NCCN胃癌临床实践指南PPT课件
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胃癌NCCN(v1)指南解读精品PPT课件
• 组织学分级（G） • Gx 分级无法评估 • G1 高分化 • G2 中分化 • G3 低分化 • G4 未分化
TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
Workup and Additional Evaluation
Workup and Additional Evaluation
n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred.
01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结，
09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。
胃癌NCCN指南的解读
2017.V1
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
Workup and Additional Evaluation
Workup and Additional Evaluation
n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred.
01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结，
09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。
胃癌NCCN指南的解读
2017.V1
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
胃癌指南解读ppt课件
遗传性弥漫性胃癌（HDGC）
• 遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学 胃癌，为常染色体显性遗传综合征。 • 特点：弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。 • 30-50%遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变 。 • 确诊胃癌时的平均年龄为37岁，而男性与女性在 80岁之前患胃癌的风险分别为67%和83%， CDH1突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。 • 18-40岁的有HDGC家族史且存在种系CDH1突 变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要 D2淋巴结清扫）。
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放疗
放疗（术前、术后或姑息性）是胃癌治疗中的重要 的一部分 。 专家组推荐使用CT模拟定位及三维适形放疗，重 要器官需要降低剂量时推荐IMRT。放射计划对于 减少重要器官（如肝脏、肾脏、脊髓、心脏，尤其 是左心室，和肺）受到的不必要的放射剂量尤为重 要。
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（2）二线治疗 把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐， 证据水平为1 级。这主要是基于RAINBOW研究结 果作了更新。 除此之外，一些单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫 杉醇、伊立替康，证据水平从2A 级升至为1级。均 由于最近的一些II或III期临床结果发布，做了证据 级别的调整，使得临床治疗依据更加充足。
2015年NCCN指南对手术的推荐
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日本回顾性研究显示ESD整块切除 在早期胃癌治疗中更具优势
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logo2015年nccn指南对手术的推荐10wwwthemegallerycomlogo11wwwthemegallerycomlogo日本回顾性研究显示esd整块切除在早期胃癌治疗中更具优势12wwwthemegallerycomlogo对于进展期可切除胃癌d2根治术是指南公认的亚洲标准术式13wwwthemegallerycomlogonccn指南基于dutch研究15年随访结果推荐d2手术14wwwthemegallerycomlogo指南推荐保留胰脾的d2手术15wwwthemegallerycomlogo2014年系统性分析显示保留胰脾的d2手术胃癌相关死亡风险显著降低16wwwthemegallerycomlogo虽然东西方标准术式不同但至少切取15枚淋巴结已成共识17wwwthemegallerycomlogo2014asco发表的大型研究显示胃癌术后生存率与淋巴结清扫数目呈正相关18logo腹腔镜切除术目前在国内已经逐渐开展对于胃癌患者它比其他开腹手术有更多重要的优势术中出血少术后疼痛轻恢复快肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短2015年asco上李国新教授发起的腹腔镜治疗局部进展期胃癌多中心rct研究结果获得国际认可
胃癌的诊治与分期-34页PPT文档资料
随访（见GAST-4）
观察或对部分患者g给予化疗f （以5-FU为基础）/放疗 放疗（45~50.4 Gy）+同时予氟尿嘧啶类 为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟） 的放疗增敏（首选）※ +5-FU±甲酰四氢叶酸
随访（见GAST-4）
挽救性治疗（见GAST-4）
挽救性治疗（见GAST-4）
随访（见GAST-4） 或 适当时手术e
挽救性治疗（见GAST-4）
b身体状况可以耐受腹部大手术。 d对于肿瘤为T1期或有活动性出血、或倾向于术后辅助治疗的患者，以手术为初始治疗是恰当的。 e见外科治疗原则（GAST-A）。 f见全身治疗原则（GAST-B）。
手术结果 （见GAST-3）
化疗±放疗后辅助治疗 （见GAST-3）
化疗±放疗后辅助治疗 （见GAST-3）
对淋巴结清除的范围存在更多的争议。日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结 分站的病理学检查和评估指南。小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧 胃周淋巴结（2、4、6组）统一归为N1站淋巴结。胃左动脉淋巴结（7组）、 肝总动脉淋巴结（8组）、腹腔动脉淋巴结（9组）和脾动脉淋巴结（10组和 11组）统一归为N2站淋巴结。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（N3 和N4），被认为是远处转移。
手术结果 （见GAST-C）
手术切除
辅助治疗
R0切除
T1，N0
观察
T2，N0
T3，T4或任何T，N+
R1切除 R2切除 M1
放疗（45~50.4 Gy）+同时予氟尿嘧啶类 为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟） 的放疗增敏（首选）※ + 5-FU ± 甲酰四氢叶酸 放疗（45~50.4 Gy）+ 同时予氟尿嘧啶 类 为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟） 的放疗增敏 ※ 或 化疗f； 或 最佳支持治疗（身体状况差的患者）
nccn胃癌指南更新ppt课件
PS 0-1 PS 1
Age <60 Age ≥60 局部进展期组
转移组 总体疗效
卡培他滨联 合对≧60方案
的患者 风险值更低
0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 1.30 1.40
卡培他滨更好
风险比
5-FU更好
Okines AF, et al. Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34.
