我国临床药学的现状及发展

我国临床药学的现状及发展摘要概述我国临床药学的发展现状及存在困难,并在此基础上对临床药学的发展提出包括教育、制度、分科、宣传、信息等方面的建议。

关键词临床药学；现状分析；发展思路临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。

它主要通过药师进入临床, 运用药学专业知识, 协助医师提出个体化给药方案, 并监测患者的整个用药过程, 从而提高药物治疗水平, 最大限度地发挥药物的临床疗效。

我国的临床药学萌芽于20 世纪60 年代初期; 20 世纪70 年代末至80 年代初,一些大型综合性医院根据各自的条件,开展了不同程度的临床药学工作。

20 多年来,我国在临床药学的理论研究和实践方面都取得了一定的成绩, 为合理用药和提高医疗质量作出了应有的贡献。

但与快速发展的医药事业的要求相比, 还有很大的差距, 特别是临床药师制度的建立和实施方面需要不断地改进和完善。

在欧美等发达国家, 一些医院的临床药学已发展至药学服务这一更高阶段,药师参与临床实践,如察看患者、制订药物治疗方案、接受用药咨询、给予患者用药指导和服务等已成日常工作;在药师的配合下,临床合理应用药物、重视药物的相互作用、尽量减少药物的毒副作用以及正确掌握药物剂量等实际用药问题均能得以较好地解决, 从而保证了用药的安全性、有效性和经济性。

因此,积极发展临床药学事业、推行临床药师制、开展以病人为中心的药学服务和参与用药决策,已成为药学界的共识。

1.医院药学在我国的发展历程及临床药学在医院药学中的地位20世纪我国医院药学的发展步骤和国外类似，大体经历了药品调配、临床药学和药学服务(pharmaceutical care)三个阶段。

80年代以前基本是药品调配阶段，当时医药科技水平不高，药品研制、生产和供应远远不能满足临床的需要，药品属于稀缺资源，医院药房的中心工作是保障药品供应，满足临床的需要。

80 年代以后，医药工业和药品经济迅速发展，药品供不应求的矛盾逐渐缓和，医院药师开始走出药房进入病房，以临床药师的身份，开展治疗药物监测、药物情报咨询、药物不良反应(ADR)监测与报告、参与临床药物治疗工作，协助医师选用药物、制订合理的给药方案等，临床药学逐渐成为医院药学工作者的中心。

这一阶段的特点是围绕药品的合理使用开展药学技术服务。

但此时临床药学工作关注和研究的重点依然是药物本身，许多工作范畴还属于临床药理学的内容。

90年代以来，医药科技进步对传统医院药学工作的冲击越来越明显，由于工业制剂在质量保证、资源、经济效益和环境保护等方面都比医院制剂优越，医院制剂的规模缩小，主要集中于制剂创新和制备市场没有供应的药剂等。

同时，随着医疗改革，以药养医局面的彻底改变，医院药房也面临如何生存的问题。

医药进步，为医院药学的发展既提出了挑战又提供了新的机遇，医疗体制的变化促使药学服务意识增强。

新的医疗制度的实施，使患者有更多的机会选择就医的医院。

社会经济水平的提高，使公众的卫生服务需求在内容和质量上都发生重大改变，医院药房传统的单一供应式模型已不再适应这种形势，只有提供药学服务才能真正体现“以患者为中心”的服务宗旨。

随着药学服务工作的探索和深入，我们把其定位进一步提高、专业活动的时间和空间范围进一步扩大，提出了“全程化药学服务( integrated pharmaceutical care)”的概念。

从医院药学的发展历程可以看出，临床药学的出现标志着医院药学工作者觉醒的开始，标志着他们意识到医院药学的局限性和医院药师的职业面临的危机。

尽管药学服务是当前医院药学发展的高级阶段，但是近阶段医院药学仍然是三个阶段并存的局面。

临床药学工作的开展和不断深入，将医院药学的重心逐步扭转到临床治疗，将医院药学工作的目标定位到“以患者为中心”的服务中去。

因此，临床药学工作的开展是医院药学发展中的瓶颈。

临床药学工作开展得好坏直接关系到医院药学走向临床的发展进程。

但是目前国内临床药学工作开展的现状仍然不容乐观。

2.我国临床药学工作的现状2.1药师深入临床药师深入临床应该是开展临床药学日常工作的主要形式和内容。

长期以来，对于该项内容的研究多停留在临床是否需要临床药师、临床药师能够为临床做些什么以及什么人可以充当临床药师的角色这样一些比较表层的问题上。

事实上，对于这项工作的目的和意义无须更多讨论，而对于临床药师的知识与技能的培养、如何具体开展实际工作以及相关的制度和管理改革的确是需要从各个层次去研究探讨的。

但是多年来见到有实际意义的报道较少。

药师深入临床工作开展情况事实上，到目前药师真正能“参与”到临床正常的药物治疗工作中的单位屈指可数，很多单位还未曾甚至于“不敢”开展此项工作。

药师深入临床的具体展开模式和工作内容及药师怎样深入临床？这是进入临床之前首先遇到的问题。

国外有通才模式(generalist model)、专家模式(specialist model)和特定患者的一体化模式(integratedpatient-specific model)等[3]，而国内已开展的模式主要有以下几种：即专家模式，如各类参加临床查房、会诊模式和治疗药物浓度监测(TDM)解释；通才模式，如卫星药房；以及各类审核检查模式，如病房用药检查、静脉用药配制中心审核以及ADR收集等。

其中，第三类还不能算是完全意义上的深入临床，而受邀会诊或TDM 结果解释也仅限于对个别患者的服务，且易受临床是否申请会诊的限制，显得比较被动。

除此之外，个别医院已开展直接面对患者的专家咨询门诊和治疗药物监测门诊，为药师深入临床开辟了新的探索途径。

药师通过不同的方式深入临床决定了其开展工作的主要内容。

而对于长期深入病区参与临床药物治疗的模式来说，药师的定位和工作内容则更多取决于药师本人的各方面素质及相关科室的配合情况。

临床药师在熟悉临床的基础上，重点依赖的仍然是自己的药学特长，以自身的专业特长弥补临床医护人员的不足，并直接服务于患者。

因此，临床药师充分发挥自身的药学知识，向临床适时地推荐适当的药物甚至具体的给药方案和用药注意事项应该是当前比较实际的定位。

事实上能够达到此要求的人并不多。

一方面，药品种类和药学知识飞速增长，不仅使得临床医护人员不易掌握，药学人员也不可能全面掌握。

临床医护人员可以通过科室分化的方式来缓和这种矛盾，然而疾病并不能随着科室的分化而分化，因而遇到复杂患者，临床又只能以不同科室间相互会诊作为补充。

即便如此，科室分化所暴露的弊端并不能完全避免。

临床药师虽然也强调专业化，但专业化的结果也使其面临上述类似的局面。

例如，如果呼吸科的临床药师仅精通呼吸系统的药物，那么一旦遇到C O P D 伴糖尿病、高血压或心力衰竭甚至脑卒中的患者，他是否能够应付得过来呢？而限于目前临床药师数量的限制，在不同专业临床药师之间相互会诊几乎是不可能的。

另一方面，药学人员从所受教育到思维方式的限制，使其不能很好地把握药物的具体应用方法及其时机，因而在临床上很难显露出专业特长。

久而久之，就很难在临床树立其威信。

关于药师深入临床的相关管理研究值得各方重视到目前为止，临床药师的培养甚至整个临床药学工作仍然是一项“高投入低产出”的工作。

许多管理者仅认为临床药理学研究需要很多硬件设备的配备，尚未认识到临床药学从人才培养到各方面支持所投入的巨大成本。

首先，临床药师的培养需要巨大的投入，不仅是资金上的投入，更有时间和精力上的投入与支持。

理论上说，临床药师所需要具备的能力至少相当于一个“全科医生”，这意味着其不仅要广泛地接受和掌握相关知识，更需要先人一步地掌握新知识。

其次，临床药师工作上的投入和支持也不容忽视。

临床药师经过短期的突击培训，并不意味着就可以任其发展了，还需要帮助其创造适合于长期坚守临床的稳定环境。

事实上，由于目前医院管理体制尚未改变，临床药学工作在本质上尚未得到医院管理者的认可和重视，因而更没有制度上的保证。

医师在临床的各种行为受各项医疗常规制度和《医师法》的严格要求和保护，而这方面临床药师则一无所有。

无论是临床药师获得的经医院管理者（院长）授权的有限（在特定病区）处方权和医嘱权，还是临床药师获得的有限的该病区的进药品种决定权，都可见药房管理者为临床药师创造条件的“用心良苦”。

因此，用法规和制度的形式保护和规范临床药师的行为，应该是研究临床药师管理的重要课题。

再次，临床药师的工作如何衡量。

医生的工作质量可以通过病床周转率、患者治愈率、病历文书质量等指标来考察，临床药师的工作又怎样管理呢？部分单位对临床药师考察查房例次数、会诊、咨询例次数、完成药历数量等指标，有的甚至更进一步确定了量化考评指标，这种考评指标还有待于随着临床药师工作内容和制度的完善加以改进和统一。

2.2治疗药物监测的研究国内临床药学的研究是同临床药理学、特别是药物动力学研究的开展同步并进的。

20世纪80年代人们几乎并不区分临床药学和临床药理学的概念。

随着体内药物分析方法的不断进步，以紫外分光光度计、高效液相色谱仪、荧光偏振免疫快速分析仪(TDX)为代表，许多医院建立了各种药物的体液浓度分析方法，并逐步应用其进行一些临床患者样本的测定和研究，为临床药物治疗和药物中毒的急救提供了许多客观而及时的理论依据。

随着新药开发工作的大力开展，很多医院（特别是被指定为临床药理基地的单位）配合其进行了很多生物利用度测定和生物等效性分析方面的实验。

但是由于这类研究受试对象大多数是健康志愿者，而且研究目的多为验证新药的生物等效性，对药物本身的药动学以及特殊病理状态下的药动学研究并不多，因而限制了这类研究对于临床工作的实用性。

从理论上来说，近年来部分研究结合了药物基因组学等方面的内容，使得研究深度加大。

从常规的治疗药物监测项目来看，近年来，虽然部分医院的个别品种标本数有了很大增长，但监测品种数却有了不同程度的减少。

其原因有以下三点：（1）部分品种有效治疗浓度发生了认识上的变化。

如过去茶碱常常静脉给药，且认为有效治疗血药浓度为1～2mg/L，与其中毒浓度接近，因而临床监测标本量较大；近年来随着对其作用机理的研究，临床认为其血药浓度保持在0.5～1.5mg/L 即可。

同时，茶碱在临床上常常可以更为安全的口服缓释剂型、β 2 受体激动剂、M受体阻断剂或糖皮质激素等代替，因而临床监测标本自然减少了许多。

（2）部分药物监测成本仍过高。

例如，氨基糖苷类抗生素由于具有耳、肾毒性，在肾功能不全时应及时调整用药方案，因而需要进行TDM。

但是这类药物（如常用的阿米卡星、庆大霉素等）的价格相对较低，其监测成本则较高，使得医生和患者都不易接受，但不经监测而出现急性肾功能损害甚至衰竭的情况，临床并不鲜见。

（3）监测手段和水平的局限。

目前国内进行常规品种的监测，大多使用美国雅培(Abbott)公司的TDX 系列仪器，其测定准确、迅速，但监测品种受其试剂盒限制，且价格较昂贵；部分单位用UV 、H P L C、HPCE 等方法测定，则受监测准确程度、监测速度等方面的限制；同时由于监测与临床脱节，监测报告对结果的解释有限，不能给临床医生提供充分的指导性意见，使得这项本来属于临床药学专长的工作，未能发挥其应有的作用。