2010年NCCN胃癌临床实践指南更新解析
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN 胃癌临床实践指南胃癌中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊断规范（2011 年版）》和《NCCN 胃癌临床实践指南（中国版） 2010 年初版》。
胃癌的诊断多依照临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，此中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
1.临床症状胃癌缺乏特异性临床症状，初期胃癌常无症状。
常有的临床症状有上腹部不适或痛苦、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
2.体征初期或部分局部进展期胃癌常无显然体征。
后期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道阻塞等状况时，可出现相应体征。
3.辅助检查（1 ）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的一定检查手段，可确立肿瘤地点，获取组织标本以行病理检查。
必需时可酌情采纳色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评论胃癌浸润深度、判断胃周淋奉承转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对思疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
（2 ）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌确实诊和治疗依照。
（3 ）实验室检查：①血液检查：血惯例、血液生化学、血清肿瘤标记物等检查。
②尿液、粪便惯例、粪隐血试验。
（4 ）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（ MRI ）检查；③上消化道造影；④胸部 X 线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：依据术后病理，明确诊断为胃癌。
非根治术后及后期病例：未手术患者依据胃镜加活检病理，姑息术/ 改道术 / 探查术后患者依据术后病理，明确为胃癌。
关于胃镜见切合胃癌的恶性表现但未取到病理者，能够诊断为“胃恶性肿瘤” ，并应连续取病理以明确诊断。
5.复发或转移病灶的诊断胃镜 / 超声内镜（ EUS）以及活检病理学检查能够明确复发。
以影像学检查，包含MSCT、MRI 、胃镜 / 超声内镜（ EUS）、 B 超、消化道造影等，必需时行PET/CT ；浅表淋奉承活检可以诊断肿瘤转移。
2023胃癌NCCN指南解读
2023胃癌NCCN指南解读前言指南概述2023年NCCN胃癌指南主要包括以下几个部分：1. 胃癌的诊断与分类2. 胃癌的治疗策略- 早期胃癌- 局部晚期胃癌- 转移性胃癌3. 特殊情况下的胃癌治疗- 老年人胃癌- 合并其他疾病的胃癌患者- 遗传性胃癌指南解读1. 胃癌的诊断与分类NCCN指南强调了胃癌的早期诊断和精确分期的重要性。
指南推荐使用世界卫生组织（WHO）和美国癌症联合会（AJCC）的胃癌分类体系，并根据肿瘤大小、侵袭深度、淋巴结转移等情况对胃癌进行分期。
这对于制定合理的治疗方案具有重要意义。
2. 胃癌的治疗策略早期胃癌对于早期胃癌，指南推荐采用手术切除为主的治疗策略。
根据肿瘤的大小、位置和侵犯深度，可以选择不同的手术方式，如内镜下切除、腹腔镜辅助切除和开放手术等。
此外，术前化疗和放疗可以提高手术切除的成功率。
局部晚期胃癌局部晚期胃癌的治疗策略包括手术、术前化疗、放疗和术后辅助治疗。