基础方案
EOX Vs ECF XP/FP XP Vs FP X Vs 5-Fu XP Xelox XP EOX XP ECX Xelox
联合靶向 -Trastuzumab --Bevacizumab -(放疗) Panitumumab Cetuximab Avastin Lapatinib
围手术期化疗更新
方案
I+X1 (n=29)
Folfiri2 (n=138)
I + P2 (n=83)
X:1000mg/m2 bid d1-14g/m2静推d1,2 /600mg/m2静滴d1,2
L:200mg/m2
I:180mg/m2 d1 (2weeks×12 cycle)
SFDA未批准曲妥珠单抗用于胃癌的治疗 SFDA未批准希罗达用于早期胃癌的治疗
研究类型 Phase III Phase III Phase III Meta分析 Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III Phase III
I :65mg/m2 d1,8 P :35mg/m2 d1,8 (3weeks)
ORR (%)
41
NCCN胃癌指南第三版解读课件
表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨 FOLFIRI（伊立替康+5Fu+亚叶酸）（2A→1级） 顺铂+5Fu±亚叶酸（1级） 顺铂+卡培他滨（1级） 奥沙利铂+5Fu+亚叶酸 卡培他滨+奥沙利铂
HER2（+） 曲妥珠单抗联合化疗
二线治疗
雷莫芦单抗+紫杉醇（1级） 多西他赛（1级） 伊立替康（1级） 雷莫芦单抗（1级） 紫杉醇（1级）
NCCN胃 癌指南第 三版解读
NCCN对证据和共识的分类
1类：基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2A类：基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2B类：基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理。 3类：基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存 在重大分歧。
所有推荐均为2A类，除非另有说明 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中 得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
13.8个月
中位随访时间 17个月
19个月
◆标准治疗：联合化疗在HER-2阳性的晚期或转移性胃或EGJ腺癌患者
食管胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)
◆推荐曲妥珠单抗联合化疗（联合顺铂和氟尿嘧啶为1类；联合其他化学
药物为2B类）用于HER2阳性…
食管胃结合部腺癌(esophagogastric junctionadenocarcinoma,EGJ)
3 靶向治疗
局部进展期胃癌的管理 EMR即内镜下粘膜剥离切除术（Endoscopic MucosalResection）
ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic SubmucosalDissection) Tis 原位癌 T1a 肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层
胃癌NCCN指南课件
●检出淋巴结的数目 尽管对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误， 目前推荐至少需检出15枚淋巴结
病理检查及HER2-neu检测原则
胃癌HER2-neu过表达的评估 对于不能手术的局部进展，复发或者转移性的胃及胃食管结合部腺癌正在考虑使用曲 妥珠单抗治疗的患者，推荐使用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）或者其他 原位杂交方法检测HER2-neu表达。推荐以下ToGA研究中采用的评价标准：
内镜分期及治疗原则
诊断 ● 诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及部 位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应包 括这两项组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及 幽门）和累及胃食管结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详细记 录，以利于治疗计划的制定及随访检查。 ● 应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活检，为组织学检 查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位。较大活检钳有利于 提高活检量。 ● EMR或ESD可完成对小病灶的评估。EMR或ESD切除病灶 ≤2cm可以安全实施，并提供更多的组织标本以利于病理医生 更好的评估：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行 更准确的T分期。这样的切除活检是潜在治疗的方法。 ● 刷片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺乏说服力，但在 活检无法确诊时可确认癌症是否存在。
病理检查及HER2-neu检测原则
病理检查及HER2-neu检测原则
疗效评估 原发肿瘤的最初化疗或放疗效果应该被报告。尽管针对胃癌的疗效分级系统尚未达成 一致，但总体上，三分类系统在病理医师中获得了良好的可重复性。据报道以下用于 直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但其他系统也可以采用。放化疗后 可能出现大的无细胞粘液湖，不能将其认为肿瘤残余。
