浅析冻结步态
治疗帕金森病“冻结步态”——药物和手术之外的方法
治疗帕金森病“冻结步态”——药物和手术之外的方法冯涛主任医师教授博士生导师首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任运动障碍性疾病科主任随着帕金森病的进展，一些患者会出现“冻结步态”。
这种现象是导致帕金森病患者生活质量恶化的最重要因素之一。
目前治疗帕金森病的药物疗法和外科疗法，有的疗效不理想，有的存在副作用。
近年来为了提高帕金森病患者的生活质量，出现了多种非药物、非手术的新型方法，用于治疗帕金森病的“冻结步态”，并取得部分成功。
什么是冻结步态？国际帕金森病著名专家Nutt JG等将冻结步态定义为“试图行走或前进时步伐短暂、突然地中止”。
有“冻结步态”的帕金森病患者起步时不能行走，或行走时感觉自己的脚像“粘”在地板上或被地板吸住，抬脚、迈步困难，可持续数秒钟到数十秒种，最严重时几乎不能迈步，需要他人或拐杖辅助才能起步，迈不开步时可伴有双腿颤抖。
治疗冻结步态的非药物、非手术新方法近年有几十项较高水平的研究，探索非药物、非手术的方法治疗帕金森病的冻结步态。
主要包括“持续效应疗法”和“瞬时效应疗法”。
持续效应疗法•被动疗法：经颅磁刺激、经颅直流电刺激•主动疗法：心理治疗、认知训练和行走训练瞬时效应疗法•旨在实现短暂的效果，以克服冻结步态发作•使用不同类型的线索，如视觉线索、听觉线索或本体感受刺激，试图将患者习惯性的运动控制转换为目标导向的控制应用“感觉线索”治疗冻结步态在帕金森病患者“冻结步态”发作时，给予患者不同类型的感觉线索，如视觉线索、听觉线索或本体感受刺激，有望快速克服冻结步态。
治疗冻结步态的线索•视觉线索：在患者行走前方地面设置间隔小于平均步伐的平行线•声音线索：在患者行走起始和行进中，给予与行走步伐匹配的有节奏的声音提示•本体觉线索：在患者行走起始和行进中，给予下肢有节奏的振动提示应用“心理疗法”治疗冻结步态研究发现情感障碍影响帕金森病患者的步态。
帕金森病患者常出现抑郁、焦虑，有冻结步态的帕金森病患者在焦虑、抑郁方面更加明显，迈步时的恐惧感可显著加重冻结步态。
原发性进行性冻结步态1例及影像分析
原发性进行性冻结步态1例及影像分析胡月; 张洪英; 徐耀; 徐俊【期刊名称】《《实用老年医学》》【年(卷),期】2019(033)009【总页数】3页(P932-934)【作者】胡月; 张洪英; 徐耀; 徐俊【作者单位】225001 江苏省扬州市扬州大学临床医学院苏北人民医院神经内科; 225001 江苏省扬州市扬州大学临床医学院苏北人民医院影像科; 100050 北京市首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心认知障碍科国家神经系统疾病临床医学研究中心【正文语种】中文【中图分类】R742原发性进行性冻结步态(primary progressive freezing gait, PPFG)最早由Achiron提出,是一种独立的疾病实体,在临床上具有独特的自然病程[1]。
该病病人以始动踟躇或起步困难为首发表现,在发病初的3年里引起步态冻结,随后引发姿势不稳及跌倒,可伴有运动迟缓及肌强直,且对多巴胺能药物无反应[2]。
现报道1例首诊帕金森综合征,考虑早期帕金森病(Parkinson’s disease, PD)的病人,经过随访诊断为PPFG,结合其诊疗过程及影像学资料复习相关文献。
1 临床资料病人,女性,68岁,因“进行性起步转身困难3年2个月,频繁跌跤1年余”于2018年7月14日入院。
病人自2015年5月无明显诱因下出现起步、转身困难,感觉脚“粘”在地上,需数秒后才能迈开脚,一旦起步,可正常行走,当通过狭窄空间、情绪紧张或接近目的地时症状可再次出现,自觉手脚精细动作较以前稍缓慢。
病人2017年2月25日因“起步、转身困难1年9个月”入我院门诊就诊,当时无慌张步态、无跌倒,查体卧立位血压115/75 mmHg,神志清,嗅觉正常,言语流利,字迹清楚,书写稍缓慢,无小写征,双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角对称,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,眼球各方向运动正常,咽反射正常,四肢肌力5级,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力仅在镜像运动时可查出稍高,腱反射对称活跃,双侧Hoffmann征(-),双侧Babinski征(-),全身深浅感觉对称,双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确。
冻结步态分析ppt课件
2018/11/17
• 原发性进行性冻结步态： 部分可伴姿位性震颤、 运动迟缓、痴呆等，偶可伴轻度书写和言语异常 ；3年左右可出现姿势不稳、跌倒，最终发展到轮 椅状态；无锥体系、脑干、小脑、自主神经的症 状和体征。美多巴治疗无效，司来吉兰治疗有效 ，疗效呈剂量相关性。而纯运动不能以显著的步 态、书写和言语冻结现象为主要表现，大多数患 者有眼睑异常，多数最终会出现眼外肌运动异常 。纯运动不能无震颤、强直和痴呆，对左旋多巴 无反应。 • 司来吉兰是和种MAO-B，抑制脑内脑内 MAO-B和DA的重摄取，增加内源性的DA浓度。
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病案分析
•
患者男性，61岁，因“起步困难4年， 加重伴声音低沉、睁眼困难1月”收入院。患 者于4年前打羽毛球时发现运动稍慢，跟不 上节奏。数月后逐渐出现行走时起步和转 身困难，开步时如磁铁样粘在地上，于原 地踏步或跺脚，需要10余秒方可迈步，但 一旦起步行走正常，无肢体震颤，无大小 便障碍。
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•
遂到多家省市级医院就诊，行头颅MRI未见 异常，考虑帕金森病，给予美多巴0.125g tid 治 疗，但无明显疗效。1年余前因跌倒致左足骨折。 1年前在山东某医院考虑晚期帕金森病，并行脑深 部电刺激手术（DBS），术后患者起步困难无明 显改善，此后一直服用美多巴0.25g tid治疗。 • 近1月来因起床时双上睑下垂，或闭眼后不能 自行睁眼，需要用手拨开眼睑，拨开眼睑后睁眼 正常，无晨轻暮重现象；起步和转身较前更困难 ，起步受阻在1分钟以上；伴书写困难，字越写越 小，写出的字难以辨认；说话声音低沉，语速变 慢；双上肢活动正常，无视物成双，无智能下降 ，无幻觉等。
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《浅析冻结步态》课件
病因
冻结步态的病因尚未完全 明确，可能与大脑神经元 变性、神经递质失衡等因 素有关。
危险因素分析
年龄
随着年龄的增长，神经系 统的退行性变加重，增加 了冻结步态的风险。
遗传因素
部分基因突变与帕金森病 和冻结步态的发生有关， 遗传因素在发病机制中起 重要作用。
环境因素
长期接触某些有毒物质、 重金属等环境因素也可能 增加冻结步态的风险。
最新研究成果
近年来，随着医学科技的不断发展，对于冻结步态的研究也取得了新 的突破，例如发现了新的致病基因、开发了新的治疗方法等。
研究挑战与展望
研究挑战
目前，对于冻结步态的研究还存在许多挑战，例如对其发病 机制的深入探索、对治疗方法的有效性和安全性的验证等。
展望
未来，随着医学科技的不断发展，相信对于冻结步态的研究 将会更加深入，有望开发出更加有效的治疗方法，同时也需 要加强国际间的合作与交流，共同推进研究的进展。
《浅析冻结步态》ppt课件
• 冻结步态概述 • 冻结步态的流行病学研究 • 冻结步态的药物治疗 • 冻结步态的非药物治疗 • 冻结步态的护理与支持 • 冻结步态的研究进展与展望
01
冻结步态概述
定义与特征
定义
冻结步态是指患者在行走过程中 突然出现步伐停顿、无法迈步或 只能进行小碎步的情况。
特征
主要表现为起步困难、步伐不连 贯、行走过程中突然停顿或无法 继续前进，有时伴随肢体僵硬、 抖动等症状。
病因与病理机制
病因
冻结步态的病因较为复杂，可能与中 枢神经系统病变、周围神经系统病变 、药物副作用等多种因素有关。
病理机制
目前对冻结步态的病理机制尚不完全 清楚，可能与神经递质异常、肌肉痉 挛、神经元受损等有关。
冻结步态你了解多少？
冻结步态你了解多少？一、什么是冻结步态？冻结步态是一种短暂发作性的步态受阻，常表现为患者起始犹豫，迈步不能，突然难以行走。
这样说好像有点难以理解，那到底冻结步态是怎样一种体验？患者通常描述其脚像粘在或者似被吸在地上，不能抬脚，也不能挪步，身体由于惯性向前倾继而导致摔倒。
在行走的过程中可反复发生冻结，突出的特点是再启动困难，一旦患者打破冻结，他们将会正常或者接近正常行走。
二、冻结步态常见于什么疾病？冻结步态是一种非特异性症状，常见于中晚期帕金森病，还可见于帕金森综合征和帕金森叠加综合征等疾病。
三、冻结步态的危害？冻结步态具有重要致残性，大部分患者在症状出现平均五年后需要借助轮椅活动。
冻结步态也是帕金森晚期患者跌倒的重要原因，更高的跌倒风险显著妨碍患者日常生活的活动性和自主性，极大的影响患者的生活质量。
四、冻结步态的治疗？1、药物治疗大部分的冻结步态出现在“关”期，研究表明多巴胺及多巴胺受体激动剂可以改善“关”期冻结步态；单胺氧化酶B抑制剂显著改善左旋多巴耐受的“关”期冻结步态，降低冻结步态的发作频率，故药物治疗仍是最有效的治疗方式。
2、深部电刺激治疗丘脑底核深部电刺激可明显改善“关”期冻结步态，且这种效果可以维持到术后5年左右，但对多巴胺药物治疗抵抗者缓解较差。
3、康复治疗康复治疗是克服冻结步态的有效的辅助治疗方法，尤其针对药物效果不理想的患者。
包括步态训练、机械训练、舞蹈、视觉提示和听觉提示等。
除了坚持药物治疗并配合康复治疗外，在日常生活中要注意预防由冻结步态导致的摔倒。
患者可以通过迈步前先将重心移至对侧腿上、转身时增大转弯半径、在宽敞的环境中工作生活、保持情绪稳定、行走时专注于步态等方式，预防冻结步态及摔倒的发生。
临床案例：原发进行性冻结步态1例报告及文献复习
临床案例：原发进行性冻结步态1例报告及文献复习步态障碍为影响老年人生活质量重要因素之一。
结合1例临床主要表现为缓慢进展性冻结步态（freezing of gait）的老年患者的临床资料，阐述原发进行性冻结步态（primary progressive freezing gait，PPFG）的临床表现、诊断、发病机制和治疗的认识现状。
[病例资料]患者男性，73岁。
因“右下肢启步困难2年6个月”于2013年9月就诊于南京医科大学附属南神经内科门诊。
现病史患者于2011年初感到右下肢“疼痛样”不适，且有不听使唤感，特别是开始启步时不能随意抬起右腿，如同右脚粘吸在地面上，需数秒后才能启动；一旦启步，可如常行走。
予以“森福罗”治疗后，感到右下肢启步困难加重，启动时间延长，甚至不能行走。
停药后，自觉症状减轻。
多次分别以多巴丝肼片、卡左双多巴控释片、吡贝地尔缓释片或盐酸普拉克索片等药物治疗，症状继续加重，甚至多次因启步不能而跌倒。
至2012年6月后，停用各种药物，仍明显右下肢启步困难，并感觉在情绪紧张、拥挤人群、通道狭窄等情况时更难启步。
患者用线绳栓在右脚提拉右腿，自觉牵提右腿有助于启步。
至2013年上半年，患者感到右下肢起步困难较前有所加重，每次启步均会发生，稍有紧张或环境变化就影响启步。
但患者仍坚持日常活动，自觉一旦启步可基本正常行走，而家人认为不如以前稳定。
患者自觉上肢活动、写字等动作正常，记忆力正常，与他人交流、讨论事情如常。
时有小便困难或不能控制，前往泌尿科就诊，B超检查示前列腺肥大，服用非那雄胺片可明显改善小便困难。
既往史患者约50岁时被诊断为2型糖尿病，一直口服格列齐特缓释片，血糖控制在7-8 mmol·L-1。
约53岁时诊断患有高血压病，近2年服用厄贝沙坦、硝苯地平，血压稳定在130-140/80-90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
体格检查意识清，立卧位血压均为135/85 mmHg，心率 86次/分、律齐，呼吸正常。
帕金森患者,改善冻结步态有技巧
帕金森患者，改善冻结步态有技巧作者：田春营来源：《家庭百事通·健康一点通》2019年第08期冻结步态是帕金森患者中常见且会致残的步态障碍，是一种较为特别的步态异常行为。
患者常表现为无法迈出第一步或者在行走过程中突然不能继续前进，感觉自己的双脚如同粘在地板上或者被地板吸住，抬脚迈步困难。
数秒钟甚至几分钟后，患者才可以行走，主要发生在起步和转身时。
康复训练是治疗帕金森患者冻结步态的重要辅助措施，对冻结步态有很好的疗效。
那么，患者该如何训练呢？感觉训练：运动中听节拍感强的音乐感觉提示训练是指通过外界或携带式传感器为患者提供节律性听觉、视觉、触觉或精神刺激，以弥补本体感觉缺陷。
可以在随身用的手机或音乐播放器里下载一些有助于开步的进行曲类音乐或节拍器等，以助帕金森患者调整步态变异率，减少冻结步态。
还可在地面上画条纹，横线之间的距离应为患者正常行走的步伐大小，测试者按规定的步伐大小行走。
有些患者在行走时出现冻结步态，但一旦有节奏感强烈的音乐响起，患者就可以随着音乐开始行走，等音乐停止后，患者行走的步伐会得到短时间的改善。
这种现象非常奇怪，神经病学家还在努力研究中其中的秘密，但在冻结步态出现时，听一些节奏感强烈的音乐还是有助于患者迈开步子。
多种训练为改善症状助力平板运动训练; ;最严重时，患者任何时候行走均出现冻结步态。
通过指导患者在平板上行走，如在平板上前方、后方及侧方进行行走，强化患者的起步速度、平衡功能及步态协调性。
物理训练; ;患者肢体拉伸练习，包括各种拳操、舞蹈和器械练习，比如平板踏车训练。
也可以是简单的肢体拉伸放松练习，甚至还有专门为帕金森患者设计的，需要理疗师专业辅导的训练。
患者可以向医师咨询。
步态训练; ;帕金森患者在行走时，应有意识地抬高双腿或增加步伐，行走时足跟先着地。
把注意力集中在走的路或需要踏步的台阶上，而不是在自己行走的方式上，有助于减少冻结步态的出现。
尽量避免轴线转身，可以围绕着需要转身的位置行走来改变活动方向。
《浅析冻结步态》课件
年龄与性别
冻结步态多见于中老年人 ，男女发病率相似。
地域与种族
流行病学研究显示，不同 地域和种族的人群中，冻 结步态的发病率存在差异 。
02
冻结步态的病因
遗传因素
遗传因素在冻结步态的发病中起重要 作用。研究发现，一些基因突变与冻 结步态的发生有关，这些基因涉及到 神经递质合成、信号转导等方面。
家族研究显示，冻结步态在家族中有 明显的聚集现象，提示遗传因素在发 病机制中的重要性。
药物治疗的优点在于起效快， 使用方便，适用于症状较轻的 患者。
药物治疗的缺点在于长期使用 可能会产生副作用，如头痛、 恶心等，需要定期监测。
非药物治疗
非药物治疗包括物理疗法、针灸、按 摩等，主要是通过刺激神经、改善血 液循环等方式来缓解冻结步态的症状 。
非药物治疗的缺点在于需要专业的医 师操作，治疗周期较长。
预防措施
保持健康的生活方式
均衡饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心理健康，增强身体免疫 力。
定期体检
通过定期体检，及早发现并治疗可能引起冻结步态的疾病，如帕金 森病、脑梗等。
避免摔倒
保持家居环境清洁、干燥，避免地面湿滑，减少家中障碍物，降低 摔倒风险。
护理方法
安全防护
为患者提供安全的环境， 如使用防滑地毯、扶手等 ，防止摔倒。
或疾病。
医生会进行体格检查，观察患者 的步态、肌力和协调性等方面的 表现，以评估患者是否存在冻结
步态。
评估方法
医生会要求患者进行一系列的行 走测试，观察患者在不同情况下
的步态表现。
可能需要进行神经电生理学检查 ，如肌电图和神经传导速度测定 ，以评估神经系统的功能和肌肉
状态。
根据需要，医生还可能要求患者 进行其他相关检查，如血液检查 、影像学检查等，以排除其他可
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总结
PD患者中发生冻结步态的危险因素
以步态障碍为始发症状 无明显震颤症状 步态平衡及言语障碍 病程较长 左旋多巴治疗时间较长 多巴胺能药物剂量较大 起始症状在左侧 疾病严重程度 抑郁与焦虑状态 认知损害
冻结步态的病理生理机制
至今冻结步态的病理生理学机制现仍未完全明确，研究者认为其与额叶皮质受损、 基底节-脑干环路异常、皮质基底节环路异常以及感知过程受损等因素有关，其中额叶 皮质受损、基底节-脑干环路异常对于冻结步态的发生发展起着至关重要的作用。
（1）额叶皮质受损：帕金森病患者由于基底节受累，导致运动的自动性减弱，大脑高
级功能更多地参与到步态中以代偿基底节功能，而大脑高级功能受损可引起冻结步态的 形成，其中额叶皮质(主要负责运动的设计规划、步态控制和协调随意以及自主运动)受 损引起冻结步态的相关研究较多。磁共振影像示帕金森病冻结步态患者的额叶皮质较非 冻结患者明显萎缩。
重度冻结步态的处理
二、非药物治疗
给予视觉、听觉暗示；
辅助器械：包括拐杖、助步器和轮椅等。 三、合并症的处理 （1）改善患者的焦虑及抑郁状态对冻结步态的改善亦有益处； （2）改善患者的视觉障碍； （3）改善患者的直立性低血压症状。
非典型帕金森综合症中的冻结步态
大剂量的左旋多巴治疗可取得一定疗效。 金刚烷胺可用于PSP患者的冻结步态的改善。 屈昔多巴可能对PSP患者的冻结步态有短暂疗效。 DBS对非典型帕金森综合症患者的步态障碍无改善。
首先推荐物理康复训练：
（1）感觉提示：节律性声音刺激，如有节奏感强的音乐、进行曲、节拍器等，能够 帮助患者减少冻结步态；适当的视觉提示，如横线等，可有效克服冻结步态。video2 （2）物理训练：肢体拉伸放松练习，专门为PD患者设计的需要理疗师专业辅导的训 练课程，如平板踏车训练。video3 （3）迈步前先将重心移至对侧腿上；有意识地抬高双腿或增加步幅；跨过另外一个 人的脚；行走时足跟先着地；转弯时尽量转大弯等。
免步态冻结。此外，脚桥核还参与非运动功能如控制行为觉醒、注意和提示，这可以
解释外周提示可以改善冻结步态。另外，脚桥核可以通过与伏核的连接接收边缘系统
的情感信号，故脚桥核受损时患者多存在抑郁等情感障碍。
冻结步态的评估
（1）冻结步态量表 Freezing of Gait Questionnaire （2）体格检查：完整的步态轨迹评估（启动，转身，通过狭窄空间，双任务等） Timed up and go试验 （3）定量步态分析:三维步态分析系统
冻结步态的病理生理机制
2．基底节-脑干环路异常：因外周感觉、情绪、情感对冻结步态的影响，人们认为除基 底节外的感觉、边缘系统亦参与到冻结步态的形成，也就提出了基底节一脑干(负责感 觉运动整合)假说，其中脚桥核（PPN）备受关注。脚桥核和基底节多巴胺能神经元的 胆碱能与非胆碱能联系参与启步前姿势、步伐调整等运动整合，使姿势步态一致以避
浅析冻结步态
——脑病科
冻结步态是一种怎样的体验？
2010年Washington DC工作小组的定义：“企图行走时或前进过程中步伐 短暂、突然地中止或明显减少”。 较为形象化的描述：突然出现的双足似是被隐形的磁铁所吸引，故而像 是被粘在或者钉进地板一样，无法挪步。 video1
冻结步态的临床特点
冻结步态发作的特点
冻结步态的临床形式பைடு நூலகம்
Schaafsma等根据冻结步态表现形式的不同，将其分为3种临床形式： ①小步伐拖足行进型：类似于慌张步态 ②原地震颤型：双膝交替震颤明显 ③完全运动不能型
冻结步态的临床分型
根据多巴胺能药物对症状的影响将其分为三种类型： （1）多巴胺反应型Dopamine-responsive FOG：关期为主的冻结 （2）多巴胺抵抗型Dopamine-resistant FOG：开期与关期均明显冻结 （3）多巴胺诱导型Dopamine-induced FOG ：开期为主的冻结
考虑给予单胺氧化酶B抑制剂（MAOB-I），如司来吉兰或雷沙吉兰，该 药主要用于预防冻结步态的发生。
重度冻结步态的处理
一、药物及手术治疗
（1）多巴胺反应型冻结步态：最常见的冻结步态类型。冻结步态发生在疾病“关”期， 因此所有能够缩短“关”期或者改善“关”期症状的药物都有可能对冻结步态有效。 左旋多巴类药物是治疗该类型冻结步态的一线药物，情况允许下美多巴至少1000mg/d； 多巴胺受体激动剂能够改善PD患者的运动症状，可缩短患者“关”期，理论上应该能 改善冻结步态。然而既往临床经验发现DA有加重或诱发冻结步态的情况； 金刚烷胺可减少冻结步态的发生； 哌甲酯是一种中枢神经系统兴奋剂, 能有效抑制儿茶酚胺再摄取，在一定程度上能提高 脑内多巴胺水平，但其用于冻结步态的治疗仍是充满争议的； STN深部脑电刺激可能减少该类型患者冻结步态的发生； 十二指肠内左旋多巴凝胶注射与皮下阿扑吗啡注射可考虑作为冻结步态的治疗措施。
冻结步态的治疗
（1）首先评估冻结步态是否对患者产生严重影响：严重影响定义为对患 者的活动能力及生活质量造成影响，如患者恐惧跌倒，或者已经出现了 跌倒； （2）跌倒风险较高的冻结步态需给予积极治疗； （3）无论轻重，所有患者均应被宣教，告知跌倒风险，易诱发FOG的环 境，以及可能的预防措施。
轻型冻结步态的处理
重度冻结步态的处理
（2）多巴胺抵抗型冻结步态：随着疾病进展，部分多巴反应型冻结步态 患者会发展成为多巴无效型，可能与非多巴胺能环路受损有关。 非多巴胺能药物可能对该类患者有部分改善，如屈昔多巴+恩他卡朋； 不管STN还是Gpi深部脑电刺激对该类患者均无效果；
PPN-DBS的临床效果和作用机制尚存争议，故脚桥核对冻结步态的效果
需进一步的研究。
重度冻结步态的处理
（3）多巴能诱导的冻结步态：多巴胺能药物诱导的冻结步态在临床中较为 罕见（约5%），该类患者常主诉夜间较白天行走更好，尤其晨起服药前。 多与多巴胺受体激动剂有关，具体机制不明。
减少多巴胺能药物剂量可有改善，先减量DA，再考虑减量左旋多巴。
如患者不能耐受减药，可考虑STN-DBS治疗，因手术治疗后药量可暂时减 少。
冻结步态（Freezing of gait, FOG）是一种非特异性症状，多见于帕金森病、血管性帕 金森综合征、帕金森叠加综合征等，也见于正常颅压性脑积水和某些微血管缺血病变。 冻结步态常发生于以下情况： （1）转身时冻结 （2）启动时冻结 （3）即将到达终点时冻结 （4）通过狭窄空间时冻结 （5）巨大压力状态、抑郁焦虑 （6）双重任务（如边走边算数）