指南建议在术前进行化疗和放疗，以缩小肿瘤、提高手术切除率，并降低术后复发风险。
术后辅助化疗和放疗可以进一步降低复发风险，延长生存期。
转移性胃癌对于转移性胃癌，指南推荐采用以化疗为主的综合治疗策略。
靶向治疗和免疫治疗在一定程度上可以提高疗效，但需根据患者的具体情况和药物可用性进行选择。
3. 特殊情况下的胃癌治疗老年人胃癌老年人胃癌患者治疗时应考虑患者的整体状况、功能状态和治疗意愿。
指南建议在治疗决策过程中与患者充分沟通，权衡利弊，并根据患者的实际情况制定个体化的治疗方案。
合并其他疾病的胃癌患者对于合并其他疾病的胃癌患者，治疗策略应综合考虑患者的多种疾病和治疗需求。
在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
遗传性胃癌遗传性胃癌患者具有较高的家族发病风险。
指南建议对这些患者进行遗传咨询和基因检测，以明确遗传风险，并据此制定治疗策略。
总结2023年NCCN胃癌指南为临床医生提供了一套全面的胃癌治疗建议，旨在提高胃癌的诊治水平。
NCCN指南解读胃癌NCCN指南
NCCN指南解读胃癌NCCN指南NCCN是由一群在胃癌领域内有权威和专业知识的专家组成的组织，他们通过系统回顾和分析大量的临床试验和研究，制定出了一套既科学又实用的指南。
这些指南可以帮助医生正确评估和治疗胃癌患者，提供了标准化的治疗方案，促进了临床实践的规范化。
NCCN胃癌指南主要包括对不同临床阶段的胃癌患者的治疗建议，其中包括早期胃癌、局部进展胃癌和晚期/转移性胃癌。
对于早期胃癌，NCCN建议根据肿瘤的深度侵犯和淋巴结转移情况进行手术治疗。
手术可选择胃部切除术，包括全胃切除术和部分胃切除术。
另外，术后辅助化疗也是一种常见的治疗策略。
对于局部进展胃癌，NCCN建议采用前庭切除术，即切除胃的一部分，同时保留胃底和幽门，以保持较好的生活质量。
术后辅助治疗可以包括放疗和（或）化疗。
对于晚期/转移性胃癌，NCCN建议采用多学科综合治疗策略，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
具体的治疗方案会根据患者个体化的情况进行调整。
此外，NCCN指南对胃癌的其他管理问题也提供了一些建议。
例如，对于手术后的营养支持，NCCN建议应根据患者的胃功能、手术恢复情况和术后并发症的风险来制定个体化的饮食计划。
对于辅助治疗中的恶心和呕吐问题，NCCN建议建立预防和治疗呕吐的有效药物组合，并在治疗过程中进行有效的评估和管理。
需要强调的是，NCCN指南是一份基于证据的指南，但并不是强制性的规定。
每个患者的情况都是独特的，治疗方案需要根据个体化的情况来确定。
因此，在实际临床实践中，医生还需要结合患者的具体情况、患者的意愿和资源的可行性来制定治疗计划，并与患者进行充分的沟通和共同决策。
总之，NCCN胃癌指南提供了一套科学、全面的治疗建议，为医生和患者在胃癌治疗过程中提供了重要的参考。
然而，医生在应用指南时需要根据患者的具体情况进行个性化的调整，以实现最佳治疗效果。
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新，2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
胃癌(根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径
胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径一、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.7 001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。
NCCN指南解读止吐NCCN指南
NCCN指南解读止吐NCCN指南止吐是指通过药物或其他方法来减轻或阻止人体产生呕吐反应的一种治疗方法。