NCCN胃癌临床实践指导更新要点护理课件
综合运用手术、化疗、放疗等多种治疗手段，提高治疗效果，减 少复发和转移的风险。
心理支持
关注患者的心理状态，提供心理支持和辅导，帮助患者树立信心、 积极配合治疗。
康复护理
对患者进行康复护理和日常生活的指导，提高患者的生活质量。同 时定期随访和复查，及时发现和处理复发和转移的情况。
THANKS
感谢观看
针对患者的具体情况，提供营养补充剂或肠内营养支持，以满足患者的营养需求。
个性化饮食计划
根据患者的病情和饮食习惯， 制定个性化的饮食计划，包括 食物种类、烹饪方式、进食量等。
强调食物的多样性和均衡性， 确保患者获得足够的营养素和 能量。
针对患者的具体情况，提供饮 食调整建议，如增加膳食纤维 摄入、减少盐分摄入等。
诊断和筛查
诊断方法
推荐采用内镜和病理学检查作为 胃癌的主要诊断方法，同时结合 影像学检查和实验室检查辅助诊断。
筛查
建议对高危人群进行定期筛查， 包括胃部不适、消化不良等症状 的患者，以及有胃癌家族史的人群。
治疗策略
早期胃癌
对于早期胃癌，推荐采用手术切除和淋巴结清扫的治疗方式，同时根据病理结 果决定是否需要进行化疗和放疗。
nccn胃癌临床实践指导更新要 点护理课件
• 引言 • nccn胃癌临床实践指南更新要点 • 护理在胃癌治疗中的作用 • 胃癌患者的心理护理 • 营养与饮食护理 • 最新研究进展和展望
01
引言
目的和背景
提高胃癌患者生存率 和生活质量
促进医护人员对胃癌 的认识和护理水平的 提升
提供最新、最全面的 胃癌临床实践指导
放松训练
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪， 促进身心放松。
心理支持
关注患者的心理状态，提供心理支持和辅导，帮助患者树立信心、 积极配合治疗。
康复护理
对患者进行康复护理和日常生活的指导，提高患者的生活质量。同 时定期随访和复查，及时发现和处理复发和转移的情况。
THANKS
感谢观看
针对患者的具体情况，提供营养补充剂或肠内营养支持，以满足患者的营养需求。
个性化饮食计划
根据患者的病情和饮食习惯， 制定个性化的饮食计划，包括 食物种类、烹饪方式、进食量等。
强调食物的多样性和均衡性， 确保患者获得足够的营养素和 能量。
针对患者的具体情况，提供饮 食调整建议，如增加膳食纤维 摄入、减少盐分摄入等。
诊断和筛查
诊断方法
推荐采用内镜和病理学检查作为 胃癌的主要诊断方法，同时结合 影像学检查和实验室检查辅助诊断。
筛查
建议对高危人群进行定期筛查， 包括胃部不适、消化不良等症状 的患者，以及有胃癌家族史的人群。
治疗策略
早期胃癌
对于早期胃癌，推荐采用手术切除和淋巴结清扫的治疗方式，同时根据病理结 果决定是否需要进行化疗和放疗。
nccn胃癌临床实践指导更新要 点护理课件
• 引言 • nccn胃癌临床实践指南更新要点 • 护理在胃癌治疗中的作用 • 胃癌患者的心理护理 • 营养与饮食护理 • 最新研究进展和展望
01
引言
目的和背景
提高胃癌患者生存率 和生活质量
促进医护人员对胃癌 的认识和护理水平的 提升
提供最新、最全面的 胃癌临床实践指导
放松训练
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪， 促进身心放松。
NCCN胃癌治疗指南解读沈琳教学课件ppt
沈琳教授的胃癌治疗经验分享与剖析
分享了胃癌治疗的临床经验
深入剖析了典型病例
探讨了胃癌治疗中的难点与重点
针对不同病情提出了具体建议
沈琳教授与其他专家的互动交流探讨
与其他肿瘤专家就 胃癌治疗的热点问 题进行了深入探讨
在互动环节中，就 胃癌的早期筛查、 诊断和治疗等问题 进行了详细解答
针对指南更新及未 来发展进行了讨论
沈琳教授注重多学科协作，包括病理科、影像科 、外科、内科等，共同商讨治疗方案。
沈琳教授的治疗方案针对胃癌的不同阶段和分型 ，包括早期、中期、晚期以及不同病理类型的患 者，采用不同的药物治疗和放疗方案。
沈琳教授的治疗效果评估标准包括肿瘤缩小程度 、患者生存期、生活质量等方面，并强调对患者 进行心理和生活方式的干预。
指南更新的亮点和重点
NCCN胃癌治疗指南的亮点在于其基于高级别的临床研究证据，并结合了最新的系统评价 和专家共识。同时，指南还注重患者的生活质量、个体化治疗和多学科联合治疗等方面的 内容。
我国胃癌治疗的现状与不足之处
现状
我国胃癌发病率高，治疗水平参差不齐，存在一定程度的医疗资源分布不均 的问题。
不足之处
nccn胃癌治疗指南的背景和意义
nccn胃癌治疗指南的发展历程
1
第一版nccn胃癌治疗指南发布时间：2004年
2
最新版nccn胃癌治疗指南发布时间：2019年
3
nccn胃癌治疗指南更新频率：每年一次
nccn胃癌治疗指南的应用范围
适用人群
适用于所有年龄段、性别、种族和疾病的胃癌患者
适用科室
涉及胃肠外科、肿瘤内科、放疗科等多个科室
nccn胃癌治疗指南的意义和价值
提供胃癌治疗的最佳实践
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G3 低分化 G： T1
T2a/b II期： T1
T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T
N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期*
原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡
局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移
远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化
胃癌
NCCN胃癌临床实践
-
1
Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.
世界胃癌年龄调整发病率
From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.
Copyright © 2005 American Cancer Society
-
8
-
9
NCCN v.1.2008
