颅脑损伤护理(本)

药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛 中毒。 注意综合分析判断病情变化。


4．神经系统症状： 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在 受伤时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的， 则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考 虑为小脑幕切迹疝。 5．消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化 道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的 颜色，性状，有无腹部体征。

6．泌尿系统： 下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。

另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染， 应定期查尿常规，细菌培养等。



7．CT检查： 不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并 脑损伤。 a 伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除 颅内血肿的可能。应多次重复CT，以便早期发现迟发 性血肿。 b．早期CT检查已发现的脑挫裂伤或颅内小血肿，病 人无明显意识障碍加重的，应多次 CT复查以了解水肿范围和血肿有无扩大，脑室有无受 压以及中线结构有无移位等。 c．有利于非手术治疗或术后确定了疗效和治疗方案。 了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水、 脑萎缩的改变。 8．颅内压的监测
(二) 凹陷性颅骨骨折(depressed skull fracture)
凹陷性颅骨骨折手术适应证
1、合并脑损伤或面积大，引起颅内 压增高
手 术 指 征
2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引
起神经系统症状和体征
3、开放性颅骨粉碎性骨折
4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内 压增高者术前做好处理大出血的准备 5、骨折凹陷超过1cm
d、生命体征
e、其他
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
2、特殊监测 a、CT检查 b、颅内压监测

昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激 反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失， 角膜，吞咽发射尚存。

深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反 射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失， 四肢肌张力消失或轻度增强。



GCS昏迷记分法： 睁眼反应 计分 言语反应 记分 自动睁眼 4 回答正确 5 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 不能睁眼 1 只能发声 2 不能发声 1

病情观察 观察内容包括： 意识 、瞳孔 、生命及神经系统体征 ，其 中意识观察最为重要。 1 意识 传统的意识分类为： 清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷。 总分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷， 3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越 严重。
．昏迷： 浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但 不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作， 深浅发射存在。





（一） 护理评估 健康史 身体状况 心理和社会支持情况 （二） 护理诊断 意识模糊 清理呼吸道无效 营养失调 有废用综合征的 危险 颅内压增高 脑疝 癫痫可能
（三）护理措施 现场急救 1 保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口
3
防治休克
4 做好护理记录

部位发现了新血肿
多出现在24小时内，6小时内的发生率较高
迟发性外伤性颅内血
外伤后1小时
外伤后2天
(四) 开放性颅脑损伤

1、非火器所致开放性颅脑损伤

2、火器所致开放性颅腔损伤
(五) 脑损伤的处理
1、病情观察 a、意识：传统的意识分类，
Glasgow昏迷评分法
b、瞳孔
c、神经体征
颅脑损伤护理
( Craniocerebral injury nursing)
教学目的和要求
1、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、 诊断和治疗原则 ,掌握其护理措施（特别是脑脊液漏 的护理） 2、了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊 断和治疗原则 、掌握临床观察与护理 3、掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现、观 察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。
a、熊猫眼征 b 、脑脊液鼻漏
c、I ，II对颅神经损伤
颅中窝骨折
a、鼻出血或脑脊液鼻漏
b、脑脊液耳漏 c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤 d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼 及颅内杂音
颅后窝骨折
a、Battle征
b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑
1、定义 2、分类： (一) 按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折 (二) 按骨折形态分：线性与凹陷性骨折 (三) 按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折
（主要学习线性和凹陷性骨折）
(一)线形骨折(linearty fracture)
1、颅盖骨线形骨折 可引起： 硬膜外血肿
颅内积气
2、颅底线形骨折 颅前窝骨折
c、后组颅神经损伤
诊断(diagnosis)
1、颅盖骨骨折 X线诊断率为90%以上
2、颅底骨骨折
根据症状与体征可以明确诊断，
X线诊断率为30%--50%
颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则
1 、不堵、不掏、不冲洗、不作腰穿 2 、预防感染治疗 3 、脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一 月则需手术修补
意识障碍加重期
6、 CT检查：颅骨内板与
脑表面之间有双凸镜
或弓形密度增高影
2、硬膜下血肿 分为： 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 (1) 急性硬膜下血肿
a、形成机理：
皮层动脉或静脉破裂
脑内血肿破入硬膜下
桥静脉断裂
b、临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重
若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可
在72小时后出现
CT检查：内板与脑表面之
间高密度,等)慢性硬膜下血肿
a、形成机理
老年病人（脑萎缩） 轻微脑外伤或无脑外伤
桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜
新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大 b、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征
c、脑诱发电位
3、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级 b、按Glasgow昏迷评分方法
4、昏迷病人的护理治疗

a、呼吸道 b、头位与体位 5、脑水肿治疗



c、营养
d、尿潴留 e、促醒
a、脱水疗法 b、激素 c、过度换气

6、手术治疗 (1)颅内血肿手术指征：

a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大 b、CT显示中线移位明显，脑室受压 c、非手术治疗无效
(3)常用的手术方式
a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术
d、脑室引流术
e、钻孔探查术
7、对症和并发症处理
(1)高热
(2)躁动

a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但
CT显示幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml，或血肿 不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压

e、非手术治疗无效者
(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：
(3)蛛网膜下腔出血
(4)外伤性癫痫
(5)消化道出血
(6)尿崩
(7)急性神经源性肺水肿
四、护理


护理颅脑伤病人的观察要点
（1）正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻 的表现 （2）及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或 双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义 （3）动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分 析、判断。 （4）运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直 状态表现 （5）是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理
c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。
d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入 颅内。
e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。 f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。
g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。
h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理
多数漏口在伤后1~2周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可 考虑行硬脑膜修补术。
4、原发性脑干损伤
5、下丘脑损伤
(三) 颅内血肿
硬膜外血肿 按部位分为
硬膜下血肿
脑内血肿
分类
按时间分为
脑室内血肿
急性血肿 亚急性血肿
慢性血肿
1、硬膜外血肿 a、形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血
b、临床表现与诊断 1、 外伤史 2、 意识障碍 3、 瞳孔改变 4、 锥体束征 5、 生命体征 中间清醒期 意识好转期
（2）促进颅内外漏通道尽早闭合 ⑵病情观察
维持特定体位至停止漏液后3—5天，患侧、半卧位、30℃
（3）病情观察 颅内继发性感染 高颅压综合征 低高颅压综合征
(二) 原发性颅脑损伤和继发性颅 脑损伤
1、脑震荡
a、意识障碍不超过半小时 b、逆行性遗忘 c、头痛、头昏、恶心、呕吐 d、无神经体征 e、脑脊液、CT未异常发现
护理
1、护理评估：健康史、身体状况、心理社会状况
2、护理问题：感染的危险、知识缺陷、潜在并发症
3、护理措施
⑴防止颅内感染
脑脊液漏的护理：
①病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏 。 ②确定是脑脊液漏，注意： a 卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，