呕吐是一种非常不适的症状，可能会导致失水、营养不良以及其他并发症。
因此，对于那些可能出现呕吐的患者，合理的止吐治疗是非常重要的。
根据NCCN指南，止吐管理主要包括以下几个方面：1.食管及胃癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对食管及胃癌患者接受放疗或化疗引起的恶心和呕吐，建议使用5-HT3受体拮抗剂作为首选药物，如帕洛塞琳、齐拉米、多西他赛。
此外，还可以结合使用其他药物，如克莫司汀、阿洛昔康等。
对于治疗过程中出现的迟发性恶心和呕吐，可以使用克莫司汀、阿洛昔康以及大剂量多西他赛。
2.结直肠癌相关的化疗引起的恶心和呕吐：针对结直肠癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
常用的5-HT3受体拮抗剂包括齐拉米、多西他赛，胆碱能拮抗剂包括阿托品等。
3.乳腺癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对乳腺癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
此外，还可以结合使用NK1受体拮抗剂，如阿帕替康、罗培妥韦等。
4.支持性治疗：在止吐治疗的同时，需要进行支持性治疗以减轻呕吐症状。
这包括给予充分的营养支持，补充失水，以及对其他并发症进行处理。
总结起来，NCCN指南在止吐管理方面提供了详尽的治疗指导。
在确定治疗方案时，需要综合考虑患者的癌症类型、治疗方式以及个体差异等因素。
同时，还需要密切关注患者的反应和不良反应，及时调整治疗方案。
最终目标是通过有效的止吐治疗，提高患者的生活质量，并确保治疗的顺利进行。
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)
出 GIST 的诊断；③组织学形态符合 GIST，CD117 和 DOG-1 均 为阴性的肿瘤，应交由专业的分子生物学实验室检测是否存 在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变，以协助明确 GIST 的诊断。如 果存在该基因的突变，则可做出 GIST 的诊断；④对于组织学 形态符合 GIST，但 CD117 和 DOG-1 均为阴性，并且无 c-kit 或 PDGFRA 基因突变的病例，如果能够排除平滑肌肿瘤、神经源 性肿瘤等其他肿瘤，可以做出 GIST 可能的诊断。参见图 91-1。
第一部分 病理诊断原则
1. GIST 的定义 GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的 c-kit 或 血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多 由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫 状图像，免疫组化检测通常为 CD117 和 / 或 DOG-1 表达阳性。 2. 对标本的要求 手术后的标本必须及时固定，标本离体后应在 30 分钟 内送至病理科，采用足够的中性 10% 福尔马林液（至少 3 倍 于标本体积）完全浸泡固定［1］。对于长径≥2cm 的肿瘤组 织，应该每隔 1cm 予以切开，达到充分固定。固定时间应为 12~48h，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性 和准确性。有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存，以备日 后进行分子遗传学研究之用。 3. GIST 的病理诊断依据 3.1 基本诊断 在组织学上，依据细胞形态可将 GIST 分为三大类：梭形 细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞 / 上皮样细胞 混合型（10%）。免疫组化检测 CD117 阳性率约 95%，DOG-1 阳性率 98%，CD34 阳性率 70%，α-SMA 阳性率 40%、S-100 蛋 白阳性率 5% 以及 Desmin 阳性率 2%［2-4］。 诊断思路和标准：①对于组织学形态符合 GIST，同时 CD117 阳性的病例，可以做出 GIST 的诊断；②对于组织学形 态符合 GIST，但是 CD117 阴性和 DOG-1 阳性的肿瘤，可以做