Gastric Cancer
分期
外科治疗原则
CT扫描±EUS判断病灶范围
腹腔镜有助于部分患者的分期
不能根治性切除标准
局部进展期:3/4站淋巴结转移, 大血管受侵或被包绕
远处转移或腹膜种植(包括腹腔脱落细胞学阳性
可切除肿瘤
T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除
例会形势实用（一周或2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。
每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。
此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。
所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共
T1-T3合适的肿瘤切缘≥4 cm（5 cm）, 镜下阴性
推荐D1/D2淋巴结清扫, 应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结
T4应切除受累部位
不做常规脾切除, 除非脾脏受累或脾门受侵
可考虑留置空肠营养管
姑息手术
可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫
胃肠短路或营养管
-
10
结合淋巴结数目以及累及区域分期
-
5
与2007版类似
注意： 除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A
证据的。 临床试验：NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参
加临床实验都获得最佳治疗. 要特别鼓励参与临 床试验。
-
6
强调多学 科评估和
协作！
-
7
多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者（1类证据）
NCCN专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。 具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗：
M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
同回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。
多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。
特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。
反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。
在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。
NCCN
胃癌临床实践指南
2008第1版指南更新主要变化总结
在整个治疗指南中将chemotherapy/RT 更改为 chemoradiation 将salvage 改为palliative
（GAST-1）：workup：PET/CT扫描和EUS作为可选的检查项目。 （GAST－ 2）： • 要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择 • T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。术前放化疗作为2B类的 首选治疗手段。
成共识，推荐应用。 2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN未
达成统一共识（但无较大分歧）。 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。
除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A类共识。
-
4
NCCN guidelines ----Gastric Cancer Chinese version 1. 2008
-
2
对1990-1992年中国的1/10万人口死因抽样调查资料中胃癌死 亡情况进行分析
胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（M：32.8/10 万，F： 17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。 （男性是女性1.9倍）
中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：40.8/10 万，女性：18.6/10 万，分别是欧美发达国家 的4.2-7.9 倍，3.8-8.0 倍
（GAST－3）： R0术后分期T2 N0M0及以上者，如术前采用ECF方案化疗，术后 可选择ECF继续（1类） （GAST－5）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充Vit B12
（GAST－A）：增加综合治疗模式原则新页
（GAST－B、C）： 更新外科及系统化疗原则
（GAST－A）： 新增放疗原则新页
有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整死亡 率在2.5-153.0 /10万之间，Urban areas:15.3/10 万; Rural areas:24.4/10万， 是城市的1.6 倍
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3
NCCN共识分类
1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，推荐应用 2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN达