身体健康状况调查表
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
最新身体健康状况调查表学习资料
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃民营企业如何留住人才时下，一个由于人才离职引发的产业新闻吸引了越来越多的关注者，尤其是民营企业家们。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表背景为了解儿童的身体健康状况，我们进行了一项调研。
本调研旨在收集儿童的健康信息，以便评估他们的健康状况并提供适当的建议。
调研内容个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 监护人姓名：- 联系电话：身体状况1. 是否有任何慢性疾病或长期疾病？（是/否）- 如果是，请注明患病类型：2. 过去一年内是否住过医院？（是/否）- 如果是，请注明住院原因：3. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术类型：4. 过去一年内是否有过严重的疾病或感染？（是/否）- 如果是，请注明疾病或感染类型：5. 目前是否有任何药物过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏药物类型：饮食情况1. 请简要描述您孩子的饮食习惯：2. 您孩子每天的饮水量是否充足？（是/否）- 如果否，请注明原因：运动情况1. 您孩子每天进行体育锻炼的时间是多久？2. 您孩子喜欢参加哪些体育活动或运动项目？睡眠情况1. 您孩子每天晚上的睡眠时间是多久？2. 您孩子是否容易入睡？（是/否）- 如果否，请注明原因：心理健康1. 您孩子是否经常感到焦虑或压力？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：2. 您孩子是否容易情绪波动？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：家庭环境1. 您孩子居住的环境是否安全？（是/否）- 如果否，请描述具体存在的安全隐患：2. 您孩子是否有充足的家庭支持和关爱？（是/否）- 如果否，请简要描述原因：结语感谢您参与本次调研。
您的回答将有助于我们评估儿童的身体健康状况并提供相应的建议。
您提供的信息将被保密，并仅用于研究目的。
如果您有任何其他补充信息或疑问，请在下方提供。
幼儿健康状况调查表
大小便
定时排便不定时经常便秘
有便意的时候能主动告诉成人其他
运动
情况
不宜参加的运动、活动有
备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健为孩子提供健康、安全、卫生的救助。
家长签名：填写时间：
饮
食
习
惯
进餐时间
早餐：午餐：晚餐：
进餐方式
自己用勺吃自己用筷子吃要成人喂
饭量
大一般小
进餐情绪：愉悦不积极挑食：是否
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
生
活
习
惯
喝水
喝水习惯：能主动喝水需要承认提醒
使用水杯：会不会
睡眠
是否有午睡习惯：有没有入睡速度：快慢
是否会尿床：会不会
穿脱
衣服
自己穿衣：会不会自己脱衣：会不会
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重：（斤） 身体素质：较好一般较差
一般病史
经常感冒支气管炎佝偻病皮肤病其他
癫痫哮喘心脏病高热抽搐其他
传染病史
水痘腮腺炎荨麻疹猩红热其他
风疹菌痢甲肝百日咳其他
现病史
营养不良贫血过敏体制其他
药物过敏史
青霉素过敏磺胺类药过敏其他
食物过敏史
过敏食物名称：
健康情况SF-36调查表
健康情况SF-36调查表
尊敬的参与者：
感谢您参与我们的健康情况调查。
本调查使用SF-36健康量表，该量表是一种广泛应用于评估个体健康相关生活质量的工具。
本调
查旨在收集有关您的生活质量信息，以帮助我们更好地了解和改善
健康状况。
请您根据过去一个月的情况，回答以下问题。
我们保证
您的回答将仅用于研究目的，并严格保密。
1. 您有身体疼痛吗？
- 是，持续疼痛
- 是，有时疼痛
- 否
2. 您有精力充沛感吗？
- 是，精力充沛
- 否，精力不足
3. 您有睡眠障碍吗？
- 是，严重的睡眠障碍
- 是，轻微的睡眠障碍
- 否
4. 您有心理健康问题（如焦虑、抑郁）吗？- 是，有心理健康问题
- 否
5. 您有多少时间感到无法正常进行日常活动？- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
6. 您有多少时间感到无法正常工作？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
7. 您有多少时间感到无法正常进行社交活动？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
8. 您的生活质量总体如何？
- 非常好
- 好
- 一般
- 差
- 非常差
请您在填写调查表时，尽量做到客观、真实。
我们感谢您的宝贵时间和合作。
祝您身体健康，生活愉快！
此致
敬礼
（调查者签名）
（日期）。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。
调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。
4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。
5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。
6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。
7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。
9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。
10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。
12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。
调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。
调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。
谢谢您的参与！。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
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身体健康状况调查表
(一)个人基本情况调查
1．性别: □男□女
2．年龄：□ 20岁以下□ 21—30岁□ 31-40岁□ 41—50岁□ 51—60岁
(二)既往慢性病患病情况调查
1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否
2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□冠心病□脑卒中(中风) □心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎
□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无
4．过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎
□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过
B您对什么食物过敏吗？□没有□有
C您有对什么药物过敏吗？□没有□有
D您知道自己对什么其他物质过敏吗? □没有□有
E您一年中什么时间过敏？
□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无
F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有
（三）健康相关行为
8．关于吸烟
A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题）
B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定
C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？
□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定
□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟
9．关于饮酒
A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾（回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次
C您的饮酒原因？【多选】
□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？
□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定
□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒
10．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝? □9点之前□10点左右□11点左右□12点后
B睡眠状况：□良好□一般□差□很差
C熬夜的原因？【多选】
□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜
D您是否服用过安眠类药物？
□从未服用过
□累计服用过3次以下安眠类药物
□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次
□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用
□每日服用
E每日睡眠时间共有:
□少于6小时□6—8小时□8-10小时□超过10小时
11．关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐？
□基本不吃□1—2天□3-4天□5—6天□每天都吃
B您每日的食盐习惯?
□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重
C您日常使用油脂的习惯?
□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）
□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。