2010 ESMO 胃癌指南解读
2010 ESMO胃癌指南解读刘云鹏美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）制定的胃癌临床实践指南是全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南。
但是，由于地域差别和标准D2手术普及程度等差异，两大指南对治疗决策的推荐略有不同。
分期标准不同2010版NCCN指南采用了AJCC最新发布的第7版胃癌分期，新版分期对肿瘤浸润、淋巴结转移及Ⅳ期的判定进行了较大的调整。
由于既往临床研究和治疗策略的推荐均以旧分期为基础，新分期是否更能反映患者的预后、新分期指导下的治疗是否能使患者获益更大尚缺乏循证医学证据。
相比之下，2010版ESMO指南仍沿用了第6版分期标准。
内镜下黏膜切除术2010版NCCN指南根据日本、德国和荷兰发表的临床证据，推荐对于原位癌（Tis）或局限于黏膜层（T1a）的T1期肿瘤，在有经验的治疗中心可以进行内镜下黏膜切除术（EMR），不建议在临床试验以外常规使用内镜技术。
EMR的适应证包括肿瘤组织分化良好或中度分化，直径＜3 cm，无溃疡，并且无浸润证据。
2010版ESMO指南对行EMR的肿瘤大小限制更加严格，要求肿瘤直径≤2 cm。
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在EMR基础上发展而来的一种技术。
关于ESD，两大指南均未提及。
2010年，韩国学者发表的一项回顾性分析显示，肿瘤直径≤2 cm的肠型早期胃癌，给予ESD的治愈率为88.7%，但＞2 cm的肠型早期胃癌患者的治愈率则降至73.3%，而非肠型患者仅为37.9%。
由于该研究样本量偏小、随访时间短，有待进一步研究的验证。
靶向治疗基于ToGA研究，2010版NCCN和ESMO指南都推荐曲妥珠单抗联合化疗用于治疗HER-2阳性的晚期食管胃癌患者。
贝伐珠单抗、索拉非尼、西妥昔单抗和帕尼单抗的应用目前仅限于临床研究。
最佳支持治疗2010版NCCN指南新增了最佳支持治疗原则。
针对出血，指南强调了多学科综合支持治疗的重要性，包括急诊内镜止血、无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术以及外照射治疗。
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在爵部晚飙或转移性霉癌纯疗备选方案方覆，薪舨指南没有太多受藏，只是在讨论部分增加了一
些内容。
一项晚期胃和跨食管结合部腺癌患者一线治疗的随机ｍ期研究结果显示，伊立替康与５氟尿嘧 啶、亚咔酸钙联合纯疗组懿ＰＦＳ不劣于顺铂与５氟漾噻啶联合亿疗组，闻时含伊立替康方案有更好的
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耐受性。由此，在指南讨论中指出，当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代
顺铂与氟尿嘧啶联合，而当含铂一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。在另一项随机、多中心ＩＩ 期研究中，Ｍｏｈｅｌｅｒ等比较了卡培他滨分别与伊立替康或顺铂联合在转移性胃或胃食管结合部腺癌患
