉高压、腹水者和凝 血功能障碍者，其静脉压明显增高，严重者可 导致肺高压，但其心功能多无明显影响。
➢ 麻醉中主要应注意避免低血压和缺氧，以防术 后发生肝功能不全。对中心静脉压和肺动脉压 均增高者，应注意适当控制输液量，同时注意 右心功能的保护。
甲状腺机能低下
与甲状腺机能亢进者相反，因长期甲 状腺分泌不足，出现低代谢，粘膜水肿， 对麻醉药耐受差，容易出现低血压。麻 醉前应适当补充甲状腺素，麻醉中注意 调整麻醉药用量。
库欣综合征
主要有肥胖、高血压、糖尿病、骨质 疏松、肌无力、低钾等并发症。此类病 人血管弹性差，对麻醉药和心血管活性 药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应 滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切 除肿瘤后，应注意补充皮质激素。
（四）内分泌系统病变
➢甲状腺机能亢进或低下
➢肾上腺病变：临床上常见皮质激素分泌 过度（库欣综合征，含医源性）、原发 性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。
甲状腺机能亢进
在保守治疗无效后，通常要接受手术治疗， 或因急症、外伤而需手术。此类病人由于甲状 腺素的过度释放，机体处于高代谢状态，术前 即可存在高血压、心肌病变等并发症，对麻醉 药的摄取增加，耐受增强，容易因控制不当而 发生甲状腺危象，导致心率急剧加快，血压升 高，甚至心衰、肺水肿。因此，保证足够深度 的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定 的关键所在
此类病人多见于多发伤后或急性出血坏死 性胰腺炎或严重肠梗阻手术，往往循环系统稳 定性已受到影响，但在麻醉过程中，ARDS本 身并不对循环系统的稳定性构成明显影响，即 使SpO2降低，通过提高吸入氧浓度，也可维 持SpO2于正常水平。此类病人需注意的是术 后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合， 应维持气管插管转入ICU进一步治疗。
二、麻醉药物和麻醉操作对循环功 能的影响
一般而言，麻醉药物对循环功能均是剂 量依赖性抑制作用，这也是其抑制麻醉操 作（如气管插管）和手术刺激的作用所在。 但在未行麻醉插管和手术操作前，则对循 环系统多是抑制作用。
（一）静脉麻醉药
➢ 丙泊酚 ➢ 硫贲妥钠 ➢ 乙咪酯 ➢ 氯胺酮 ➢ 咪唑安定
丙泊酚Biblioteka 湿性心脏病伴严重瓣膜病变➢ 此类病人病史通常较长，除瓣膜病变外，还有心 脏变形和心肌病变造成的心肌收缩力下降或舒张 功能减退带来的影响。
➢ 通常严重狭窄型病变，处理要点在于控制心率于 较慢水平，以保证较长的收缩和舒张期内有足够 的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心 衰。而对于严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心 率维持于较快的水平（70~90 bpm），以增加 前向血流减少返流。但临床上尚有相当部分病人 为混合型病变，既有狭窄，也有关闭不全，此时 则应将心率、血压控制于正常水平，尽量减少血 压、心率的波动
醛固酮增多症
因钠水潴留，也有明显高血压同时还 有低钾及高氯性碱中毒，麻醉前中后期 均应注意控制血压、补钾，并及时处理 心律失常。
嗜铬细胞瘤
主要表现为阵发性高血压和心肌病变 及心律失常。以α、β阻滞药进行充分术 前准备后，麻醉过程中循环波动幅度已 明显减小。麻醉中主要以α－阻滞药酚妥 拉明降低血压，也可辅以拉贝洛尔，肿 瘤切除后以去甲肾上腺素维持血压，并 补足血容量。
（二）循环系统病变
➢ 先天性心脏病 ➢ 风湿性心脏病伴严重瓣膜病变 ➢ 冠状动脉狭窄或心肌梗死病人
先天性心脏病
➢ 发展到肺动脉高压和右向左分流在充分抑制应 激反应的基础上，注意维持体循环阻力，避免过 度扩张体循环系统血管，以免右向左分流加重。
➢ 对于法乐四联症一类的患者，除应注意维持体循 环阻力外，避免过度通气所带来的高气道压和低 碳酸血症造成的肺血流进一步减少，以及严重酸 中毒所造成的肺动脉流出道痉挛，也是保证循环 稳定的重要保证
冠状动脉狭窄或心肌梗死病人
➢ 控制心率血压于最适水平，使心肌氧供 需负平衡得以改善甚至纠正至为关键
➢ ➢ 在保证血压、心率平稳的基础上，以S
－T段分析的趋势变化指导麻醉管理，应 成为冠状动脉病变病人麻醉的常规
（三）呼吸系统病变
➢急性呼吸窘迫综合征（ARDS) ➢慢性阻塞性肺疾患（COPD）
急性呼吸窘迫综合征
抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌， 抑制心肌收缩力，使心率减慢。诱导剂量 （1.5~2.5mg/kg或4~8μg/ml血浆浓度） 可使血压显著降低（下降10%~35%）， 尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰 弱者。
但如术前有下列情形者，则循环稳定性易受 到破坏，需格外小心处理。
病人自身基础状况
➢ 中枢神经系统病变或损伤 ➢ 循环系统病变 ➢ 呼吸系统病变 ➢ 内分泌系统病变 ➢ 消化系统病变
（一）中枢神经系统病变或损伤
慢性中枢神经系统病变或损伤如脑血管 栓塞或中风偏瘫后
急性中枢神经系统病变或损伤，特别是 颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿 颅内高压
麻醉期间的循环管理
麻醉期间循环不稳定的原因
病人自身基础状况 麻醉药物对循环系统功能的抑制和麻醉操作所造
成的干扰 手术操作的不良刺激和手术本身带来的急性大失
血等
一 、病人自身基础状况
麻醉和手术前，病人自身的基础状况，特别 是与循环功能密切相关的脏器功能状况会直接影 响到麻醉期间循环功能的稳定性。
一般来说，年龄不超过60岁，无重要脏器 病变者，多可耐受麻醉药物对循环系统的抑制以 及麻醉和手术操作所带来的不良刺激，并可通过 其自主调节功能和麻醉医生的适当干预，而保持 循环功能的稳定。