者中的疗效。尽管两组总生存率（３７．７％和４２．ｏ％）和中位ＰＦＳ（４．２和４．８个月）没有统计学差 异，但卡培他滨与伊立替康联合组的中位Ｏｓ显示了生存优势（１０．２和７．９个月）。该研究结果提示
７８．２０１０年ＮＣＣＮ胃癌临床实践指南更新解析
刘云鹏 中营医科大学附属第一医院肿瘤内科
１。胃癌分期修改 薪版ＮＣＣＮ指南黠胃癌分期系统盼照新主要根据２０１０年的第七版（ＡＪＣＣ癌症分期手册》。 Ｔ分期的修订：由于早期胃癌的５年生存率超过９０％，对于没有淋巴结转移的上皮内肿瘤，或仪 局限于固有层、粘膜胍层者，近年开展了内镜下粘膜切除术。因此，新分期系统将愿Ｔｌ细分为Ｔｌａ 和Ｔｌｂ，郄肿瘤侵犯圈有层或粘膜肌层海Ｔｌａ，舯瘤侵犯粘膜下层为Ｔ１ｂ，其中Ｔｌａ患者可行内镜下 粘膜切除术。同时，为了与食管癌和肠癌Ｔ分期保持一致，新分期系统又进行了如下更新。原Ｔ２ａ， 鼯肿瘤侵犯固有肌层现定义为睨。原Ｔ２ｂ归为弱，同时限定为瓣癯穿透浆膜下结缔组织，但尚未侵 犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构。原弱郄肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）现为Ｔ４ａ，原臀即肿瘤侵犯邻 近结构为Ｔ４ｂ。由此，当肿瘤穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结 构的脏屡腹膜翼寸，残由原眩改隽Ｔ３；如果穿透覆盖胃韧带或鼹溪的脏层腹膜，则由原Ｂ浚为Ｔ４。 Ｎ分期的修订：新分期系统仍是根据区域淋巴结转移的数目进行分期，但对具体的转移数目馓了 一些改进。原Ｎ１中１—２个区域淋巴结有转移者为Ｎｌ，而３—６个区域淋巴结有转移者改为Ｎ２。原 Ｎ２，露７一１５个送域淋巴结褰转移者魑蠹Ｎ３ａ。原辩，霹１６个或１６个以上区域淋巴结有转移者
与５氟尿嘧啶的不良反应差别不大。而且，讨论中又增加了ＲＥＡＬ．２和ＭＬｌ７０３２的荟萃分析结果。该
分析显示，接受卡培他滨为基础联合化疗的６５４例患者和接受５氟尿嘧啶为基础联合化疗的６６４例患
者相比，虽然两组ＰＦＳ没有统计学差异，但卡培他滨组的Ｏｓ优于氟尿嘧啶组。 Ｓｌ是另一种口服氟尿嘧啶类药物。一项Ⅲ期临床研究（ＳＰＩＲＩＴＳ）结果显示，Ｓ１联合顺铂方案的 中位ＯＳ和ＰＦＳ均优于Ｓ１单药。在新版指南讨论中更新了另一项Ⅲ期试验（ＦＬＡＧＳ）的研究结果。 在这项一线晚期胃和胃食管结合部腺癌研究中，对ｃｓ（ｓ１和顺铂联合）方案与ＣＦ（顺铂和５氟尿 嘧啶联合）方案进行了比较。结果显示，Ｃｓ方案的ＯＳ与ＣＦ方案相比并未延长，但在弥漫型亚组
良事件发生率没有增加。因此，新版指南推荐，对于经标准方法检测为Ｈｅｒ－２阳性的晚期胃或胃食管
结合部腺癌患者，曲妥珠单抗可与全身化疗联合应用。ＴｏＧＡ研究的另一个特点是，对于化疗方案中
的氟尿嘧啶类药物，绝大多数研究者选择了卡培他滨。 ４．外科治疗原则更新 在外科治疗方面，切缘阴性的根治性切除（Ｒ０切除）是外科治疗的主要目标。对于无法根治性 手术切除的肿瘤，新版指南中强调除非是为缓解病人症状，否则不推荐姑息性胃切除术。 在东亚各国，Ｄ２根治术是胃癌标准根治性治疗术式。在新版指南讨论部分，增加了有关Ｄ２淋巴 结清扫加主动脉旁淋巴结切除（ＰＡＮＤ）的相关研究结果。ＪＣＯＧ９５０１是一项在日本进行的随机对照 研究，该研究对接受根治性胃癌切除术患者（Ｔ２ｂ，乃或Ｔ４）单纯Ｄ２淋巴结清扫和Ｄ２淋巴结清扫 加主动脉旁淋巴结切除（ＰＡＮＤ）进行了比较。结果显示，Ｄ２淋巴结清扫加ＰＡＮＤ与单纯Ｄ２淋巴结 清扫相比并不改善生存率，５年总生存率分别为７０．３％和６９．２％。ＲＦＳ也没有显著差异。在亚组分析
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伤小的姑息治疗手段。一项系统回顾结果提示，对于预期寿命相对较短的患者来说，置入支架可能更 好，而胃空肠吻合旁路手术则更适于生存期较长的患者。此外，还有其它姑息治疗手段如内镜下球囊
扩张和外照射放疗等也可用于缓解梗阻症状，但最佳的解除梗阻方法尚需由大型随机临床试验证实。 如果未进行内镜下消化道重建或操作失败，在肿瘤位置允许的情况下可经皮胃镜下胃减压。手术置人 空肠营养管用于补液和营养支持治疗。 外照射治疗和止痛药可用于控制疼痛。对于置入胃支架后出现无法控制的重度疼痛，应在明确疼 痛性质为无法控制时立即内镜下去除支架。
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５．最佳支持治疗原则更新
对于胃癌患者，多学科联合的综合支持治疗能减轻患者主要症状，提高生活质量，延长生存期。
在新版指南中，特别新增了胃癌最佳支持治疗原则，并针对出血、梗阻和疼痛等给出具体推荐。 急性出血的患者应进行紧急内镜检查，如内镜检查发现出血点应行内镜止血，无效时可考虑介入 放射造影血管栓塞术或外照射治疗。 对于胃出口梗阻患者，除胃空肠吻合旁路手术外，内镜下置入肠内支架也是一种安全、有效、创
了伊立替康与卡培他滨可能为另一种有效的联合方案，但这种生存优势尚需在大型研究中进一步 证实。 对于多种ＤＣＦ改良方案，讨论中提到两项正在进行的Ⅱ期临床试验。这两项研究分别探讨了多
西他赛、奥沙利铂和卡培他滨联合以及多西他赛、奥沙利铂和５氟尿嘧啶联合的有效性和安全性，初 步结果显示了这两种方案可作为安全、有效的ＤＣＦ改良备选方案试验报告了局部晚期胃食管结合部腺癌患者术前随机接受顺铂加氟尿嘧啶化 疗或敖讫疗的结果。该研究显示，术前敷化疗较单缝亿疗增鸯羹了病理完全缓解率秘淋巴结转瞬率，并 且显示了生存优势，３年生存率由２７．７％提高至４７．４％。但该试验豳于过低的获益率提前终止，两 组问差异并未达到统计学意义。因此新版指南中，在术前放化疗中增加顺铂加氟尿嘧啶类方案，推荐
中，Ｃｓ方案ｏｓ优于ＣＦ方案。由于ＦＬＡＧＳ试验的结果，新版指南并未将ｃＳ方案作为晚期胃癌推荐 方案，指出有关ｓ１的疗效尚需在美国和西半球国家开展的研究中进一步证实。 ３．２靶向治疗的应用
在胃食管癌靶向治疗研究中，最引人关注的是ＴｏＧＡ研究。这是一项随机、前瞻、多中心Ⅲ期研 究，首次证实了在Ｈｅｒ一２阳性晚期胃癌中，曲妥珠单抗联合标准化疗优于单纯化疗。在该研究中， ５９４例Ｈｅｒ一２阳性胃食管及胃癌患者随机接受曲妥珠单抗联合化疗（顺铂联合５一氟尿嘧啶或卡培他 滨）或单纯化疗。结果显示，曲妥珠单抗联合化疗组的中位ＯＳ由１１．１个月延长至１３．５个月，而不
中，对于淋巴结病理阴性患者，Ｄ２淋巴结清扫加ＰＡＮＤ组生存率优于单纯Ｄ２淋巴结清扫组，而在有 淋巴结转移患者中，结果相反。然而，研究者警告，这些亚组分析结果可能存在假阳性，Ｄ２淋巴结 清扫加ＰＡＮＤ在淋巴结阴性患者中的生存优势尚需进一步研究，目前，Ｄ２淋巴结清扫加ＰＡＮＤ还不
能用于根治性胃癌切除术患者（Ｔ２ｂ，乃或Ｔ４）。
为Ｎ３ｂ。
Ｍ分期的修订：腹腔细胞学阳性与胃癌预后不良相关。在一项评估术前腹腔细胞学检查在Ｒ０切 除胃癌患篝预后价煎熬研究孛发现，术前腹腔细胞学瞬性者中位生存期力９８．５个月，｛嚣羧腔细胞学 阳性者中位生存期明显缩短，仅为１４．８个月（Ｐ《０．００１）。结果提示，术前腹腔细胞学检查阳性患 者并不太可能从单纯手术治疗中获益，对于个别患者可能需要围手术期综合治疗。因此，新分期系统 巾将覆嫠细臆学阳缝舞秀麓ｌ。 分期分组的修订：由于Ｔ和Ｎ分期的更新，新旧分期分组变化较多，但其中影响治疗决策的最 重要修订在Ⅳ期的修订。新Ⅳ期中不再包括Ｔ４Ｎ１—３Ｍ０和，ｌ’ｌ～３Ｎ３Ｍ０，而只有Ｍ１归为Ⅳ期。根据 新分期，更多的焉部晚期患者掩通过手术联合匿手术裳效化疗改善预詹。
ＲＥＡＬ．２和ＭＬｌ７０３２是两项有关卡培他滨在胃癌中疗效的重要Ⅲ期临床试验。在对这些临床试验
结果评论中，新版指南对原来的非劣效表述进行了更新，指出在晚期初治胃食管癌患者中，卡培他滨 和奥沙利铂分别与氟尿嘧啶和顺铂同样有效。与顺铂相比，奥沙利铂有更低的３、４级中性粒细胞减 少、脱发、肾毒性和血栓栓塞发生率，但３／４级腹泻和神经病变轻度增加。而卡培他滨服用方便，其